李 鑫 李 明 賓松濤 王 繼 張 婷

先天性白血病(congenital leukemia，CL)也稱新生兒白血病，是指新生兒期發(fā)病的白血病。先天性白血病十分罕見，不足兒童白血病1 %，常于出生時即有皮膚浸潤性結(jié)節(jié)、肝脾腫大、外周血幼稚白細(xì)胞數(shù)增高、血小板數(shù)減少等表現(xiàn)，部分患兒伴有21-三體綜合征等染色體異常[1]?，F(xiàn)對我院收治的8例新生兒白血病患兒的臨床特點進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料

2012年9月至2017年4月昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院共收治先天性白血病患兒8例，其中男性4例，女性4例。出生體重(2737.5±602.2)g。所有病例診斷治療及檢查均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求。

1.2 方法

收集該8例新生兒白血病的相關(guān)臨床表現(xiàn)、相關(guān)實驗室結(jié)果及隨訪結(jié)果。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①發(fā)生在新生兒期具有白血病相關(guān)表現(xiàn)。②完整的外周血細(xì)胞計數(shù)，包括必要的白細(xì)胞分類計數(shù)等。③骨髓或外周血涂片中找到相當(dāng)數(shù)量的原始或幼稚細(xì)胞，或者在髓外器官中找到白血病細(xì)胞浸潤的證據(jù)。④排除如類白血病反應(yīng)、腫瘤、溶血性疾病、暫時性骨髓增生異常綜合征等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

血常規(guī)：WBC(143.50±143.40)×109/L，PLT(171.88±247.2)×109/L，Hb(11.38±16.45)g/L，均檢出幼稚細(xì)胞。骨髓涂片完成分型的3例為急性淋巴細(xì)胞白血病，1例為急性髓系白血病，余4例未完成分型或暫未分型。該8例患兒6例伴有脾腫大，5例伴有皮膚紫癜，5例伴有肝臟增大，3例伴有肢端青紫及氣促，1例伴有黃疸，1例伴有肢端水腫。除1例外，均伴有不同程度的畸形，以21-三體綜合征及先天性心臟畸形為主。血常規(guī)、伴發(fā)畸形及骨髓片等結(jié)果見表1。該8例均簽字出院，未完善免疫分型，均未接受化療。4例數(shù)周內(nèi)死亡，4例失訪。

表1 8例先天性白血病患兒的部分臨床資料

3 討論

先天性白血病的病因尚不完全清楚，目前多認(rèn)為和環(huán)境因素、感染及遺傳因素等有關(guān)，洪劍霞等發(fā)現(xiàn)孕期酗酒會增加先天性白血病發(fā)生率[3]。Landers等[4]指出母親EB病毒感染的再活化，與兒童期白血病有關(guān)。Wiemels等[5]發(fā)現(xiàn)CMV感染也是兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的危險因素。Auger等[6]發(fā)現(xiàn)孕期居住在電磁場附近，可能增加兒童白血病等癌癥等風(fēng)險。另外，先天性白血病可能與染色體改變有關(guān)，如21-三體，最常見的是11q23染色體易位，涉及的位點為(t4；11)和(t11；19)，而與急性巨核細(xì)胞白血病(acute megakaryocytic leukemia，AMKL )相關(guān)的染色體改變可能是(t1；22)(p13； q13)的重新排列[7]。也有報道，單卵雙胎中1例患病，另1例會在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)病的占25%，并認(rèn)為是相互傳播所致，并非同時發(fā)病[8]。該8例病例，3例為早產(chǎn)兒。除1例為G1P1外，7例母均有流產(chǎn)或分娩史，但該7例未發(fā)現(xiàn)其姐姐或兄長患先天性白血病。提示先天性白血病家屬遺傳性可能性較小。其中1例母親接觸過化療藥物，該現(xiàn)象是否造成新生兒白血病尚待研究。7例伴有發(fā)育畸形：3例21-三體綜合征，5例心臟畸形，1例鞘膜積液，1例外陰畸形，1例肛門閉鎖。

