林 艷 紅

(莆田學(xué)院附屬醫(yī)院婦科 莆田 351100)

子宮內(nèi)膜異位癥屬于臨床常見疾病，多由內(nèi)膜異位生長(zhǎng)導(dǎo)致，患者可表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊、不孕等情況[1]。臨床中EMT患者常合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。相比于正常妊娠，EMT患者容易發(fā)生早期自然流產(chǎn)[2]，而反復(fù)自然流產(chǎn)導(dǎo)致妊娠失敗。目前常采用腹腔鏡治療的同時(shí)給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-α)。其中腹腔鏡可對(duì)肉眼的病灶組織進(jìn)行手術(shù)切除，但對(duì)微小病灶效果欠佳。部分患者術(shù)后微小病灶可繼續(xù)生長(zhǎng)[3]。糖皮質(zhì)激素(GC)屬于臨床常用調(diào)節(jié)分子。研究表明糖皮質(zhì)激素可參與集體的免疫、生長(zhǎng)、發(fā)育等功能，而且在抗炎方面效果良好。其與GnRH-α聯(lián)合應(yīng)用在EMT合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中有望改善治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者家屬簽署知情同意書及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將2017年4月-2018年6月于我院治療的77例輕度EMT復(fù)發(fā)流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象并按隨機(jī)數(shù)字表法分為GnRH-α組(n=39)和聯(lián)合組(n=38)。GnRH-α組年齡25～37歲，平均年齡(31.68±3.74)歲；體重指數(shù)(BMI)21～32kg/m2，平均BMI(22.24±0.23)kg/m2；不孕時(shí)間2～6年，平均不孕時(shí)間(4.24±1.74)年。觀察組年齡24～38歲，平均年齡(32.48±3.34)歲；體重指數(shù)(BMI)21～32kg/m2，平均BMI(22.44±0.23)kg/m2；不孕時(shí)間2～6年，平均不孕時(shí)間(4.35±1.84)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期間自然流產(chǎn)2次及以上患者且不存在輸卵管粘連[2]；(2)經(jīng)過腹腔鏡及醫(yī)師明確為輕度EMT[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)嚴(yán)重心肝腎疾?。?3)其他影響生育或引起腹痛的疾?。?4)因染色體、內(nèi)分泌等引起的反復(fù)性流產(chǎn)；(5)失訪者。

1.2 方法

兩組患者給予腹腔鏡手術(shù)，GnRH-α組于術(shù)后月經(jīng)來潮后第2d給予腹部皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(北京博恩特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150109，規(guī)格3.75mg)每次3.75mg，每4周1次；聯(lián)合組患者在GnRH-α組基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍片(Pfizer Italia Srl.，批準(zhǔn)文號(hào)H20150245，規(guī)格4mg)每日4mg口服。兩組患者均治療1月并電話隨訪觀察1年。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)炎性因子指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后3d，抽取患者空腹靜脈血，使用安捷倫生物 ACEA NovoCyte系列流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

(2)術(shù)后疼痛程度：根據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[5]術(shù)前、術(shù)后6、12月患者腹痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(3)EMT復(fù)發(fā)及妊娠情況：對(duì)兩組患者隨訪1年，記錄隨訪期間B超提示妊娠、復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 炎性因子指標(biāo)

聯(lián)合組術(shù)后第3天CRP、IL-6、TNF-α水平低于GnRH-α組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者炎性因子指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組疼痛情況對(duì)比

術(shù)后6、12個(gè)月聯(lián)合組NRS評(píng)分低于GnRH-α組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛情況對(duì)比分)

2.3 EMT復(fù)發(fā)及妊娠情況

術(shù)后1年，聯(lián)合組患者病灶復(fù)發(fā)率顯著低于GnRH-α組，活產(chǎn)率(68.00%)顯著高于GnRH-α組(28.00%)(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者EMT復(fù)發(fā)及妊娠情況[n(%)]

