徐庶欽 蓋敬慈 張至軒 雷鳳萍 王顏 強茵 呂毅 嚴小鵬

1 西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，西安 710061；2 西安交通大學精準外科與再生醫(yī)學國家地方聯(lián)合工程研究中心，西安 710061；3 西安交通大學宗濂書院，西安 710061；4 西安交通大學啟德書院，西安710061

兒童對危險的識別能力差，好奇心強，誤吞異物的意外經(jīng)常發(fā)生。 國內(nèi)外學者研究表明，食管異物的發(fā)生率在人群中約為1／1 000 000，消化道異物主要發(fā)生于兒童，以6 個月至6 歲多見［1-3］。 一般消化道異物經(jīng)過治療后預后良好。 而紐扣電池異物相對于其他異物（堅果、橡皮、紙卷、塑料玩具、硬幣等）而言，具有含重金屬、內(nèi)容物呈強堿性、在體內(nèi)可腐蝕等特點，容易造成復合性損傷，對人體黏膜及組織的損傷極為嚴重。 同時，由于幼兒自訴能力差，家長疏于監(jiān)護，也延誤了消化道紐扣電池異物的診治時間。 隨著紐扣電池使用的普及，臨床上此類患兒數(shù)量逐漸增加，如診治不當將引起嚴重后果。 本研究收集近年來關于紐扣電池導致消化道異物損傷的文獻進行分析，為臨床提供參考。

材料與方法

一、文獻來源及納入標準

本研究以萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普期刊資源整合系統(tǒng)、中國知網(wǎng)系列數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，以“電池異物”“消化道異物”“磁性異物”“食管異物”“食道異物”為主題詞模糊搜索。 2009 年5 月至2019 年12 月所有涉及吞食紐扣電池類異物的中文文獻。 文獻篩選流程： ①閱讀文獻題目及摘要，排除與主題不相關的文獻和會議、消息類文獻，共納入56 篇文獻，合計515 例病例； ②閱讀全文，對文獻中紐扣電池病例數(shù)量、年齡范圍、性別比例、損傷部位、地區(qū)分布進行整理，排除重復報道的2 篇和數(shù)據(jù)不明確（數(shù)據(jù)不明確是指文獻中未明確給出紐扣電池病例數(shù)量）的6 篇，最終共48 篇文獻508 例病例納入系統(tǒng)分析； ③對納入系統(tǒng)分析的文獻進行分組整理；有明確性別信息的文獻23 篇，共計222 例；有明確年齡信息的文獻16 篇，共計82 例。 文獻納入標準： ①與消化道紐扣電池異物相關的文獻； ②有準確紐扣電池異物病例數(shù)量的文獻。

二、統(tǒng)計學處理

應用Excel 軟件建立數(shù)據(jù)庫和整理文獻。 根據(jù)發(fā)表年限對文獻進行分組整理編號。 分組統(tǒng)計各文獻的研究內(nèi)容并輸入數(shù)據(jù)庫，包括患兒年齡、性別、地區(qū)、臨床表現(xiàn)及診治方法。 對需要分析的信息進行提取、制表。

結 果

一、病例來源及一般情況

以上報病例醫(yī)院所在省份作為病例的地域來源，其中廣東114 例（114／508，22. 4%）［1-2］，湖南85 例（85／508，16. 7%）［3-7］，北京81 例（81／508，15.9%）［8-13］，貴州48 例（48／508，9.4%）［14-16］，浙江42 例（42／508，8.3%）［17-20］，江蘇24 例（24／508，4.7%）［21-25］，湖北14 例（14／508，2.8%）［26］，陜西13 例（13／508，2. 6%）［27-29］，青海13 例（13／508，2.6%）［30］，上海12 例（12／508，2.4%）［31-33］，山西12 例（12／508，2. 4%）［34］，福 建11 例（11／508，2.2%）［35］，新疆10 例（10／508，2.0%）［36-37］，四川10 例（10／508，2. 0%）［38-40］，天 津7 例（7／508，1.4%）［41］，山東6 例（6／508，1.2%）［42-43］，云南3例（3／508， 0. 6%）［44-45］， 重 慶 2 例（2／508，0.4%）［46-47］，安徽1 例（1／508，0.2%）［48］。 以上共計19 個省份（圖1）。 病例來源最多的省份是廣東，最少的省份是安徽。

