田麗穩(wěn) (天津市河?xùn)|區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，天津 300170)

妊娠幾乎是每位女性均經(jīng)歷的正常生理過(guò)程，也是育齡期婦女特殊生理過(guò)程。但女性在妊娠期體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，尤其是在孕晚期雌激素、孕激素水平急劇升高，明顯影響機(jī)體肝臟代謝、合成功能，使臨床孕婦血液高凝，有助于產(chǎn)婦產(chǎn)后止血[1]。但也有研究[2]指出，孕婦不良妊娠結(jié)局與體內(nèi)凝血狀態(tài)改變有關(guān)，因此有效監(jiān)測(cè)妊娠女性凝血功能變化對(duì)判斷妊娠合并證有積極意義。D-二聚體是一種交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，其表達(dá)可充分反映機(jī)體血液高凝、血栓形成[3]。同時(shí)凝血四項(xiàng)是檢測(cè)機(jī)體凝血功能重要參數(shù)項(xiàng)目，可了解凝血因子變化，掌握體內(nèi)纖溶系統(tǒng)變化。因此，為了掌握妊娠期女性凝血變化，本研究就分析妊娠女性不同妊娠時(shí)期血漿D-二聚體與凝血四項(xiàng)變化，旨為保證妊娠女性安全提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年1月～2021年1月在本院產(chǎn)前保健產(chǎn)婦6 000例設(shè)為妊娠組，年齡20～36歲，平均(26.57±2.18)歲；初產(chǎn)婦3 846例，經(jīng)產(chǎn)婦2 154例；妊娠早期(10～13周末)1 528例，中期(14～27周)2 452例，晚期(28～40周)2 020例。選取同期健康體檢非妊娠女性500例設(shè)為對(duì)照組，年齡20～37歲，平均(27.01±2.23)歲。兩組受檢者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩組受檢者無(wú)高血壓、糖尿病等病史；②無(wú)血液疾病、凝血異常；③產(chǎn)前檢查資料完整；④對(duì)研究知情并簽署同意書。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎不全；②凝血異常、血液疾病者；③伴心、腦等多臟器障礙性疾??；④入組前服用影響凝血功能的藥物。

1.2方法：兩組受試者均進(jìn)行凝血因子檢測(cè)，對(duì)照組健康女性在體檢當(dāng)日空腹采集靜脈血3 ml，妊娠組在產(chǎn)前保健時(shí)空腹采集靜脈血3 ml，裝入含有枸櫞酸鈉的抗凝管內(nèi)，靜置后3 000 r/min離心15 min采集上層血漿，采用RAC-030 全自動(dòng)凝血分析儀[深圳雷杜，食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2400170號(hào)]及配套試劑檢測(cè)，測(cè)定D-二聚體及凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)及纖維蛋白原(FIB)含量。采用高濃度、低濃度水平質(zhì)控品(美國(guó)BIO-BAD)室內(nèi)質(zhì)控，在質(zhì)控后檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)：①比較妊娠組與對(duì)照組D-二聚體、APTT、PT、TT、FIB含量；②比較孕婦妊娠早期、中期、晚期血漿D-二聚體與APTT、PT、TT、FIB含量；③妊娠女性均隨訪至分娩結(jié)束，比較產(chǎn)后出血組、未出血組產(chǎn)前血漿D-二聚體與APTT、PT、TT、FIB含量。

2 結(jié)果

2.1妊娠組與對(duì)照組D-二聚體、凝血四項(xiàng)表達(dá)比較：妊娠組D-二聚體、FIB含量高于對(duì)照組，APTT、PT、TT短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 妊娠組與對(duì)照組D-二聚體、凝血四項(xiàng)表達(dá)比較

2.2孕婦妊娠早期、中期、晚期血漿D-二聚體與凝血四項(xiàng)表達(dá)比較：妊娠中期、晚期女性血漿D-二聚體、FIB含量高于妊娠早期，APTT、PT、TT短于妊娠早期，妊娠晚期女性血漿D-二聚體高于妊娠中期，PT、TT短于妊娠中期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；妊娠晚期、中期血漿FIB、APTT表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 孕婦妊娠早期、中期、晚期血漿D-二聚體與凝血四項(xiàng)表達(dá)比較

2.3產(chǎn)后出血組、未出血組產(chǎn)前血漿D-二聚體與APTT、PT、TT、FIB含量比較：6000例妊娠女性隨訪至分娩結(jié)束，產(chǎn)后出血102例，產(chǎn)后出血組產(chǎn)前D-二聚體含量高于未出血組，PT、APTT高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組TT、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)后出血組、未出血組產(chǎn)前血漿D-二聚體與APTT、PT、TT、FIB含量比較

