國鵬飛 高政 顏文龍 張宏 楊蘇民

青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科（山東青島 266000）

非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）是目前治療冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的最主要、有效的手術(shù)方式之一，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，OPCABG 手術(shù)過程不需要心臟停搏，減少了缺血再灌注損傷及炎癥反應(yīng)對預(yù)后的影響，亦降低了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率［1-2］。低心排血量綜合征（low cardiac output syndrome ，LCOS）是OPCABG 術(shù)后早期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是患者術(shù)后早期死亡的主要原因之一［3-4］。目前國內(nèi)外針對OPCB 術(shù)后發(fā)生LCOS 的相關(guān)危險因素的研究相對較少，且國內(nèi)大部分研究以大血管術(shù)后或心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生LCOS 為主［4］。本文回顧性分析就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院連續(xù)765 例行OPCABG 患者的臨床資料，旨在探討OPCABG 術(shù)后LCOS 的發(fā)生率及其危險因素，為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本文為回顧性病例對照研究，連續(xù)性收集2018年1月至2020年12月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科接受OPCABG 患者的臨床資料。符合入組標(biāo)準(zhǔn)（行孤立OPCB 手術(shù)）的病例765 例，男561 例，女204 例，平均年齡（63.70±8.40）歲。經(jīng)充分討論和評估，由我中心四位資深醫(yī)師對765 例患者進(jìn)行了孤立OPCB手術(shù)，其中非LCOS組707例，LCOS 組58 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者除確診為CHD外還存在其他需要進(jìn)行手術(shù)治療的心臟疾?。ㄈ缧呐K瓣膜疾病、心肌病、心臟大血管疾病等）；（2）患者再次或多次行CABG 患者；（3）術(shù)前已應(yīng)用IABP、CRRT、呼吸機(jī)等輔助治療的患者。排除無法配合診療、檢查及提供完整數(shù)據(jù)的患者。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批批準(zhǔn)（倫理審批號：QYFY WZLL 26659）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床數(shù)據(jù)采集 通過查閱765 例患者電子病歷收集患者的臨床和實驗室數(shù)據(jù)，主要包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、合并其他基礎(chǔ)疾病情況（如高血壓、糖尿病、肺部疾病、腦梗死、頸部血管狹窄或閉塞等）、術(shù)前各項生化指標(biāo)（如血常規(guī)、血氣分析、生化常規(guī)、心肌酶等）、術(shù)前心臟相關(guān)檢查（如心臟超聲、冠狀動脈血管造影）、術(shù)中變量（如手術(shù)時間、失血量、輸血量等）。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) LCOS：LCOS是指心排血量下降及外周臟器灌注不足的一組綜合征；（1）術(shù)后經(jīng)床旁心臟多普勒超聲檢查并計算心臟指數(shù)＜2.0 L/（min·m2）或出現(xiàn)過以下臨床癥狀2 項或2 項以上并且持續(xù)1 h 以上：低血壓［平均動脈壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］；心動過速（心率＞90 次/min）；少尿［尿量＜1 ml/（kg·h）］；代謝性酸中毒（pH ＜7.4，乳酸＞3.0 mol/L，堿剩余＜-2）；混合靜脈血氧飽和度（SvO2）＜65%；皮膚蒼白，潮濕，肢體末梢濕冷；肺淤血，低氧血癥。（2）術(shù)后需要兩種或兩種以上的血管活性藥物持續(xù)時間大于48 h。

頸動脈狹窄或閉塞：術(shù)前行頸部血管超聲或頸部血管造影提示狹窄程度＞50%或完全閉塞。

腦梗死：術(shù)前經(jīng)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查或腦血管影像學(xué)檢查診斷為腦梗死。

肺部病變：術(shù)前經(jīng)胸部計算機(jī)斷層掃描提示肺結(jié)節(jié)、肺結(jié)核、肺膿腫、肺大泡等病變。

1.2.3 患者分組和隨訪 將OPCB術(shù)后否發(fā)生LCOS作為分組依據(jù)，據(jù)此將765 例患者分為2 組：LCOS組（n=58）和非LCOS 組（n=707）。隨訪所有患者至院內(nèi)死亡或痊愈出院時的全部住院資料，比較兩組患者臨床資料的差異，評估術(shù)后早期發(fā)生LOCS 的發(fā)生率及危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究中計數(shù)資料采用以例（%）表示，兩組間比較采取Pearsonnχ2檢驗或Fisher 精確概率法進(jìn)行比較；呈正態(tài)分布的計量資料以（）表示，數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）形式表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行單因素分析和多因素logistic 回歸分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LCOS 組及非LCOS 組基線資料比較 對兩組所有相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明，兩組患者在性別、年齡、BMI、糖尿病、高血壓、手術(shù)時間、失血量、術(shù)前高敏肌鈣蛋白T、術(shù)前乳酸等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 入組患者的相關(guān)基線對比Tab.1 Baseline characteristics of included patients ±s

