袁悅 管之也 孫軍 金斌 李陽

1 安徽省兒童醫(yī)院骨科，合肥 230051；2 安徽醫(yī)科大學兒童醫(yī)學中心，合肥 230051

肱骨外髁骨折是兒童常見的肘部骨折，發(fā)病率僅次于肱骨髁上骨折，占兒童肱骨遠端骨折的10%～15%［1］。 在臨床診療中，以骨折移位程度評估的Jakob 分型被作為治療的選擇原則［2］。 通常對于無明顯移位的病例采取長臂石膏托固定治療；對于移位明顯或翻轉移位的病例采取手術切開復位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定；而對于骨折移位2 mm 的病例是否需要手術治療以及手術方式的選擇目前仍然存在爭議，且臨床上尚不能明確適合閉合復位治療的肱骨外髁骨折類型。 Song 等［3］綜合骨折移位程度及骨折線累及部位提出了Song 分型與治療選擇，較好解決了這一問題。 本研究回顧性分析安徽省兒童醫(yī)院骨科于2017 年1 月至2020 年8 月收治的SongⅢ型兒童肱骨外髁骨折患兒臨床資料，探討切開復位與閉合復位經(jīng)皮克氏針固定術治療兒童SongⅢ型肱骨外髁骨折的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

2017 年1 月至2020 年8 月安徽省兒童醫(yī)院骨科收治Song Ⅲ型兒童肱骨外髁骨折40 例，患兒均于初診時結合肘關節(jié)正側位X 線片及病史和體檢，明確診斷為肱骨外髁骨折。 其中男29 例，女11 例；右側17 例，左側23 例；手術年齡1 歲5 個月至10歲4 個月；受傷至手術時間1 ～7 d。 2017 年1 月至2020 年8 月期間有20 例采取切開復位、經(jīng)皮克氏針固定術治療（open reduction percutaneous pinning，ORPP），為切開復位組；2018 年8 月至2020 年8 月期間有20 例采取閉合復位、經(jīng)皮克氏針固定術治療（closed reduction percutaneous pinning，CRPP），為閉合復位組。 兩組均排除多發(fā)骨折、病理性骨折、伴骨代謝疾病、成骨不全及再次骨折情況。 兩組患兒在性別、年齡、患病側別、受傷至手術時間上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。 本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院倫理委員會審查批準（審批號：EYLL -2021 -003），患兒監(jiān)護人知情并簽署同意書。

表1 兩組Song 3 型肱骨外髁骨折患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general profiles of Song type 3 lateral humeral condylar fractures in children

二、手術方法

（一）術中造影

患兒平臥，覆蓋鉛衣，予靜吸復合麻醉。 常規(guī)消毒鋪巾，取肘關節(jié)后側入路行造影，造影劑為歐乃派克（通用名稱：碘海醇注射液，生產(chǎn)廠家：通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國藥準字H20000599），取原液1 ～2 mL。 造影完成后輕柔活動肘關節(jié)，使造影劑均勻分布于肘關節(jié)內(nèi)，并經(jīng)C 型臂觀察。 術中充分顯影肘關節(jié)各軟骨成分，了解軟骨骨折線及骨折累及部位（干骺端、骺板、骨骺和關節(jié)面），進一步明確骨折分型［4］。

（二）手術操作

手術均由同一治療團隊的兩名醫(yī)生主刀完成。

1. 閉合復位經(jīng)皮克氏針固定：經(jīng)術中造影明確骨折類型后，可直接手法將骨折塊沿骨折線方向加壓復位，或使用克氏針鈍頭進行撬撥復位，C 臂下確認軟骨鉸鏈完整，骨折外側間隙在2 mm 以內(nèi)，助手使患兒前臂旋后，肘部略微伸展，腕背伸，以保持復位。 用2 ～3 枚克氏針扇形交叉固定，第1 枚自骨塊后外側皮質打入，入針方向垂直于骨折線方向，穿過肱骨內(nèi)側干骺端皮質；第2 枚自骨折塊前外側皮質平行于關節(jié)面打入，穩(wěn)定關節(jié)面，穿過肱骨內(nèi)髁皮質即停；可在第1、2 枚克氏針之間置入第3 枚針，以增強骨折復位的穩(wěn)定性及抗旋轉能力（圖1）。