3 討論

妊娠是女性較為特殊的生理過(guò)程，為了確保胎兒健康生長(zhǎng)及順利娩出，孕婦凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)隨之發(fā)生改變，尤其是在妊娠晚期，因血液內(nèi)凝血因子增加，抗凝血酶活性及纖溶活性降低，使機(jī)體血液形成高凝狀態(tài)[4]。而血液高凝有利于胎盤剝離面形成血栓，可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生；同時(shí)體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活時(shí)，纖溶系統(tǒng)活性也逐漸增加，以此清除子宮螺旋動(dòng)脈及靜脈竇內(nèi)的血栓，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生與修復(fù)，減少子宮內(nèi)膜出血量[5]。本研究結(jié)果顯示，妊娠組D-二聚體、FIB含量高于對(duì)照組，APTT、PT、TT短于對(duì)照組，表明妊娠期女性存在血液高凝狀態(tài)，凝血因子水平升高。其原因是女性妊娠期間，為了適應(yīng)分娩需求，確保胎兒正常血供，維持完整的胎盤結(jié)構(gòu)，隨著孕婦生理功能變化，凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)也隨之產(chǎn)生改變；同時(shí)妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，血液內(nèi)部分凝血因子產(chǎn)生及活性升高，使血漿FIB含量增加，凝血時(shí)間縮短[6]。但凝血因子異常激活，會(huì)增加靜脈栓塞、羊水栓塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及妊娠女性生命安全[7]。

通常妊娠期女性凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)改變，相關(guān)凝血因子也會(huì)發(fā)生改變。D-二聚體是一種特異性降解產(chǎn)物，由交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生，其表達(dá)升高，說(shuō)明體內(nèi)血栓形成，并參與了纖溶蛋白溶解過(guò)程。通常臨床將D-二聚體作為體內(nèi)血液高凝與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性標(biāo)志物，女性妊娠期間，凝血活性提高，纖維蛋白量增加，同時(shí)纖溶活性增強(qiáng)及纖維蛋白降解增加等，均會(huì)升高血液D-二聚體水平[8]。凝血四項(xiàng)是反映機(jī)體凝血功能的重要參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，其中APTT是篩查機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的重要指標(biāo)；PT是反映機(jī)體外源凝血系統(tǒng)的重要指標(biāo)；TT是反映機(jī)體凝血活化系統(tǒng)的重要標(biāo)志物，當(dāng)纖維蛋白向纖維蛋白原轉(zhuǎn)化過(guò)程中，纖維蛋白原含量增加，纖溶異常，及其降解產(chǎn)物及抗凝物質(zhì)增加等，導(dǎo)致TT異常；FIB是由機(jī)體肝臟合成，在凝血反應(yīng)過(guò)程中，糖蛋白水解成纖維蛋白原，是內(nèi)源性、外源性凝血通道中的重要因子，F(xiàn)IB含量升高，則說(shuō)明機(jī)體凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)維持平衡性，利于產(chǎn)婦分娩快速止血，但FIB含量過(guò)高，容易誘發(fā)血栓性疾病[9]。本研究結(jié)果證實(shí)了當(dāng)妊娠女性進(jìn)入妊娠晚期后，其血液高凝狀態(tài)越明顯。而APTT在妊娠中期至妊娠晚期未出現(xiàn)明顯變化，說(shuō)明內(nèi)源性凝血功能在妊娠中晚期未明顯改變。同時(shí)妊娠期間女性體內(nèi)大量纖溶蛋白原及凝血系統(tǒng)被激活，為了維持纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)的平衡，則會(huì)導(dǎo)致TT升高；另外妊娠女性體內(nèi)血小板聚集能力增強(qiáng)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，故為了維持會(huì)血液高凝，止血功能增強(qiáng)，使血漿FIB含量增加，但在中晚期血小板與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)維持穩(wěn)定狀態(tài)，使血漿FIB含量無(wú)明顯變化[10]。此外女性妊娠期間，胎兒與胎盤附著面不斷釋放小碎片組織、滋養(yǎng)細(xì)胞等，并進(jìn)入機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)，當(dāng)人體凝血系統(tǒng)被激活，釋放物質(zhì)經(jīng)過(guò)微小動(dòng)靜脈導(dǎo)致微小管形成凝血反應(yīng)，誘發(fā)靜脈血栓；同時(shí)機(jī)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)為了消除血管血栓，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，以此使體內(nèi)血漿D-二聚體表達(dá)持續(xù)升高。本研究顯示，當(dāng)妊娠女性產(chǎn)后出血后，體內(nèi)啟動(dòng)自我保護(hù)機(jī)制，為了快速止血，體內(nèi)血液高凝明顯，纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致血漿D-二聚體含量升高，同時(shí)機(jī)體內(nèi)源性與外源性凝血系統(tǒng)激活，且血液高凝逐漸轉(zhuǎn)移至血液低凝，導(dǎo)致血漿PT、APTT升高。

綜上所述，對(duì)妊娠早期、中期、晚期女性進(jìn)行血漿D-二聚體與凝血四項(xiàng)檢驗(yàn)檢測(cè)，可了解妊娠婦女凝血功能變化，發(fā)現(xiàn)凝血纖溶異常，臨床檢驗(yàn)價(jià)值高。同時(shí)根據(jù)血漿D-二聚體與凝血四項(xiàng)參數(shù)變化，能夠作為診斷產(chǎn)后出血的重要指標(biāo)，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血也有積極意義。