本組文獻中給出明確性別信息的文獻共23篇［3-5，8-9，15，17，19，21，23-24，26-28，33-35，39，41-42，44，46-47］； 共計222 例，男142 例，女80 例，男女比例1.78 ∶1。給 出 具 體 年 齡 信 息 的 文 獻 共 16篇［3，8，17，21，23-24，27-28，31，33-34，39，42，44，46-47］；共計82 例，患兒月齡（26±17）個月，年齡最小45 天［21］，最大7 歲4個月［3］，1 ～4 歲是吞食紐扣電池異物的高發(fā)年齡。

二、臨床表現(xiàn)

誤吞紐扣電池患兒主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛不適、嘔吐、上腹壓痛、發(fā)熱、嗆咳、拒食等。 1歲以下嬰兒因無法準確訴說病情，以哭鬧、嘔吐、流涎、喘息等非特異性癥狀為主要表現(xiàn)，1 歲以上患兒以吞咽困難、嘔吐、進食后哭鬧、唾液潴留等典型消化道異物梗阻癥狀為主要表現(xiàn)［11］。 部分患兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，也有部分患兒沒有明顯臨床表現(xiàn)［1，9，32，41］。 患兒有明確的吞食異物史，但由于部分患兒年齡小，或家長疏于看護，不能明確癥狀的產(chǎn)生是否由誤吞異物引起。

紐扣電池最常嵌頓部位為食管，其次為胃、腸道。 食管被紐扣電池嵌頓后，常見病理改變?yōu)槭彻莛つっ訝€、食管穿孔、食管狹窄、食管水腫、食管周圍炎等。 紐扣電池在食管中最常嵌頓的部位為食管上段，食管中段與下段次之［3-4，9］。

紐扣電池在嵌頓部位被腐蝕為黑色，取出電池后，胃鏡下可見食管大多被腐蝕為黑褐色，也有食管腐蝕為灰白色的報道，文獻報道食管腐蝕為白色的2 例患兒雖未見明顯穿孔，但出院后均發(fā)生食管穿孔、食管氣管瘺［3，23，26，28，33，42，44，47］。

三、診斷及治療

患兒均經(jīng)詳細詢問病史，結合臨床表現(xiàn)、查體、X 線平片及內(nèi)鏡檢查明確診斷。 以胸腹部正側位X線平片最常用，紐扣電池在X 線下可觀察到圓形或橢圓形高密度影，內(nèi)有一電池背面凸起形成的圓環(huán)，呈現(xiàn)特征性雙密度“指環(huán)”樣結構；X 線檢查可以明確異物的大小、數(shù)量、位置、形態(tài)。 部分患兒采用低劑量螺旋CT 輔助檢查，提示存在圓形或橢圓形金屬異物，由此可對紐扣電池進行準確定位，并判斷異物與周圍組織的關系，評估危險性及可行性后再 選 擇 合 適 的 治 療 方 案［3，11，15，20-23，27，32-33，41-42］。少數(shù)病例輔以消化道造影，以明確消化道是否存在狹窄。 內(nèi)鏡檢查多為食管鏡或胃鏡檢查，并行異物取出術，為診斷性治療措施［11，13，20，33］。

