孟凡威 況 琦 張 宏

急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是兒童白血病常見(jiàn)的亞型，主要由淋巴前體細(xì)胞異常增生引起的病變[1]。其中B細(xì)胞性ALL(acute B-lymphoblastic leukemia，B-ALL)占70%～75%，嚴(yán)重?fù)p害兒童的生命和健康[2]。雖然B-ALL的治療手段在不斷深入，但兒童依然面臨復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)是導(dǎo)致兒童預(yù)后不良甚至死亡的重要原因之一[3]。異檸檬酸脫氫酶(Isocitrate dehydrogenase，IDH)突變是ALL中常見(jiàn)的基因突變[4]。有研究顯示IDH不同突變亞型及伴發(fā)基因突變對(duì)ALL患者的預(yù)后意義不同[5]。因此本研究對(duì)B-ALL患者的臨床特征、基因突變情況及預(yù)后影響因素進(jìn)行分析，探討其臨床意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月至2019年12月本院收治急性前體B淋巴細(xì)胞白血病患兒130例。男性97例，女性33例，年齡8個(gè)月～14歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲； ② 患兒符合WHO淋巴及造血組織腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)[6]，臨床表現(xiàn)符合ALL，并經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查明確診斷為B-ALL；③患兒采用 VDLP方案進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療，即長(zhǎng)春新堿 、柔紅霉素 、左旋門(mén)冬酰胺酶、潑尼松聯(lián)合治療；④患兒及其家屬簽署自愿受試同意書(shū)和知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前接受過(guò)抗白血病治療；②合并其他腫瘤者；③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)或睪丸白血病。

1.2 基因檢測(cè)方法

抽取患兒骨髓液2 ml，使用EDTA抗凝，并提取骨髓單個(gè)核細(xì)胞，采用DNA提取試劑盒提取DNA，采用AML/骨髓增生異常綜合征(MDS)第二代測(cè)序芯片檢測(cè)22種基因突變情況如ETV6、JAK2、NPM1、FLT3、C-KIT、TP53、SF3BI、CEBPA、DNMT3A、ZRSR2、NRAS、IDH1、IDH2、TET2、ASXLl、PHF6、SRSF2、U2AF1、CBL、SETBP1、EZH2、RUNXl等。其中DNA提取試劑盒購(gòu)自中國(guó)天根生化科技公司生產(chǎn)，測(cè)序芯片由上海源奇生物醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)。

1.3 染色體核型分析

應(yīng)用G顯帶技術(shù)進(jìn)行核型分析：24 h培養(yǎng)法制備患兒骨髓B淋巴細(xì)胞染色體，應(yīng)用G帶計(jì)數(shù)顯帶分析細(xì)胞，參照《人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)》[7]區(qū)分核型，可分為正常二倍體、超二倍體、亞二倍體等。

1.4 隨訪(fǎng)

以患兒末次住院、門(mén)診就診或電話(huà)回訪(fǎng)的方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)截止日期為2021年4月1日。總生存(overall survival，OS)指自診斷到死亡或末次隨訪(fǎng)日期。參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，記錄急性前體B淋巴細(xì)胞白血病患兒的復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的臨床特征分析

130例患者中24例(18.46%)檢出IDH突變，IDH1突變10例(7.69%)，IDH2突變14例(10.77%)。IDH1、IDH2突變與患兒的年齡、性別、WBC水平、染色體核型無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的臨床特征分析/例

2.2 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的復(fù)發(fā)情況

IDH1突變型急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的復(fù)發(fā)率[70.00%(7/10)]顯著高于野生型[35.83%(43/120)](P<0.05)， IDH2突變型復(fù)發(fā)率[57.14%(8/14)]與野生型復(fù)發(fā)率[51.72%(60/116)]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的總生存率對(duì)比

IDH1突變型急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的總生存率顯著低于野生型(P<0.05)， IDH2突變型與野生型急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的總生存率對(duì)比

