楊晉杰 湯曉云 何曉蘭

隨著工業(yè)化、人口老齡化、城市化進程的加劇，以及人們生活方式改變等原因，中國惡性腫瘤的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)不斷攀升，惡性腫瘤帶來的各種負擔不容小覷[1]。惡性腫瘤患者在心理上往往會經(jīng)歷從否認、回避，恐懼、憤怒、認可、依賴到最后悲觀、絕望的過程[2]，特別是首次確診期，患者精神壓力大，精神脆弱，需要更多專業(yè)的護理，尤其在營養(yǎng)支持上，首診惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)，特別是在放化療之后急劇下滑，不利于后續(xù)的手術或是放化療[3]。相關研究表明，住院患者營養(yǎng)不良狀況高達11%～45%[4]，出院后營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達30%～50%[5]。醫(yī)院-家庭（hospital to home，H2H）營養(yǎng)管理模式是由四川大學華西醫(yī)學臨床營養(yǎng)科提出的一種具有個體化、連續(xù)化的營養(yǎng)管理模式,是把患者的營養(yǎng)治療從醫(yī)院擴展到出院或院外,將單一的治療方式豐富為多形式的治療方案,以患者為中心,參與人員不僅包括臨床營養(yǎng)師、?？漆t(yī)師、社區(qū)醫(yī)師和護士,患者家屬也應積極參與進來,減少患者再入院的可能[6]，能夠持續(xù)的為患者提供更專業(yè)的營養(yǎng)支持，改善患者住院及出院后的營養(yǎng)狀況。如果能夠將該模式引入到首診惡性腫瘤的患者中，盡早階段介入營養(yǎng)支持，可為患者后續(xù)的治療提供有力的保障。本研究將“H2H”模式引入首診惡性腫瘤患者，觀察該模式的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年1月—2019年12月于我院首次確診為惡性腫瘤并在腫瘤內(nèi)科及血液內(nèi)科接受后續(xù)治療的100例患者進行前瞻性隨機對照研究。納入條件：于我院就診首次發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤，并且病理學、影像學及臨床明確診斷；年齡＞18歲且住院時間＞3 d；預估生存時間＞6個月；明確自身疾病，患者及家屬自愿參加本次研究，簽署知情同意書并配合研究。排除條件：有嚴重腹水及肝腎功能不全等基礎疾病，無法耐受研究的患者；伴有精神障礙無法配合研究的患者；不能按時返院治療及無法接受隨訪者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為觀察組與對照組，各50例，兩組患者性別、年齡、腫瘤類型及腫瘤分期比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的營養(yǎng)管理模式，患者住院期間，我科醫(yī)師依據(jù)患者每日20～25 kcal/kg日常能量需求，結合患者體質量及其他消耗性因素進行一對一個體化指導，告知患者每日所需要的能量及一些常見食物的熱量簡單計算方法，遵照營養(yǎng)不良五階梯治療模式進行營養(yǎng)支持及指導，出院時由醫(yī)師、護士給予患者飲食建議。

1.2.2 觀察組 采用“H2H”規(guī)范化營養(yǎng)管理模式進行營養(yǎng)管理，在對照組的營養(yǎng)指導基礎上，我科還專門成立（以醫(yī)護藥養(yǎng)一體化的）營養(yǎng)管理小組，腫瘤科1名醫(yī)師擔任組長，起主導作用，組內(nèi)包含營養(yǎng)師、藥劑師及專科護士（對這個團隊進行統(tǒng)一培訓，制訂本病區(qū)常見病種營養(yǎng)治療常規(guī)及流程）。按照國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯(lián)合委員會標準，實施從醫(yī)院到家庭的規(guī)范化營養(yǎng)管理。醫(yī)師負責患者的營養(yǎng)支持計劃，根據(jù)病情需要選擇腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，決定每日患者所需的營養(yǎng)補充量及其他微量元素補充；營養(yǎng)師根據(jù)醫(yī)師的建議負責患者膳食供應及能力計算管理；藥劑師評估患者用藥對營養(yǎng)吸收及相關代謝的影響，預防配伍禁忌并提供相關注意事項；臨床營養(yǎng)?？谱o士對患者及其主要照護者實施具體營養(yǎng)支持、相關營養(yǎng)前后的護理及健康宣教，每周營養(yǎng)狀況評估及資料收集。