大多數(shù)患兒行食管鏡或胃鏡下異物取出術，選用各式異物鉗，如鱷口鉗、鼠齒鉗、三爪鉗、圈套器等鉗 取， 8 例 使 用 Foley 管（簡 稱 F 管） 鉗?。?，34，37，40］。 4 例（紐扣電池均滯留于回盲部）予開腹探查術［17，27，36］。 39 例（紐扣電池均滯留胃腸）隨訪至異物自行排出［1，5.12，42］。 并發(fā)癥上除消化道潰瘍、消化道黏膜糜爛、食管周圍炎等非嚴重并發(fā)癥外，發(fā)生消化道穿孔73 例（包括氣管食管瘺35例）；不同程度食管狹窄20 例；死亡5 例，死亡原因為胸主動脈或其他大血管破裂大出血，食管氣管瘺導致重度肺炎、呼吸衰竭［2-47］。

討 論

兒童電子玩具常含有紐扣電池，由于兒童對危險的認知能力差，好奇心強，加上家長看管疏忽，易導致兒童誤吞紐扣電池。 1977 年，Blatnik 等［49］最早報道了兒童誤吞紐扣電池導致食管腐蝕性燒傷的案例。 紐扣電池不同于一般的消化道異物，其具有特殊的電化學屬性，含有錳、汞、鉻、鋰、鋅、銀等重金屬，長時間存在于消化道內(nèi)，能夠腐蝕、灼燒黏膜而造成消化道炎癥，甚至穿孔。 紐扣電池引起消化道損傷的機制復雜，可能機制包括： ①濕潤的消化道電阻較小，其與紐扣電池形成閉合電路，電流增大直接灼傷消化道內(nèi)壁，損傷肌層； ②電池進入消化道后發(fā)生滲漏，堿性電解液進入消化道后發(fā)生化學反應，損傷消化道內(nèi)壁； ③電池中的汞、錳、鉛等重金屬直接接觸消化道而導致蛋白質(zhì)變性，損傷腐蝕消化道； ④長時間對消化道局部的物理壓迫，導致局部黏膜缺血壞死。 鋰電池電源電壓以及氫氧化物含量高于普通紐扣電池，其造成的損傷為所有紐扣電池之最［50］。

本組數(shù)據(jù)中男童發(fā)生消化道紐扣電池異物的數(shù)量高于女童，可能是因為男童活動范圍更大、家長難以監(jiān)護、好奇心更強、接觸電動玩具的概率較女童更高。 4 歲以下兒童高發(fā)，符合兒童年齡分期中幼兒期（1 ～3 歲）特點，幼兒活動范圍廣，接觸事物逐漸增多，但對危險的識別和自我保護能力有限，因此意外傷害發(fā)生率高［51］。 本組患兒臨床表現(xiàn)的共同點均為進食后嘔吐、吞咽困難，這與國外文獻描述相似；隨著時間的推移，患兒臨床表現(xiàn)逐漸加重，如不及時取出異物，易出現(xiàn)前文所述的嚴重并發(fā)癥［52］。

紐扣電池異物較普通異物的損傷風險更大，電池異物發(fā)生消化道并發(fā)癥的風險是普通圓形消化道異物的11.96 倍［53］。 較早發(fā)現(xiàn)紐扣電池異物并及時治療，對于減輕病情危害、防治并發(fā)癥有重要意義。 Litovitz 等［54］的動物實驗研究顯示，紐扣電池灼傷食管黏膜僅需1 h，4 h 后便可貫穿損傷食管全層，并且紐扣電池滲漏液在紐扣電池取出后仍會繼續(xù)損傷食管。 本組中電池異物滯留發(fā)生食管穿孔的最短時間為4 h，為1 例16 月齡幼兒［3］；電池滯留發(fā)生氣管食管瘺的最短時間為6 h，為1 例16 月齡幼兒［8］。 Loh 等［55］研究顯示，消化道損傷程度與異物滯留時間呈正相關。 分析文獻數(shù)據(jù)，從紐扣電池滯留食管至得到合理有效治療時間的間隔是影響食管穿孔損傷的決定性因素［31］。 可見，減少紐扣電池滯留時間能有效減輕消化道損傷。 但本研究所收集文獻中，也存在個別滯留時間與病情嚴重程度缺乏相關性的病例，如凡啟軍等［33］報告1 例1 歲男童紐扣電池滯留食管4 月余，行食管鏡下異物取出術，術中僅見食管狹窄未見穿孔，取出異物1 周后順利出院，預后良好。 Raboei 等［56］報告1 例紐扣電池滯留食管29 d 的幼兒，僅見黏膜損傷，未見食管穿孔、氣管食管瘺等嚴重并發(fā)癥。