先天性白血病臨床突出表現(xiàn)是皮膚浸潤結(jié)節(jié)，其次有出血、肝脾腫大等。若白血病細(xì)胞浸潤呼吸系統(tǒng)，可出現(xiàn)呼吸窘迫、肺出血。病理檢查各組織尤其是肝脾可見廣泛的白血病細(xì)胞浸潤，腦脊液或腦室中可見白血病細(xì)胞[8]。外周血涂片有異形紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。部分先天性白血病患兒伴有白血病相關(guān)的一些先天缺陷和綜合征如：如Bloom綜合征和心臟畸形等[7]。在該7例新生兒白血病中，脾增大6例、紫癜4例、青紫3例、皮疹1例。該8例外周血均檢出幼稚細(xì)胞。既往報道，先天性白血病以髓系為主，但我院已分型的4例中僅1例為髓系，3例為淋巴細(xì)胞白血病。但該8例均放棄治療，未完善融合基因及免疫分型檢查，較為遺憾。國外也有和先天性紅細(xì)胞白血病、先天性巨粒細(xì)胞白血病的個案報道[9-10]。

新生兒白血病發(fā)展迅速，病程短，多數(shù)在診斷后不久死亡[11]。國外報道 24 個月時總生存率僅為 23%，死因多是感染和出血[8-11]， 但部分患兒也可自然緩解。自然緩解病例多為髓性先天性白血病表型(M5型為主)，具有t(8:16)(q11：p13)異位多見[8]。目前認(rèn)為急性髓性白血病(acute myeloid leukemia，AML)預(yù)后相對好，而急性巨核性細(xì)胞白血病合并t(1 ；22)的患兒及急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL) 中前B 型和11 q 23 /混合譜系白血病(mixed lineage leukemia， MLL)基因重排的患兒預(yù)后較差[7]。肖娟等統(tǒng)計自然緩解的文獻(xiàn)報道共 17 例，平均隨訪 58 個月，14例存活3例死亡[12]。既往認(rèn)為唐氏綜合征短暫性白血病(transient leukemia of Down's syndrome，TMD)的預(yù)后相對較好，但Homans AC分析85例TMD患兒中，約三分之一暫時緩解，但隨后仍出現(xiàn)以 AML為主的白血病，平均發(fā)生年齡為16 個月[13]。故而自然緩解的新生兒白血病存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險，需加強隨訪。

盡管新生兒對化療耐受性相對較差，且沒有較為統(tǒng)一的化療方案。但國內(nèi)外學(xué)者通過對先天性白血病的治療及研究，在采取化療及干細(xì)胞移植可有效改善其生存率。為新生兒白血病的診療提供了參考。Hanada 對一名患有先天性急性髓細(xì)胞性白血病的女嬰進(jìn)行化療，該病例存活了10年以上而沒有復(fù)發(fā)[14]。Tsujimoto 對1例新生兒巨核細(xì)胞白血病的患者，在降低強度的化療后，然后進(jìn)行了與供體無關(guān)的臍血移植，取得較好的療效[15]。Furudate 對1例急性淋巴細(xì)胞白血病，予以HLA-單向干細(xì)胞移植，該病例處于長期緩解狀態(tài)。同時Furudate 進(jìn)行該研究發(fā)現(xiàn)：該病例誘導(dǎo)治療后發(fā)展為急性單核細(xì)胞白血病[16]。Moschiano 也發(fā)現(xiàn)了先天性白血病類型在治療中的轉(zhuǎn)變現(xiàn)象[17]。這很可能影響化療方案的選擇和變遷，從而成為另一個治療難點。

新生兒白血病是兒科罕見疾病，臨床多表現(xiàn)為皮疹、脾大、紫癜等，可伴有其他畸形。外周血發(fā)現(xiàn)貧血、白細(xì)胞異常升高或血小板減低，尤其是發(fā)現(xiàn)較高比例幼稚細(xì)胞時需考慮該病，需完善骨髓涂片及免疫分型。盡管目前治療困難，沒有統(tǒng)一的化療方案，但一些成功的病例給予我們足夠的信心。化療及干細(xì)胞移植可能是新生兒白血病的有效控制方案。對于自然緩解的病例， 應(yīng)囑定期隨訪。