表1 入組患者的相關(guān)基線對比Tab.1 Baseline characteristics of included patients ±s

指標(biāo)男性［例（%）］年齡（歲）BMI（kg/m2）糖尿?。劾?）］LCOS 組（n=58）38（65.52）66.67±7.66 25.05±3.78非LCOS 組（n=707）523（73.97）63.46±8.46 25.34±3.42 t/χ2值2.543 2.802-0.626 0.002 P 值0.111 0.378 0.261 0.965有 無21（36.21）37（63.79）258（36.49）449（63.51）高血壓［例（%）］無Ⅰ-Ⅱ級Ⅲ級腦梗死［例（%）］0（34.48）9（15.52）29（50）298（42.15）156（22.07）253（35.78）4.762 12.358 0.092＜0.01有 無15（25.86）43（74.14）74（10.47）633（89.53）肺部病變［例（%）］71.428＜0.01有 無25（43.10）33（56.90）74（10.47）633（89.53）頸動脈狹窄或閉塞［例（%）］177.038＜0.05有 無高敏肌鈣蛋白T（ng/mL）乳酸（mmol/L）心絞痛發(fā)作［例（%）］29（50.00）29（50.00）3.56±12.14 3.49±12.95 24（3.39）683（96.61）1.44±9.02 2.04±7.91 1.671 1.260 6.533 0.016 0.025 0.011有 無53（91.38）5（8.62）500（70.72）207（29.28）病變支數(shù)［例（%）］單支二支三支術(shù)前心律失常［例（%）］1（1.72）22（37.93）35（60.34）83（11.74）311（43.99）313（44.27）8.393 42.691 0.015＜0.01有 無左前降支病變程度（%）左回旋支病變程度（%）右回旋支病變程度（%）左室舒張末徑（cm）左室射血分?jǐn)?shù)（%）10（17.24）48（82.76）88.97±13.27 61.55±35.83 80.60±22.98 5.04±0.67 51.34±11.81 13（1.84）694（98.16）74.19±26.38 50.89±40.38 66.56±33.72 4.73±0.48 56.94±7.47 4.211 1.949 3.112 4.611-5.204＜0.01 0.017＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 LCOS 組與非LCOS 組患者的術(shù)中變量 對LCOS 組與非LCOS 組患者的術(shù)中變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示手術(shù)時間、術(shù)中輸血量、術(shù)中心室顫動、術(shù)中心臟驟停差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中失血量對LCOS 有影響，見表2。

表2 LCOS 組與非LCOS 組患者的術(shù)中變量Tab.2 Intraoperative variables in LCOS and non-LCOS patients ±s

表2 LCOS 組與非LCOS 組患者的術(shù)中變量Tab.2 Intraoperative variables in LCOS and non-LCOS patients ±s

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2.3 logistic回歸分析 根據(jù)上述結(jié)果，將兩組間比較P＜0.05的變量納入logistic回歸分析中，結(jié)果顯示術(shù)前心律失常（OR=6.315，95%CI：1.404 ～28.396，P= 0.016）、心絞痛發(fā)作（OR= 9.214，95%CI：2.153～39.424，P= 0.003）、腦梗死（OR= 3.523，95%CI：1.246 ～9.962，P= 0.018）、肺部病變（OR= 5.505，95%CI：1.997 ～12.733，P= 0.001）、頸動脈狹窄或閉塞（OR= 35.588，95%CI：11.874 ～106.662，P＜0.001）是OPCABG 患者術(shù)后發(fā)生LCOS 的獨立危險因素。見表3。

表3 logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariate regression results for independent risk factors

3 討論

目前，我國老年人群日益增長，CHD 在心血管疾病中的占比也在不斷升高，而冠狀動脈旁路移植術(shù)是改善該病預(yù)后最有效的外科方法之一［5］。冠狀動脈旁路移植術(shù)主要分為非體外循環(huán)下和體外循環(huán)下兩種手術(shù)方式，體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)需要在心臟停搏下進(jìn)行，為術(shù)者提供了更為清晰的手術(shù)視野，但術(shù)后易引發(fā)缺血再灌注損傷及全身炎癥反應(yīng)；非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)則不需要心臟停搏，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少，因此得到了臨床上的廣泛應(yīng)用［6-8］。

LCOS 是心臟術(shù)后最常見、最危險、最重要的并發(fā)癥之一，盡管手術(shù)方式及技術(shù)有了快速的發(fā)展，但仍不能完全避免術(shù)后LCOS 的發(fā)生［9-10］。目前國內(nèi)外針對OPCABG 術(shù)后發(fā)生LCOS 的相關(guān)危險因素的研究相對較少，且國內(nèi)大部分研究以大血管術(shù)后或心臟瓣膜術(shù)后發(fā)生LCOS為主［11-12］。本研究旨在通過對765 例OPCABG 手術(shù)患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、分析和總結(jié)術(shù)后并發(fā)LCOS 的發(fā)生率及危險因素。