3 討論

白血病是兒科患者中最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，是屬于骨髓和血液的惡性腫瘤，具有過(guò)量產(chǎn)生未成熟白細(xì)胞，減少成熟的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的產(chǎn)生[9-10]。其中ALL是常見(jiàn)的白血病類(lèi)型，在兒童時(shí)期占所有癌癥的四分之一，其中最高發(fā)病率年齡為四歲[11]。ALL是由擾亂淋巴細(xì)胞成熟、腫瘤抑制、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)、激酶信號(hào)和染色質(zhì)修飾的體細(xì)胞結(jié)構(gòu)基因組改變和序列突變所定義的多種亞型組成的，屬于淋巴前體細(xì)胞異常增生[12-13]。主要分為B-ALL和T-ALL(急性T淋巴細(xì)胞白血病)。B-ALL是ALL最常見(jiàn)的類(lèi)型之一，臨床常出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、骨及關(guān)節(jié)疼痛等[14]。B-ALL作為一種難治性疾病，常引起骨髓病變，除此之外，還侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、胸腺、淋巴結(jié)等髓外組織[15-16]。目前ALL患兒常用的治療手段為全身性化療，雖然隨著風(fēng)險(xiǎn)分層、造血干細(xì)胞移植和化療等治療手段的發(fā)展，其5年無(wú)事件生存率已得到顯著進(jìn)步，但是其復(fù)發(fā)率依然處于較高水平[17-18]。復(fù)發(fā)是影響B(tài)-ALL患兒生存的主要原因，大部分B-ALL復(fù)發(fā)患兒在治療后會(huì)出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)，其中只有約1/3的患兒可以得到治愈，因此復(fù)發(fā)是威脅B-ALL患兒的長(zhǎng)期存活的主要危險(xiǎn)因素[19-20]。

哺乳動(dòng)物細(xì)胞中，IDH同工酶有3種形式，分別為依賴(lài)NADP的胞質(zhì)IDH1、線(xiàn)粒體的IDH2和依賴(lài)NAD的線(xiàn)粒體IDH3，IDH1和IDH2酶可催化異檸檬酸的NADP依賴(lài)性氧化脫羧反應(yīng)生成α-酮戊二酸，并產(chǎn)生二氧化碳和NADPH[21-23]。IDH1和IDH2二者突變可降低異檸檬酸的親和力，增強(qiáng)對(duì)α酮戊二酸及NADPH的親和力，促進(jìn)α酮戊二酸轉(zhuǎn)化為2-羥基戊二酸，高水平的2-羥基戊二酸存在潛在的致腫瘤作用[24-25]。IDH突變可導(dǎo)致α酮戊二酸含量增加，α酮戊二酸可通過(guò)甲基化和VEGFR的激活等多種途徑增加腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移[26-27]。突變型IDH1與野生型IDH1可形成異源二聚體，可提供局部α-酮戊二酸的生成，有研究顯示在A(yíng)LL患兒中，IDH1突變與患兒的不良預(yù)后密切相關(guān)，而IDH2突變可有效改善患兒的預(yù)后情況[28-29]。本研究結(jié)果顯示，IDH1突變型急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的復(fù)發(fā)率顯著高于野生型。IDH1突變型急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的總生存率顯著低于野生型， IDH2突變型與野生型急性B淋巴細(xì)胞白血病患兒的總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在B-ALL中IDH1突變型患兒的復(fù)發(fā)率偏高以及生存率偏低，說(shuō)明IDH1突變型在一定程度上預(yù)示著患兒的預(yù)后不良，與現(xiàn)有的研究結(jié)果一致。

綜上所述，在急性前體B淋巴細(xì)胞白血病患兒中，不同IDH基因型突變顯示出不同的預(yù)后意義。本研究存在一定的局限性，本研究屬于單一中心研究，且樣本量偏少，未來(lái)需要進(jìn)行多中心、擴(kuò)大樣本量以及更具前瞻性的研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證此結(jié)果。