王海靜，張玉盼 (山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院，山東 威海 264200)

隨著健康體檢普及生化檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，近年來原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)的檢出率明顯升高。PHPT主要病理生理改變?yōu)椴贿m當(dāng)?shù)募谞钆韵偌に胤置谝鹧}水平異常升高，從而引發(fā)包括骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)損害。由于其臨床表現(xiàn)的多樣性，導(dǎo)致臨床早期識(shí)別難度增加。本文報(bào)道的1例即因骨折術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)，完善生化檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)血鈣、甲狀旁腺激素水平顯著升高，進(jìn)一步行影像學(xué)檢查而明確PHPT診斷。啟示臨床早期應(yīng)重視對(duì)骨折患者(包括外傷性骨折)血鈣水平的常規(guī)監(jiān)測(cè)，以期提高對(duì)PHPT的早期診斷，及時(shí)采取對(duì)因治療。

1 病歷摘要

患者女52歲，因惡心、嘔吐1個(gè)月考慮幽門梗阻不除外于2015年6月17日收入本院消化內(nèi)科?；颊?015年5月15日騎摩托車不慎滑倒后至左股骨頸骨折，于本院分院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后第5天出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，初期多于進(jìn)食后癥狀加重，伴乏力，無反酸、噯氣，無腹痛、腹脹。于2015年6月8日于本院分院檢查血常規(guī)、肝功、腹部超聲未見明顯異常，未給予特殊處理。患者嘔吐癥狀逐漸加重，不能進(jìn)食，為行進(jìn)一步診療來總院消化科門診就診，門診以嘔吐原因待診-幽門梗阻待排除收入消化內(nèi)科。入院查體：體溫36.8℃,心率100次/min,呼吸18次/min,血壓163/109 mmHg。精神差，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，中上腹輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，腸鳴音4～5次/min，無明顯亢進(jìn)或減弱，脊柱正常生理彎曲，無畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)無異常。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，除髖關(guān)節(jié)可見陳舊手術(shù)瘢痕、活動(dòng)受限外，余關(guān)節(jié)活動(dòng)無異常。患者既往否認(rèn)高血壓病史， 2008年因車禍致鎖骨骨折行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)可(具體情況其記述不詳)。個(gè)人史、家族史方面無特殊。入院后給予補(bǔ)液、抑制胃酸分泌等對(duì)癥治療，并急查血清電解質(zhì)水平：總鈣離子濃度4.14 mmol/L，鉀離子濃度2 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力35.7 mmol/L，鈉離子濃度154 mmol/L，氯離子濃度115 mmol/L，血漿膠體滲透壓322 mOsm/L，陰離子間隙5。本科會(huì)診后考慮高鈣危象遂轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入后給予積極補(bǔ)液，補(bǔ)鉀，唑來膦酸、鮭降鈣素降鈣，格拉司瓊止吐，，硝苯地平緩釋片降壓。進(jìn)一步詢問病史，其否認(rèn)有慢性骨痛、尿中排石病史。完善相關(guān)檢查：復(fù)查血鈣濃度3.72 mmol/L，甲狀旁腺激素水平547～959 pg/ml。經(jīng)上述積極處理，患者總鈣離子濃度2.34 mmol/L，磷0.69 mmol/L，堿性磷酸酶143 U/L。甲狀腺超聲檢查顯示：甲狀腺大小未見異常，甲狀腺右葉腺體后方可見32 mm×9 mm的低回聲團(tuán)，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲尚均勻，CDFI示內(nèi)可見血流信號(hào)。進(jìn)行核醫(yī)學(xué)檢查，靜脈注射99mTc-MIBI后30 min、90 min分別行早期、延遲顯像，早期顯像可見左側(cè)甲狀腺顯影欠清晰，右側(cè)甲狀腺異常清晰； 延遲顯像可見左側(cè)甲狀腺顯影減淡，右側(cè)甲狀腺仍顯影清晰；不除外右側(cè)甲狀腺后方甲狀旁腺顯影。腫瘤標(biāo)志物檢查無明顯異常，CT還提示左肺下葉見結(jié)節(jié)狀磨玻璃影，邊界欠清楚，其周圍見高密度索條影。腎上腺、胰腺CT未見異常，右腎結(jié)石。乳腺超聲示左乳可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，最大的7 mm×2 mm，邊界清，乳腺導(dǎo)管不寬。2015年6月25日氣管插管全身麻醉下行右側(cè)下極甲狀旁腺切除術(shù)，術(shù)中見甲狀腺右葉下極處有一約3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm腫物，棕褐色，質(zhì)地中等，包膜完整，與周圍組織無粘連，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。沿腫物包膜將腫物分離后完整切除。術(shù)中快速病理及術(shù)后病理均示：右側(cè)甲狀旁腺腺瘤。術(shù)后0.5 h甲狀旁腺激素水平39.4 pg/ml；術(shù)后4 d甲狀旁腺激素水平為5.7 pg/ml，總鈣離子濃度2.15 mmol/L，鉀離子濃度3.43 mmol/L，鈉離子濃度142 mmol/L，氯離子濃度103 mmol/L。術(shù)后偶有一過性手足及顏面麻木癥狀，無手足搐搦，未出現(xiàn)聲音嘶啞，未再嘔吐，漸恢復(fù)正常進(jìn)食。術(shù)后給予補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D。