本研究用單因素logistic 回歸分析工篩選出了15 項影響OPCABG 術(shù)后早期內(nèi)發(fā)生LCOS 的因素，進(jìn)一步用多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)5 項LOCS 發(fā)生的獨立危險因素，包括術(shù)前心律失常、心絞痛發(fā)作、腦梗死、肺部病變、頸動脈狹窄或閉塞。有研究表明無論術(shù)前還是在術(shù)后出現(xiàn)心律失常都對患者的整體預(yù)后有很大影響，相關(guān)文獻(xiàn)分析表明高齡、低左室射血分?jǐn)?shù)、血清鉀濃度低于3.5 mmol/L 等原因可導(dǎo)致心律失常，而惡性心律失常往往提示預(yù)后不佳［13］。心律失常的發(fā)生是造成患者血流動力學(xué)紊亂和死亡的主要原因，應(yīng)特別注意患者既往存在或突然出現(xiàn)的快速性房性或室上性心律失常的出現(xiàn)，一旦心室率過快導(dǎo)致心排血量迅速降低，不及時處理恢復(fù)心排血量極易誘發(fā)LCOS 的發(fā)生，甚至死亡［14-15］。本研究中因部分患者術(shù)后心電圖不全影響統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果，所以沒有進(jìn)行術(shù)后心律失常對患者OPCB 術(shù)后發(fā)生LCOS 的分析，有相關(guān)研究表明心肌缺血或瘢痕折返所致的室性心律失更易誘發(fā)CABG 患者術(shù)后發(fā)生LCOS，也正如本研究結(jié)果也表明，術(shù)前心律失常的患者比術(shù)前竇性心律的患者OPCABG 術(shù)后發(fā)生LCOS 可能性更大一些［16-17］。因此積極監(jiān)測冠心病患者手術(shù)前后的心律變化非常重要，早期應(yīng)對不穩(wěn)定的心律失常通過藥物或射頻消融等治療方式進(jìn)行控制，穩(wěn)定的心律可更好地幫助患者度過圍術(shù)期［18-19］。

本研究大部分患者均因急性胸前區(qū)疼痛或心臟不適感就診于門診，予以心電圖或CAG 后診斷為CHD，僅有少部分人無任何癥狀于門診健康查體時行心電圖提示ST 段改變診斷為CHD［20］。心絞痛的表現(xiàn)主要是心肌供氧與需氧量間失衡的結(jié)果，而冠狀動脈粥樣硬化造成血管狹窄是心肌缺血的最常見原因，在心肌需氧量增加時，狹窄卻限制了對心肌的充足供養(yǎng)，當(dāng)心肌需氧量超過心肌供氧量時，往往會刺激心肌纖維內(nèi)和冠狀動脈周圍的受體從而觸發(fā)沖動，形成特定的疼痛模式——心絞痛［21］。心絞痛作為CHD 患者的常見癥狀，發(fā)作的頻率與CHD 患者的生活質(zhì)量和身體功能密切相關(guān)，反復(fù)發(fā)作的心絞痛往往預(yù)示著無論能否及時手術(shù)均可導(dǎo)致心血管的不良事件發(fā)生，增加死亡率［22-23］。本研究中結(jié)合兩組患者的病史分析，LCOS 組對比非LCOS 組患者心絞痛單次發(fā)作時間長、反復(fù)發(fā)作次數(shù)多、放射痛輻射面積大，而發(fā)生LCOS 的幾率也增加，預(yù)后不佳。

動脈粥樣硬化性改變是一種全身性血管疾病，是導(dǎo)致冠狀動脈與頸動脈狹窄或閉塞的共同發(fā)病危險因素，所以臨床上多見CHD 合并頸動脈狹窄或閉塞的患者，也有相關(guān)研究曾報道冠狀動脈病變程度與頸動脈狹窄程度呈正相關(guān)［24］。就現(xiàn)有國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄或閉塞對OPCB 手術(shù)患者圍術(shù)期死亡率沒有影響，一些研究提示死亡率的上升并不是由頸動脈相關(guān)并發(fā)癥引發(fā)，而是由心臟手術(shù)引起的其他并發(fā)癥引起的［25］。然而CHD 合并頸動脈狹窄或閉塞患者術(shù)后腦卒中發(fā)生率整體發(fā)生率明顯高于無頸動脈狹窄或閉塞的患者，因此國內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)可頸動脈狹窄或閉塞均增加了腦卒中的風(fēng)險［26］。目前對于解決CHD 合并頸動脈病變患者的手術(shù)方式尚在爭議中，是優(yōu)先處理頸動脈病變還是行CABG 時同期處理，是進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)還是行支架植入治療，國內(nèi)外的大量實驗研究所得結(jié)果尚未得到一致結(jié)論［27］。

