米玉霞 蘇慧東 李 飛

胃癌是臨床常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和致死率，其組織學(xué)分化特征可反映腫瘤的生物學(xué)行為，與其轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等預(yù)后情況存在密切聯(lián)系，因此術(shù)前準(zhǔn)確評估胃癌患者的腫瘤生物學(xué)特征可影響治療方案的選擇，對于改善患者預(yù)后和生存期的延長有著重要的指導(dǎo)意義。胃癌作為消化道富血供腫瘤，易引發(fā)患者血流灌注改變，且其發(fā)生發(fā)展與新生血管的生成情況密不可分[1-2]。CT灌注成像則是臨床上常用于診斷胃癌的一種影像技術(shù)，通過計(jì)算得出的各種關(guān)注參數(shù)值可反映活體組織腫瘤血管生成情況，進(jìn)而反映腫瘤的生物學(xué)行為特征[3-4]。目前，CT灌注成像參數(shù)對術(shù)前評估胃癌腫瘤生物學(xué)行為的應(yīng)用價(jià)值尚不清楚，因此，本研究主要通過分析不同組織分化特征胃癌患者的CT灌注參數(shù)，探討CT灌注參數(shù)對胃癌腫瘤的生物學(xué)行為的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2021年1月于我院收治的106例經(jīng)病理證實(shí)的胃癌患者作為研究對象，對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。106例患者中男性患者61例，女性患者45例；年齡33～71歲，平均年齡(58.45±8.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②術(shù)前行多層螺旋CT灌注成像檢查，且距離手術(shù)時(shí)間不超過2周者；③具備完整檢查報(bào)告、臨床資料者；④術(shù)前未接受放化療者；⑤孤立性癌灶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有多層螺旋CT檢查禁忌證者；②存在嚴(yán)重心臟疾病、心血管疾病及肝腎功能障礙者；③胃充盈效果差及圖像顯示不佳者；④存在其他惡性腫瘤、碘對比劑過敏史者。依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，106例患者中黏液腺癌6例，低分化腺癌38例，印戒細(xì)胞癌4例，中分化腺癌28例，高分化腺癌30例。將低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌劃分為低分化組(n=48)，中分化腺癌和高分化腺癌劃分為中高分化組(n=58)。此次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)表決通過，研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT灌注成像檢查方法 選用荷蘭Philips公司的256層螺旋CT進(jìn)行檢查，患者術(shù)前禁食12 h，并在掃描前15 min注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液，掃描前5 min飲用適量溫水充盈胃腸道，排除患者身上的金屬異物?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從膈頂直至肝臟下緣，先行常規(guī)平掃，參數(shù)設(shè)置：管電流200 mAs，電壓120 kV，螺距1.0 mm，層厚和層間距均為5 mm，重建層厚0.625 mm，確定灌注掃描的靶平面。平掃后再行增強(qiáng)掃描，采用雙筒高壓注射器以注射速度3.5 mL/s對患者注射對比劑碘普羅胺，注射后延遲7 s掃描，以病灶最大層面為中心，選擇體部灌注掃描序列對靶層面進(jìn)行灌注掃描，掃描模式為固定4層的連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，掃描參數(shù)：電流100 mAs，管電壓120 kV，層厚7.2 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間1.0 s，掃描時(shí)間40 s。

1.2.2 圖像處理 掃描完成后將圖像上傳至后處理工作站，利用CT灌注軟件對患者圖像進(jìn)行分析，觀察病變情況。由2名資深臨床診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，選擇腹主動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈，繪制感興趣區(qū)，注意避開大血管及病灶壞死囊變區(qū)，獲取病灶的時(shí)間密度曲線以及病變區(qū)血流量(blood flow,BF)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)、Patlak血容量(patlak blood volume,PBV)、Patlak表面通透性(patlak permeability surface,PPS)等灌注參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

計(jì)算患者的多層螺旋CT灌注參數(shù)，包括BF、TTP、PBV和PPS，同時(shí)，在患者術(shù)前采集空腹肘靜脈血5 ml，經(jīng)離心、分離后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein,AFP)、糖類抗原199(Carbohydrate antigen199,CA199)和糖類抗原72-4(Carbohydrate antigen72-4,CA72-4)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同組織學(xué)分化程度患者的CT灌注參數(shù)比較

低分化組患者BF、PBV和PPS值均高于中高分化組(P<0.05)，TTP值低于中高分化組(P<0.05)，見表1。

表1 不同組織學(xué)分化程度患者的CT灌注參數(shù)比較

2.2 CT灌注參數(shù)對術(shù)前分期的評價(jià)效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，CT灌注參數(shù)(BF、TTP、PBV和PPS值)判斷胃癌低分化和中高分化的AUC分別為0.791、0.796、0.721和0.764，均低于四項(xiàng)參數(shù)聯(lián)合評估胃癌患者組織低分化和中高分化的AUC值0.947(P<0.05)，見圖1和表2。

圖1 CT灌注參數(shù)評估胃癌患者組織低分化的ROC曲線

表2 CT灌注參數(shù)評估胃癌患者組織低分化的ROC曲線AUC值

2.3 不同組織學(xué)分化程度患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

低分化組患者血清AFP、CA199和CA72-4水平均高于中高分化組(P<0.05)，見表3。

表3 不同組織學(xué)分化程度患者的血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.4 胃癌患者CT灌注參數(shù)與血清腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性