圖1 1 例男性2 歲11 個月Song Ⅲ型肱骨外髁骨折閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定患兒術中圖 A ～B：術前肘關節(jié)正側位X 線片； C ～D：術中肘關節(jié)造影明確診斷及分型； E ～H：造影下行閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定過程Fig.1 A 35-month-old boy of Song Ⅲlateral humeral condylar fracture underwent closed reduction and percutaneous Kirschner wire internal fixation

2. 切開復位經(jīng)皮克氏針固定：采取外側Kocher入路，切口位于肱骨外髁的前側、骨折部位的關節(jié)囊前側，切口小，2 ～3 cm；沿肱橈肌和肱三頭肌間隙切開，沿血腫組織處向下分離，經(jīng)破損或血腫的關節(jié)囊直達骨折斷端，注意保護周圍血供，暴露骨折斷端，仔細辨認骨折線并清除陳舊血痂塊及嵌插軟組織；將骨折遠端關節(jié)面重新對位，使骨折塊及遠端關節(jié)面達到或接近解剖復位；予2 ～3 枚克氏針扇形交叉內(nèi)固定（方法同上），使克氏針穿過對側骨皮質［5］。

3. 術后處理：克氏針于皮外彎曲90°剪除，釘尾處用消毒紗布纏繞，以預防釘眼感染及克氏針末端進入皮膚。 石膏固定6 周后拆除，X 線片提示骨折達到愈合標準后拔出克氏針（圖2），指導患兒進行康復鍛煉。

4. 隨訪及評估：患兒均經(jīng)門診隨訪，隨訪時間1年。 術后6 周、3 個月、6 個月、1 年于門診行臨床及X 線影像學評估（圖2、圖3）。 臨床評估內(nèi)容包括肘關節(jié)活動度、是否伴有疼痛及是否伴有尺神經(jīng)炎。X 線檢查評估內(nèi)容包括骨折愈合情況，有無骨折不愈合、骨塊吸收壞死、骨贅形成及肱骨小頭肥大，測量患肢提攜角改變。 并發(fā)癥定義為：計劃外二次手術、淺表或深層感染、骨不連或畸形愈合、神經(jīng)麻痹、缺血性壞死、肘內(nèi)翻、肘外翻以及關節(jié)僵硬。 于術后6 個月及1 年隨訪時使用Hardacre 標準進行療效評估：優(yōu)：肘關節(jié)活動范圍無受限，提攜角未改變，無并發(fā)癥發(fā)生。 良：肘關節(jié)活動范圍受限小于15°，提攜角輕度改變，無關節(jié)僵硬及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎發(fā)生。 差：肘關節(jié)功能喪失，出現(xiàn)明顯肘內(nèi)、外翻，出現(xiàn)關節(jié)僵硬、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，有骨不愈合或缺血性壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生［6］。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析。 兩組計量資料以±s表示，兩樣本均數(shù)之間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分比或率表示，兩組之間率的比較采用χ2或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

切開復位組和閉合復位組均完成1 年內(nèi)4 次隨訪，患兒均骨折愈合，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、骨不連、骨關節(jié)感染等嚴重并發(fā)癥。 兩組共有6 例出現(xiàn)范圍不等的輕度肘關節(jié)功能受限，關節(jié)受限均＜15°；16 例出現(xiàn)無癥狀外髁骨贅增生，其中切開復位組12 例，閉合復位組7 例；5 例出現(xiàn)針眼處皮膚激惹，其中切開復位組4 例，閉合復位組1 例；4 例出現(xiàn)輕度肘內(nèi)翻或肘外翻，提攜角改變＜10°，切開復位組和閉合復位組各2 例。

切開復位組有1 例術后出現(xiàn)切口脂肪液化，繼發(fā)淺表感染，經(jīng)連續(xù)換藥2 周后痊愈，隨訪時療效評分為優(yōu)；1 例術后6 周開始出現(xiàn)肱骨外髁骨塊吸收，拔出克氏針后行功能鍛煉，術后3 個月隨訪時表現(xiàn)出功能受限40°，予運動康復鍛煉干預，術后6 個月隨訪時關節(jié)功能受限20°，術后1 年隨訪時關節(jié)功能受限＜15°，肱骨外髁骨塊出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)肘外翻畸形。