（1）“H2H”具體管理流程：患者確定入組后，由臨床營養(yǎng)專科護士對其入院營養(yǎng)風險篩查結果及PG-SGA評分量表進行復核。結合其營養(yǎng)相關生化指標，以及人體測量結果（上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度）在床邊一對一指導患者或者主要照顧者進行如下操作，①使用某軟件APP填寫及建立個人營養(yǎng)健康檔案；②通過微信隨訪軟件把患者根據(jù)病種分類，分組加入由醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師組成的臨床營養(yǎng)護理團隊群進行統(tǒng)一管理，向其定時推送正確科學，形式豐富多樣（比如MG動畫，科普推文等）的營養(yǎng)知識；③使用隨訪軟件用于出院后患者與團隊的互動，比如反饋營養(yǎng)治療效果，解決治療過程中的并發(fā)癥及根據(jù)實際營養(yǎng)狀況來調整營養(yǎng)治療方案。對于營養(yǎng)風險篩查≥3分或PG-SGA評分9分以上患者由主管醫(yī)師發(fā)會診單給營養(yǎng)科，由營養(yǎng)師、主管醫(yī)師、主管護士結合患者病情及相關營養(yǎng)問題，住院期間與患者及主要照顧者制訂個體化的營養(yǎng)治療方案。同時指導患者可以定期來營養(yǎng)門診隨訪，定期收集患者居家營養(yǎng)情況登記信息。

（2）營養(yǎng)管理內(nèi)容：①每位觀察組患者都需由臨床營養(yǎng)?？谱o士復核篩查及評分結果并按照以上流程1，2，3建立個人檔案進入微信隨訪軟件的分組。同時住院期間臨床營養(yǎng)?？谱o士及醫(yī)師結合患者病情及治療計劃、營養(yǎng)狀況及需求、飲食習慣等情況開具具體飲食醫(yī)囑。②營養(yǎng)風險篩查≥3分或PG-SGA評分9分以上患者由主管醫(yī)生發(fā)會診單給營養(yǎng)科會診解決患者目前營養(yǎng)問題，并床頭設立特殊患者進食計劃表，計算患者每日所需熱量及運動計劃，要求患者及主要照顧者配合完成計劃。每天由患者及主要照顧者實時記錄完成情況并說明未完成情況。③對于特殊患者（吞咽障礙患者）進行吞咽障礙篩查及分級干預護理，根據(jù)病情請吞咽?？谱o士及康復治療師會診，由營養(yǎng)師對高風險的患者進行營養(yǎng)干預。

兩組患者在入組后完善相關營養(yǎng)評估及人體測量，根據(jù)患者化療療程，每半個月或者1個月回院復查相關指標。

1.3 評價指標

兩組患者均在干預后1個月和6個月時行人體學指標測量、實驗室檢查及營養(yǎng)狀況自評分（PGSGA）完成營養(yǎng)狀況評估。

（1）人體學指標測量: 包括身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、上臂圍均值、肱三頭肌皮皺厚度，一律采用入院時我科自行測量的身高及體質量。

（2）實驗室指標 :白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）、血清前白蛋白（PA）。

（3）營養(yǎng)狀態(tài):采用患者主觀全面評定量表（patient generated-subjective global assessment，PGSGA），包括2個部分7個項目，評分越低則營養(yǎng)狀態(tài)越好，評分≥9 分提示存在營養(yǎng)不良。

（4）癌癥疲乏:采用Piper疲乏量表[7]進行評分，從行為、情感、認識和情緒方面進行疲乏評估，0～10分評估法，分越高，疲乏程度越重，0分為無疲乏，1～3分提示輕度疲乏，4～6分表示中度疲乏，7～10分表示重度疲乏。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析， 計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 干預1，6個月時兩組患者人體學測量指標比較

干預1個月后兩組患者的BMI，上臂圍均值及肱三頭肌皮皺厚度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預6個月，觀察組BMI，上臂圍均值及肱三頭肌皮皺厚度均大于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,見表 2。

表2 干預1,6個月時兩組患者人體學測量指標比較

2.2 干預1，6個月時兩組患者實驗室指標比較

干預后1個月兩組患者的白蛋白、血紅蛋白及血清前白蛋白的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預6個月，觀察組白蛋白、血紅蛋白及血清前白蛋白均高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 干預1,6個月時兩組患者實驗室指標比較（g/L）

2.3 干預1，6個月時兩組患者營養(yǎng)狀況PG-SGA評分及Piper癌乏評分比較

干預1個月后兩組患者PG-SGA和Piper評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;干預6個月后，觀察組 PG-SGA、Piper評分均低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） ，見表4。