3 討論

EMT是指異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞植入、生長(zhǎng)并引起炎癥反應(yīng)[3]。子宮內(nèi)膜異位后機(jī)體內(nèi)免疫分子及細(xì)胞也隨之發(fā)生改變，整體環(huán)境不利于受孕及胚胎發(fā)育。因此子宮內(nèi)膜異位常伴有多次流產(chǎn)的情況出現(xiàn)。目前臨床常采用腹腔鏡聯(lián)合GnRH-α治療EMT。腹腔鏡屬于侵入性檢查，可直觀切除病灶，但是由于鏡下視野限制，對(duì)于極細(xì)微病灶效果不理想。殘留病灶(子宮內(nèi)膜異位囊腫細(xì)胞)增殖生長(zhǎng)可引起炎癥反應(yīng)，至患者疼痛加劇，增加復(fù)發(fā)率。因此，術(shù)后聯(lián)用甲潑尼龍，能抑制相關(guān)激素水平及活性、降低炎癥反應(yīng)，對(duì)減輕疼痛和促進(jìn)生育具有重要臨床意義。

CRP、IL-6、TNF-α的升高表明患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)加重。本研究中，治療3天后,聯(lián)合組CRP、IL-6、TNF-α水平低于GnRH-α組(P<0.05)，說明聯(lián)合用藥能夠有效改善EMT患者的術(shù)后炎癥。GnRH-α可調(diào)節(jié)機(jī)體雌激素水平，抑制子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)，控制殘留病灶發(fā)展，減輕宮腔內(nèi)炎癥反應(yīng)。聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可加強(qiáng)其抗炎作用。糖皮質(zhì)激素可阻礙白細(xì)胞浸潤(rùn)、緩解水腫、減輕毛細(xì)血管進(jìn)一步擴(kuò)張，還可在基因水平阻礙炎癥因子的關(guān)鍵酶的合成[6]。因此聯(lián)合用藥較單用GnRH-α治療能進(jìn)一步鞏固治療效果。

術(shù)后6、12個(gè)月聯(lián)合組患者VRS評(píng)分低于GnRH-α組(P<0.05)，說明GnRH-α聯(lián)合GC使用緩解術(shù)后疼痛效果更好，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)患者疼痛程度均較單用GnRH-α輕。腹腔鏡屬于有創(chuàng)操作，因此術(shù)后傷口容易出現(xiàn)炎癥因子的浸潤(rùn)而引起局部疼痛。炎癥浸潤(rùn)還可導(dǎo)致局部組織水腫，影響患者傷口愈合甚至發(fā)生粘連的情況，而粘連也可引起局部疼痛[7]。炎癥早期GC有減少炎癥因子生成的作用，從根源上減少對(duì)炎癥因子對(duì)腹膜的刺激。在炎癥后期，GC還可阻礙纖維母細(xì)胞增生從而減少粘連情況發(fā)生，其次GC還可抑制毛細(xì)血管進(jìn)一步生成從而減少肉芽組織及局部瘢痕，綜合降低遠(yuǎn)期疼痛程度[8]。

通過對(duì)研究患者術(shù)后隨訪1年，聯(lián)合組患者病灶復(fù)發(fā)率顯著低于GnRH-α組，活產(chǎn)率顯著高于GnRH-α組(P<0.05)，說明GnRH-α與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥可減少EMT復(fù)發(fā)，降低自然流產(chǎn)率，提高妊娠率。分析原因多肽神經(jīng)激素GnRH-α可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸異常活動(dòng)。同時(shí)GnRH-α還可與垂體GnRH-α受體進(jìn)行結(jié)合從而阻礙子宮內(nèi)膜進(jìn)一步生成。GnRH-α還可抑制E2分泌并調(diào)節(jié)患者體內(nèi)激素水平，綜合控制病灶發(fā)展從而改善對(duì)妊娠率[9]。糖皮質(zhì)激素的輔助治療效果較好，能夠進(jìn)一步有效控制生殖系統(tǒng)炎癥，改善盆腔環(huán)境且為胚胎生長(zhǎng)提供良好基礎(chǔ)，避免反復(fù)流產(chǎn)，有效提升妊娠率。與朱敏珊等研究結(jié)果一致，GnRH-α聯(lián)合GC治療EMT,活產(chǎn)率(60.00%)顯著高于單用GnRH-α組(35.14%)[10]。

綜上所述，輕度EMT合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合GnRH-α治療療效確切,可減輕炎癥反應(yīng)及術(shù)后疼痛，提高妊娠率,降低EMT復(fù)發(fā)率。