兩組均于術后6 個月及1 年使用Hardacre 標準評價隨訪結果，詳見表2、表3。 典型病例術后照片見圖2 至圖3。

圖2 1 例Song Ⅲ型肱骨外髁骨折患兒手術后不同時期影像學檢查結果 A ～B：術后2 d 肘關節(jié)正側位X 線片； C ～D：術后6 周肘關節(jié)正側位X 線片； E ～F：術后3 個月肘關節(jié)正側位X 線片； G ～H：術后6 個月肘關節(jié)正側位X 線片F(xiàn)ig.2 The postoperative results of imaging examination in different periods post-operation in a child with type Song III fracture of lateral humeral condylar fracture

圖3 1 例Song Ⅲ型肱骨外髁骨折患兒手術后1 年隨訪結果 A ～B：右肘關節(jié)正側位X 線片； C：右肘外側外觀； D ～G：雙側肘關節(jié)屈、伸及前臂旋轉功能一致Fig.3 Postoperative results of 1-year follow-up of a child with Song Ⅲlateral humeral condylar fracture

表2 切開復位組與閉合復位組Song Ⅲ型肱骨外髁骨折患兒隨訪Hardacre 評分情況［例（%）］Table 2 Follow-ups of two groups by Hardacre score［n（%）］

表3 切開復位組和閉合復位組Song Ⅲ型肱骨外髁骨折患兒術后6 個月及1 年隨訪時肘關節(jié)功能比較［例（%）］Table 3 Comparison of elbow function between groups A and B during follow-ups at half a year and one year post-operation［n（%）］

討 論

兒童肱骨外髁骨折是一種發(fā)病率極高的肘關節(jié)骨骺骨折，它既是關節(jié)內(nèi)骨折又是骨骺骨折，這一特點決定了其治療應達到解剖或近似解剖復位，否則容易發(fā)生肘關節(jié)畸形、骨不連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，進而導致肘關節(jié)功能障礙。

目前國內(nèi)關于肱骨外髁骨折的報道中，大多數(shù)研究人員仍然參照Jacob 分型進行診斷、分型和選擇治療方案［7-8］。 Jacob 分型基于X 線片，其局限在于很難通過X 線片定義關節(jié)面的完整情況，而肱骨外髁骨折的治療方案又取決于骨折的類型和穩(wěn)定性。 肱骨外髁骨折的病理力學背景是骨骺軟骨的完整或斷裂，完整的軟骨可起到防止移位的鉸鏈或錨的作用［9］。 我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)Song 分型有許多優(yōu)點，尤其是通過簡單的術中造影即可以判讀軟骨鉸鏈和關節(jié)面的穩(wěn)定性問題，從而合理選擇手術方案。 雖然術前MRI 檢查在確定分型上更理想，B 超檢查低輻射，但是術中采用關節(jié)造影技術操作簡單、成像直觀，更符合臨床小兒骨科醫(yī)生閱讀X線片的需求，可及時為術中決策提供重要參考信息［10-11］。

對于SongⅢ、Ⅳ型肱骨外髁骨折，文獻報道優(yōu)先采取閉合復位，閉合復位失敗時改行切開復位；SongⅢ型肱骨外髁骨折其骨折線延伸至關節(jié)面，移位≤2 mm，斷端外側間隙與中間間隙等寬，為不穩(wěn)定型。 我們在手術中也發(fā)現(xiàn)Ⅲ型肱骨外髁骨折很難維持穩(wěn)定，有些在閉合復位過程中轉為Ⅳ型，骨折變得很不穩(wěn)定因而需要切開復位［3，12］。 對于腫脹明顯、年齡較小、骨塊較小的患兒，閉合復位容易失敗，若在骨塊不穩(wěn)定時仍堅持閉合復位，則加重手術對肱骨外髁骨骺的二次損傷。 本研究中，1 例療效評級為差的患兒局部明顯腫脹，嘗試閉合復位失敗后才轉切開復位，術后早期出現(xiàn)淺表切口感染，后期出現(xiàn)肱骨外髁骨塊部分吸收，繼發(fā)輕度肘外翻畸形，術后1 年隨訪提攜角較正常增加10°。 另外，復位和置針過程可能對骨骺產(chǎn)生損傷，是引起后期畸形的原因。 根據(jù)我們的經(jīng)驗，術中不穩(wěn)定的肱骨外髁骨折更宜采用切開復位治療，以避免反復復位造成二次損傷［13］。 本研究結果顯示，切開復位與閉合復位治療Ⅲ型肱骨外髁骨折，患兒在克氏針固定及石膏固定時間、短期并發(fā)癥或再手術情況方面均無明顯差異，兩種手術方式的遠期整體效果亦大致相同。