有研究表明既往有腦梗死病史的患者在冠狀動脈旁路移植術(shù)后發(fā)生腦血管意外（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和短暫性腦缺血發(fā)作）的風(fēng)險明顯高于術(shù)前無腦梗死病史的患者［28］。盡管近年來OPCB 臨床的大量應(yīng)用減少了心臟手術(shù)后腦梗死的發(fā)生率，但神經(jīng)系統(tǒng)損害仍被認(rèn)為是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［29］?；颊逴PCB 術(shù)后出現(xiàn)腦梗死不僅延長了重癥監(jiān)護(hù)室和住院總時間，更是增加了患者因急性腦血管意外或繼發(fā)其他臟器功能障礙的發(fā)生率和死亡率［30］。盡管目前沒有明確的文獻(xiàn)對腦梗死病史與術(shù)后發(fā)生LCOS 的關(guān)系進(jìn)行探討，但大腦與心臟之間緊密相連，在生理上大腦會通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響來控制心臟的跳動的頻率，這種相互作用的臨床驗證還包括中風(fēng)后的心臟并發(fā)癥等；另一方面心臟也會通過在心臟跳動周期中呈現(xiàn)時間的刺激感知來影響大腦的活動，這一相互作用如同在本研究中的發(fā)現(xiàn)：既往腦梗死病史是OPCB 術(shù)后發(fā)生LCOS 的獨立危險因素［31］。

隨著普通人群中肺部疾病的發(fā)病率的升高，合并心血管疾?。ü跔顒用}疾病、心房顫動、心肌梗死和心力衰竭）的風(fēng)險的增高，不僅增加了心臟手術(shù)中的麻醉難度與手術(shù)風(fēng)險，也增加了患者術(shù)后監(jiān)護(hù)室住院時間、住院總時間、術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，因此慢性肺部疾病在歐洲手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（EuroSCORE）被認(rèn)為是手術(shù)死亡率的獨立預(yù)后因素［32］。肺部疾病對心臟手術(shù)患者的死亡率和發(fā)病率具有重要影響，國外研究發(fā)現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病患者心臟術(shù)后再次插管或需要延長機(jī)械通氣時間的明顯增加，隨之死亡風(fēng)險也增加50%［32-34］。國內(nèi)外研究認(rèn)為心臟手術(shù)患者術(shù)后幾乎都會出現(xiàn)可監(jiān)測的肺功能紊亂或肺部并發(fā)癥，目前針對這一項現(xiàn)象，不僅針對不同類型的患者制定不同的肺功能調(diào)整方案，加強(qiáng)術(shù)中對患者肺功能的保護(hù)，更是在監(jiān)護(hù)室中采取更為先進(jìn)的呼吸機(jī)技術(shù)進(jìn)行輔助通氣，大量研究表明心臟術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率均較前明顯降低［35］。但目前仍缺乏針對心臟術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征、肺部并發(fā)癥的更為深入的研究，正如本研究中僅僅是通過數(shù)據(jù)分析得出患者術(shù)前肺部疾病是OPCB 術(shù)后發(fā)生LCOS 的獨立危險因素，而心肺間相互影響機(jī)制仍是未來需要探索的方向。

LCOS 的發(fā)生不僅增加了患者術(shù)后高死亡率，還增加了肺部并發(fā)癥、卒中、腎功能衰竭和胸骨深部傷口感染發(fā)生率以及ICU 和術(shù)后住院時間。本研究結(jié)果提醒臨床醫(yī)師對于具有以上高危因素患者應(yīng)積極預(yù)防LCOS 的發(fā)生，針對以上相關(guān)危險因素進(jìn)行積極術(shù)前準(zhǔn)備或許是降低LCOS 發(fā)生率的措施之一。

本研究的主要是單中心的回顧性研究，局限性在于其回顧性和觀察性，這限制了其結(jié)論的全面推廣。另一個限制是缺乏詳細(xì)的患者術(shù)前和術(shù)后連續(xù)彩色多普勒超聲數(shù)據(jù)，因此無法對術(shù)后中長期結(jié)果進(jìn)行客觀性分析。

綜上所述，孤立性非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征的獨立危險因素有：患者術(shù)前心律失常、心絞痛發(fā)作、腦梗死、頸動脈狹窄或閉塞、肺部病變。針對以上危險因素進(jìn)行術(shù)前改善與調(diào)整可能是降低術(shù)后低心排血量綜合征的方法之一，有助于患者術(shù)后痊愈與節(jié)省整體住院時間及成本，能使高危患者通過手術(shù)治療得到更多的臨床受益。