林秀娥，凌幼霞

1 福建省莆田市第一醫(yī)院 （福建 莆田 351100）；2 泉州市婦幼保健院·泉州兒童醫(yī)院（福建 泉州 362000）

子宮瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，胚胎在子宮瘢痕處種植，為常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。近些年隨著生育政策改變，加之初產(chǎn)婦更為懼怕產(chǎn)痛，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率逐年升高，CSP 發(fā)生率也隨之增加[2]。CSP 早期會引起無規(guī)律性陰道出血，隨著妊娠時間增加，可引發(fā)胎盤植入、子宮破裂、腹腔妊娠等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致大出血，威脅患者生命安全[3]。因此，需及時予以針對性治療，避免發(fā)生威脅患者生命安全的不良事件。目前，臨床治療CSP 患者多以藥物、手術(shù)為主，但藥物治療效果有限，病灶清除不徹底，手術(shù)成為重要選擇[4]。尤其是Ⅱ型CSP 瘢痕處肌層較薄，對手術(shù)要求更高，臨床應(yīng)合理選擇手術(shù)方法。本研究旨在探討陰式CSP 病灶切除加修補(bǔ)術(shù)治療Ⅱ型CSP 患者的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年6月我院收治的100例Ⅱ型CSP患者，隨機(jī)分為兩組，各50例。試驗(yàn)組年齡21～40歲，平均（30.09±2.42）歲；體質(zhì)量47～73 kg，平均（58.34±3.07）kg；孕次1～5次，平均（2.51±0.42）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.63±0.43）次；停經(jīng)時間40～65 d，平均（55.31±3.24）d。對照組年齡21～41歲，平均（30.41±2.68）歲；體質(zhì)量46～75 kg，平均（58.74±3.46）kg；孕次1～5次，平均（2.43±0.39）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.69±0.51）次；停經(jīng)時間40～66 d，平均（55.87±3.69）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情并自愿簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B 超、彩超確診；子宮頸形態(tài)正常，β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）陽性；滿足手術(shù)指征，距上次剖宮產(chǎn)超過2年；意識清楚，可配合相關(guān)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性病變；伴有影響手術(shù)安全的疾?。淮嬖谛?、肝、腎功能衰竭。

1.2 方法

兩組均完善術(shù)前檢查，并進(jìn)行雙側(cè)子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）：實(shí)施局部麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右側(cè)股動脈，插入5F 導(dǎo)管鞘，并將導(dǎo)管自此處插入，實(shí)施造影觀察雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈情況，隨后將導(dǎo)管鞘插入子宮動脈，使用明膠海綿顆粒對雙側(cè)子宮動脈進(jìn)行栓塞，為獲得理想的栓塞效果，再次進(jìn)行造影觀察，見血流明顯減少后，將導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘退出，并加壓包扎穿刺點(diǎn)。

對照組行宮腔鏡電切除術(shù)：UAE 后2 d，實(shí)施局部麻醉，患者取膀胱截石位，進(jìn)行膨?qū)m操作，以5%葡萄糖液體作為介質(zhì)，電極功率參數(shù)設(shè)置，切割為80 W，凝固為100 W，充盈膀胱，進(jìn)行腹部掃查，對子宮狀態(tài)、病灶情況進(jìn)行全面觀察，在進(jìn)行擴(kuò)宮操作前，可先注射5～10 ml 垂體后葉素，經(jīng)宮頸注射，隨后進(jìn)行宮口擴(kuò)張，在超聲監(jiān)測下清除病灶，術(shù)中操作時需注意止血，操作需謹(jǐn)慎，避免引起不必要損傷，隨后使用縮宮素，標(biāo)本送病理檢查。

試驗(yàn)組行陰式CSP 病灶切除加修補(bǔ)術(shù)：行局部麻醉，先進(jìn)行觀察，隨后擴(kuò)張，充分暴露宮頸、陰道前穹隆，將腎上腺素注入宮頸陰道間隙，需在稀釋后注射，分離膀胱宮頸間隙，在子宮峽部可見病灶組織，明確CSP 位置后，自瘢痕處切開直至宮腔內(nèi)，采用皮鉗鉗夾切緣，利用彎鉗清除病灶組織，為防止病灶殘留可用吸管吸凈，縫合切口，確保無活動性出血后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療效果、臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）治療效果：判斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后患者陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀消失，病灶消失，β-HCG 恢復(fù)至正常水平為治愈；術(shù)后患者陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀得到改善，病灶仍有殘留，β-HCG 恢復(fù)至正常水平為好轉(zhuǎn)；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效；治療總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）臨床指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、β-HCG 恢復(fù)正常時間、子宮下段肌層厚度。（3）并發(fā)癥：記錄兩組陰道血腫、感染、切口液化發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

試驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 臨床指標(biāo)

兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組手術(shù)時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、β-HCG 恢復(fù)正常時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，子宮下段肌層厚度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

注：β-HCG 為β-人絨毛膜促性腺激素

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）對照組 50 54.71±6.13 69.32±14.65 7.38±1.39試驗(yàn)組 50 41.32±4.64 40.34±8.86 6.89±1.58 t 12.315 11.969 1.647 P 0.000 0.000 0.103組別 例數(shù) 月經(jīng)恢復(fù)正常時間（d）β-HCG 恢復(fù)正常時間（d）子宮下段肌層厚度（mm）對照組 50 44.45±6.21 28.45±4.19 3.29±0.25試驗(yàn)組 50 32.87±4.61 21.34±3.06 4.76±0.59 t 10.587 9.690 16.222 P 0.000 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

CSP 具體病機(jī)較為復(fù)雜，至今尚未完全明確，與剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合缺陷、剖宮產(chǎn)損傷子宮峽部內(nèi)膜或肌層、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕寬大等相關(guān)。由于CSP早期缺乏典型癥狀表現(xiàn)，極易出現(xiàn)漏診、誤診，延誤最佳治療時機(jī)[5]。臨床根據(jù)CSP 位置可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅱ型是指病灶處于宮頸管內(nèi)，屬于內(nèi)生型，臨床治療以手術(shù)為主[6]。臨床針對Ⅱ型CSP 首先采用UAE 控制出血，之后進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)清除病灶，具有一定治療效果。但宮腔鏡電切術(shù)操作復(fù)雜，對臨床技術(shù)要求較高，術(shù)中稍有不慎可能會造成病灶破裂，增加手術(shù)難度，臨床迫切需要更加安全、簡便的手術(shù)方法[7-8]。

Ⅱ型CSP 病灶處伴有明顯的增生血管與結(jié)締組織，選擇手術(shù)方式時需更加謹(jǐn)慎，以減輕手術(shù)對患者造成的損傷，改善預(yù)后[9]。陰式CSP 病灶切除加修補(bǔ)術(shù)是近些年興起的手術(shù)方法，臨床應(yīng)用取得較好效果，且該術(shù)式操作簡單，手術(shù)安全性也得到臨床認(rèn)可[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療總有效率、子宮下段肌層厚度均高于對照組，手術(shù)時間、月經(jīng)恢復(fù)正常時間、β-HCG 恢復(fù)正常時間均短于對照組，術(shù)中出血量、試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明Ⅱ型CSP 患者采用陰式CSP 病灶切除加修補(bǔ)術(shù)治療效果確切，安全性高，能夠縮短手術(shù)時間，且創(chuàng)傷較小，可促進(jìn)月經(jīng)、β-HCG 盡早恢復(fù)正常。其原因?yàn)殛幨紺SP 病灶切除加修補(bǔ)術(shù)可在直視下清除妊娠物，避免膀胱與子宮下段粘連，術(shù)中止血方便，可減少術(shù)中出血量，徹底清除病灶組織[11]；相比宮腔鏡電切除術(shù)，陰式CSP 病灶切除加修補(bǔ)術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)中操作時對正常組織損傷小，出血量少，且術(shù)后腹部不會留有明顯瘢痕；陰式CSP 病灶切除加修補(bǔ)術(shù)切口在宮頸陰道部與陰道前壁界，使術(shù)中探查時間大大縮短，即使術(shù)中出現(xiàn)大出血也可及時處理，不會引發(fā)嚴(yán)重不良事件；此外，陰式CSP 對盆腹腔干擾較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，從而改善預(yù)后[12]。

綜上所述，在Ⅱ型CSP 患者中采用陰式CSP病灶切除加修補(bǔ)術(shù)的治療效果確切，利于縮短手術(shù)時間，且創(chuàng)傷較小、安全性高，利于月經(jīng)、β-HCG盡早恢復(fù)正常。