表4 干預1,6個月時兩組患者PG-SGA評分和Piper評分比較（分）

3 討論

惡性腫瘤作為一種營養(yǎng)消耗性疾病，會使病情逐漸惡化，引起其他器官系統(tǒng)功能的減退，從而出現(xiàn)相關并發(fā)癥，良好充足的營養(yǎng)支持可能對延長患者的生存時間和降低病死率具有重要意義[8]。盡管有確鑿的證據(jù)強調營養(yǎng)狀況在治療結果中的作用，但在臨床實踐中常常缺乏適當?shù)目紤][9]。國外的一些大型調查中發(fā)現(xiàn)，住院患者中，有將近30%～50%的癌癥患者存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險[10]。而首診惡性腫瘤患者因心理方面的巨大沖擊加之明確診斷需要做很多相關檢查（例如全腹CT、腸鏡、PET、病理穿刺活檢等等），很多輔助檢查都需要禁食且等待時間長，從而更加加重營養(yǎng)不良，特別是患有胃癌、食管癌、胰腺癌等消化系惡性腫瘤患者，更需要盡早介入有效的營養(yǎng)支持[11]。

“H2H”這一概念最早是2009年由美國心臟病學院和衛(wèi)生保健改善研究所以減少心力衰竭患者再入院率、改善心力衰竭和急性心肌梗死住院患者的護理過渡為目標而共同發(fā)起的計劃，但在國家層面上，這個項目在現(xiàn)實世界中的應用是多種多樣的[12]?；谶@個計劃的理念，四川大學華西醫(yī)學臨床營養(yǎng)科提出了“H2H”營養(yǎng)管理模式，是一種具有個體化、連續(xù)化的綜合營養(yǎng)管理模式，以患者為中心，為從住院到醫(yī)院外的患者提供持續(xù)的營養(yǎng)治療；該模式使用了許多醫(yī)學學科（專家醫(yī)師、營養(yǎng)學家、社區(qū)醫(yī)師、護士和患者家庭）參與的團隊方法，能夠持續(xù)的為患者提供更專業(yè)的營養(yǎng)支持，提高患者對營養(yǎng)療法的依從性，并最大程度地減少或改善患者的營養(yǎng)不良狀況。

該研究中，觀察組的人體測量學指標、實驗室檢驗指標及營養(yǎng)狀況評估均較對照組明顯改善 ，徐建鋒等[13]、王毅等[14]、吳雪婷等[15]的研究也得出過相似結論。說明“H2H”規(guī)范化營養(yǎng)管理模式在首診惡性腫瘤患者中效果顯著，原因分析如下。

（1）營養(yǎng)管理模式更科學更專業(yè)：該模式由專家醫(yī)師、營養(yǎng)學家、護士等多學科合作完成，確保營養(yǎng)管理方案的科學性與合理性[16]。

（2）多模式、多渠道、多方位管理：“H2H”是一個持續(xù)性的營養(yǎng)管理模式，住院期間完成相關健康知識和操作的宣教，出院后及時完成患者及其家庭的互動，使首診確診惡性腫瘤這一急需專業(yè)知識的群體不斷提高對自身營養(yǎng)狀況的關注度[17]，盡早發(fā)現(xiàn)問題并及時反饋，促進患者積極主動地自我營養(yǎng)管理而提高其依從性，還可以通過其家庭對相關營養(yǎng)知識的學習掌握，讓患者的營養(yǎng)處方得以實施，使其營養(yǎng)管理得到一定的保障，形成持續(xù)有效的營養(yǎng)支持。

（3）營養(yǎng)方案持續(xù)改進及時調整：營養(yǎng)支持方案并非一成不變，住院期間與出院期間管理小組會根據(jù)相關記錄結果及不良反應及時調整營養(yǎng)方案，通過定期門診復查或電話回訪等手段完成[17]。

（4）心理輔導雙管齊下：住院期間及出院后的相關隨訪，護理人員還需要進行一定的心理輔導，對于首次確診惡性腫瘤患者要讓患者學會去接受，獲得更多相關的知識，預防患者出現(xiàn)心態(tài)崩潰的狀態(tài)[19]。

綜上所述，“H2H”營養(yǎng)管理模式可以改善首診惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良狀況，長期管理優(yōu)勢更為明顯，降低癌性疲乏發(fā)生率，降低營養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高患者帶瘤生存的生活質量，促進對醫(yī)療資源的有效合理利用 。