2 討論

PHPT是一種常見的內(nèi)分泌疾病，每年約有1/500男性和1/2 000女性患病。在我國(guó)，至今無大樣本的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，故目前我國(guó)PHPT確切的發(fā)病率尚不清楚。有研究系統(tǒng)性回顧分析了1995年～2014年10年間中國(guó)人PHPT的診治情況，該資料提示，所有病例都有不同程度誤診史[1]。本文所述病例亦是以嘔吐為首發(fā)癥狀就診于消化科，曾高度懷疑幽門梗阻，本擬行胃腸鏡檢查進(jìn)一步確診，但檢查前實(shí)驗(yàn)室結(jié)果即提示血鈣濃度明顯升高，方考慮到甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能。甲狀旁腺激素合成與分泌過多而引起的疾病 ，主要臨床特點(diǎn)為高鈣血癥、低磷血癥、堿性磷酸酶水平升高、骨骼病變、尿路結(jié)石、消化性潰瘍與精神病變等，約90%以上是由甲狀旁腺腺瘤引起，累及單個(gè)腺體的占75%～85%，累及多個(gè)腺體的較少患者血鈣明顯升高，血磷降低，甲狀旁腺激素明顯升高，故原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)定性診斷明確。臨床上以消化道癥狀惡心、嘔吐就診的病例非常常見，且往往就診于消化科，易誤診為消化道梗阻、急性胰腺炎等疾病，若此時(shí)已合并高鈣危象未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，則有可能危及生命甚至發(fā)生惡性心律失常、猝死。另外，還需要引起重視的是國(guó)內(nèi)外也有PHPT導(dǎo)致重癥胰腺炎的報(bào)道[2]。重癥胰腺炎臨床上以急性腹痛伴血淀粉酶、脂肪酶水平的升高為特點(diǎn)，不伴血鈣升高，且重癥胰腺炎往往伴隨血鈣水平的下降，此點(diǎn)可與PHPT相鑒別。提高臨床醫(yī)師對(duì)PHPT的早期識(shí)別能力非常重要，對(duì)于以消化道癥狀就診，經(jīng)過常規(guī)治療緩解不明顯，應(yīng)及時(shí)行血鈣、血尿淀粉酶水平檢測(cè)。在除外胰腺炎后，若同時(shí)發(fā)現(xiàn)血鈣水平異常，則應(yīng)同時(shí)檢測(cè)甲狀旁腺激素、血磷等水平，以明確PHPT診斷。定位診斷方面，超聲、核素顯像、CT等各有利弊。Nafisi等[3]對(duì)12項(xiàng)關(guān)于PHPT臨床診斷輔助檢測(cè)設(shè)備效能的研究進(jìn)行的薈萃分析顯示超聲檢查的敏感性和特異性分別為80%和77%。Kunstman等[4-5]研究顯示核素對(duì)于異位腺瘤準(zhǔn)確性較高、敏感度均高于超聲和CT，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查均高度提示為PHPT但超聲無陽性提示時(shí)，核素檢測(cè)聯(lián)合CT檢查往往更有助于明確異位甲狀旁腺的定位和定性診斷[6-7]。但有研究證明甲狀旁腺激素對(duì)于如心臟、脂肪組織、動(dòng)脈血管和腎上腺等組織器官也發(fā)揮作用[8]，如甲狀旁腺激素參與心血管疾病(CVD)的發(fā)生及發(fā)展，癥狀性PHPT患者的糖脂代謝異常、高血壓、心律失常、血管內(nèi)皮功能異常的發(fā)生率更高[9]。另外，臨床需提高警惕的是PHPT多為散發(fā)性，但對(duì)于此病患者應(yīng)詳細(xì)追問家族史，對(duì)于有家族史的患者，應(yīng)著重篩查多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)。MEN為常染色體顯性遺傳病，其中MEN1、MEN2A和MEN4均可表現(xiàn)為PHPT，且以MEN1型相對(duì)多見，約70%的遺傳性PHPT是MEN1相關(guān)PHPT[10]。而MEN1患者還常伴有垂體腺瘤、胰腺內(nèi)分泌腫瘤，也有MEN1伴有腎上腺、胸腺、肺和胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腦膜瘤等的病例報(bào)道[11-13]。與散發(fā)性PHPT相比，MEN相關(guān)PHPT發(fā)病年齡更早，臨床癥狀相對(duì)較隱匿，常累及多個(gè)甲狀旁腺，其手術(shù)指征與散發(fā)性病例相同，但手術(shù)方式有所不同[14-15]。故建議對(duì)于懷疑MEN相關(guān)的PHPT，有條件應(yīng)進(jìn)行MEN激素檢測(cè)。

綜上所述，對(duì)于以胃腸道癥狀起病的病例，應(yīng)重視血鈣水平的評(píng)估，對(duì)于合并高鈣血癥患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行甲狀旁腺激素水平測(cè)定并合理結(jié)合超聲、核素顯像、CT等影像學(xué)手段盡早明確診斷，積極進(jìn)行救治。對(duì)于早期、無癥狀，僅實(shí)驗(yàn)室檢查提示血鈣偏高的病例，應(yīng)注意進(jìn)行血鈣監(jiān)測(cè)并篩查血磷及甲狀旁腺激素水平。充分了解PHPT的病理生理改變及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，有助于早期識(shí)別不典型病例，從而減少臨床漏診、誤診的發(fā)生。