本研究胃癌患者CT灌注參數(shù)BF、PBV和PPS值分別與血清AFP、CA199和CA72-4表達(dá)呈正相關(guān)性(P<0.05)，TTP與血清AFP、CA199和CA72-4表達(dá)均呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)，見表4。

表4 胃癌患者CT灌注參數(shù)與血清腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系

3 討論

胃癌是最常見消化道富血供腫瘤，組織分化程度的準(zhǔn)確判斷對于治療方案及手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要，而腫瘤組織學(xué)特征與微血管生成和胃實(shí)質(zhì)的血流灌注情況密不可分[6]。多層螺旋CT具有高分辨率、掃描快速、多參數(shù)成像等明確優(yōu)勢，且灌注成像可獲取多項(xiàng)血流灌注參數(shù)，可反映組織的血流灌注情況和腫瘤血供豐富程度，可能與腫瘤的組織學(xué)特征具有一定的相關(guān)性[7-8]。因此，研究CT灌注成像參數(shù)與胃癌組織學(xué)特征的相關(guān)性，進(jìn)而探討評估腫瘤的生物學(xué)特征的應(yīng)用價(jià)值，具有積極的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，低分化組患者BF、PBV和PPS值均高于中高分化組，TTP值低于中高分化組，該結(jié)果與王富林等[9]的研究結(jié)果較為一致，可見不同組織分化程度胃癌患者的BF、PBV、PPS和TTP值存在明顯差異。多層螺旋CT灌注成像技術(shù)在提高癌癥診斷準(zhǔn)確率方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值，可觀察腫瘤形態(tài)學(xué)特征，并評價(jià)器官組織的灌注狀態(tài)。其中BF值代表了單位腫瘤組織內(nèi)血流流動(dòng)的速率；PBV主要表示腫瘤組織內(nèi)部的血流灌注量，已被研究指出與血管數(shù)量和毛細(xì)血管開放數(shù)量具有重要聯(lián)系[10]；TTP主要指對比劑到達(dá)強(qiáng)化峰值時(shí)間，可對腫瘤組織內(nèi)灌注壓情況進(jìn)行較好地反映；PPS與腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞的管壁通透性有關(guān)，能反映腫瘤血管的生成情況及成熟度[11]。本研究中隨著腫瘤分化程度的升高，其TTP值越高，BF、PBV、PPS則隨之降低，這主要是由于胃癌組織低分化患者其腫瘤組織分化程度較差，腫瘤浸潤程度和惡性程度則較高，局部腫瘤新生血管就越多，管壁通透性越大，進(jìn)而使對比劑到達(dá)強(qiáng)化峰值的時(shí)間較短，組織內(nèi)部的血流灌注量較大，導(dǎo)致CT灌注參數(shù)出現(xiàn)明顯差異性[12-13]。此外，本研究對2組的BF、TTP、PBV和PPS值CT灌注參數(shù)分別做ROC曲線分析，結(jié)果顯示，以上四項(xiàng)CT灌注參數(shù)值聯(lián)合評估胃癌患者組織低分化和中高分化的AUC值高于其單獨(dú)判斷的AUC值，表明CT灌注參數(shù)BF、TTP、PBV和PPS的聯(lián)合檢測對于患者組織分化程度的判斷效能較高，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

AFP是一種惡性腫瘤相關(guān)抗原，臨床上常用于原發(fā)性肝癌的診斷，但有研究指出其在胃癌患者的血清中亦呈較高表達(dá)。CA199是一種酸性糖蛋白，在胃癌、結(jié)腸癌等惡性腫瘤患者血清中表達(dá)顯著高于健康人群，且在腺癌組織高分化患者中敏感度較高[14]。CA72-4是一種新型的胃癌診斷血清標(biāo)志物，具有較高的敏感度。本研究數(shù)據(jù)顯示低分化組患者血清AFP、CA199和CA72-4水平均高于中高分化組，且血清AFP、CA199和CA72-4分別與胃癌患者CT灌注參數(shù)BF、PBV和PPS值呈正相關(guān)性，與TTP值呈負(fù)相關(guān)性，表明三項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物均與胃癌的組織分化程度存在密切聯(lián)系，CT灌注參數(shù)可一定程度上反映腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)水平。由于低分化患者腫瘤惡性程度較高，其血清腫瘤標(biāo)志物表達(dá)亦顯著升高并使病灶血管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，增加血管內(nèi)皮的通透性，影響B(tài)F、TTP、PBV值[15]，進(jìn)一步提示CT灌注參數(shù)可作為胃癌腫瘤組織分化程度劃分的參考依據(jù)，幫助指導(dǎo)胃癌患者手術(shù)治療方案的制定。

綜上所述，胃癌患者CT灌注參數(shù)BF、TTP、PBV和PPS與組織分化程度有關(guān)，并與血清腫瘤標(biāo)志物具有良好相關(guān)性，四項(xiàng)參數(shù)的聯(lián)合檢測對評估胃癌患者組織分化程度的效能較高。