肱骨外髁骨折后最常見的并發(fā)癥是外髁過度生長或骨贅形成，文獻報道其發(fā)生率高達73%，但其對于肘關節(jié)功能的影響較小；發(fā)生原因與遠端骨折骨膜移位和新骨形成有關［14］。 本研究中，術后外髁骨贅增生共16 例，切開復位組發(fā)生率（60%）高于閉合復位組發(fā)生率（35%），均無疼痛癥狀，2 例肘關節(jié)活動輕度影響，無需臨床處理；后期隨訪大部分骨贅減小并塑形吸收。 肘內(nèi)翻畸形是第二常見的并發(fā)癥，可在手術和保守治療后發(fā)生，其確切發(fā)生機制尚不完全清楚，推測與骨折復位欠佳或對外髁骨骺生長的刺激有關。 肘外翻畸形較肘內(nèi)翻畸形少見，被認為是外髁骨骺生長停滯的結果，并與肱骨外髁骨折不愈合、外髁骨骺生長停滯有關。 本研究有4 例出現(xiàn)肘內(nèi)、外翻畸形，術后半年與健側提攜角比較，改變角度均＜10°，術后1 年隨訪，除1 例合并外髁吸收外，其他均無明顯關節(jié)功能影響。

肱骨外髁骨折內(nèi)固定方式的報道繁多，克氏針內(nèi)固定仍是兒童肱骨外髁骨折的首選方案［2-3，12，15］。 直徑在2.0 mm 及以下的光滑克氏針通過骺板固定，通常不會引起骨質生長紊亂，且有利于骨折端的生長修復和減少術后骨骺生長畸形的發(fā)生［2-3］。 我們推薦使用直徑1.5 mm 克氏針，經(jīng)過骨骺的內(nèi)固定，在保證穩(wěn)定的前提下越細的克氏針越能減少穿針過程對骨骺的影響。 其次，肱骨外髁骨折患兒通常年齡較小，骨塊小，尤其是后側的皮質菲薄，用較細的克氏針可以減少內(nèi)固定對骨塊的影響；當然對大的骨塊選用2.0 mm 克氏針固定可增強穩(wěn)定性，也是必要的。 我們對于留在皮外的針尾與皮膚之間予碘伏紗條分隔，門診定期清潔換藥，因而極少發(fā)生針道感染、針尾部皮膚激惹、假性囊腫等并發(fā)癥，僅5 例出現(xiàn)針尾皮膚激惹，拔出克氏針后很快愈合。

綜上所述，使用Song 分型可以較好地指導和量化肱骨外髁骨折的手術治療，對于Song Ⅲ型兒童肱骨外髁骨折，CRPP 與ORPP 均獲得了良好的治療效果，大大減少了石膏固定治療所致骨折再移位及延遲治療所致骨折不愈合的發(fā)生。 對于輕度移位的肱骨外髁骨折，術中肘關節(jié)造影可幫助外科醫(yī)生判斷肱骨遠端軟骨鉸鏈及關節(jié)面損傷情況，為手術方式的選擇提供參考。 在術中造影輔助下行閉合復位克氏針內(nèi)固定治療，臨床治療結果滿意，是一種合理、有效、損傷更小的肱骨外髁骨折治療方式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為袁悅、管之也，論文調查設計為袁悅、李陽、孫軍，數(shù)據(jù)收集與分析為袁悅、李陽、管之也，論文結果撰寫為袁悅，論文討論分析為袁悅