筆者查閱文獻后總結出以下消化道紐扣電池異物的臨床特點： ①食管損傷與紐扣電池的電壓存在相關性；個別患兒雖然滯留時間長而損傷輕，很有可能滯留電池的電壓較低［57］。 ②日常使用的紐扣電池型號、大小不盡相同；食管損傷與紐扣電池的大小具有相關性［58］。 ③紐扣電池異物與食管的相對位置也可能影響食管損傷狀況：紐扣電池的位置不同，形成閉合回路的電阻不同，灼燒食管的電流大小也不相同。 因此滯留時間只是導致食管穿孔等嚴重并發(fā)癥的危險因素之一，僅根據(jù)紐扣電池滯留時間判斷預后是不夠的，還需綜合考慮電池物理學因素、患兒異物嵌頓后癥狀、手術探查所見食管損傷情況，術后應加強觀察，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。關于食管內(nèi)紐扣電池異物發(fā)生并發(fā)癥的相關因素，目前文獻數(shù)據(jù)不全，且缺乏大宗病例研究，國內(nèi)外學者尚未達成共識［9］。

盡管消化道內(nèi)紐扣電池異物損傷較普通異物損傷更嚴重，但紐扣電池對不同消化道部位的損傷程度仍有差異，對食管的損傷明顯強于對胃腸的損傷。 位于食管的紐扣電池直接接觸面積大，作用于紐扣電池上的壓力大，位置較固定，應立即取出。因為紐扣電池體積較小，位于胃腸的紐扣電池存在移位的可能，可先觀察2 ～3 d，等待其自然排出；若仍未排出可行手術治療［1］。 美國胃腸內(nèi)窺鏡學會指出，除非患兒表現(xiàn)出胃腸道損傷的跡象或癥狀，或重復X 線檢查顯示大直徑電池（直徑大于20 mm）在胃里停留超過48 h，否則不需要取出已經(jīng)穿過食管的電池［59］。

由于家長常缺乏相關知識，在發(fā)現(xiàn)兒童誤吞異物后，寄希望于異物自主排出而未在第一時間就醫(yī)，且誤吞紐扣電池的早期臨床表現(xiàn)與普通塑料、金屬、玻璃類異物沒有明顯區(qū)別，兒童難以清楚表達病史，致使醫(yī)生診斷難度大，患兒常因未能在第一時間得到有效治療而加重病情，因此及時有效的發(fā)現(xiàn)并診斷是治療消化道紐扣電池異物最重要的一步。 常規(guī)診斷方法為X 線平片，紐扣電池在X 線下可觀察到特征性的雙密度“指環(huán)”樣結構。 憑借該影像學表現(xiàn)可以快速分辨消化道異物是否為紐扣電池，從而確定下一步治療方案。 若異物位于上消化道，則采用內(nèi)鏡下異物取出術（位于胃內(nèi)的紐扣電池也可短期觀察），可用各式異物鉗（如鱷口鉗、鼠齒鉗、三爪鉗、圈套器等）鉗??；若異物位移下消化道，可根據(jù)病情決定等待自主排出或手術取出異物。 術后可用維生素C 等弱酸性液體反復沖洗電池滯留部位，防止堿性電解液殘留導致并發(fā)癥，并常規(guī)放置胃腸減壓管［3，23］。 此外，Anfang 等［60］的動物實驗顯示，在治療前服用蜂蜜和硫糖鋁可以大大減輕紐扣電池異物滯留對食管產(chǎn)生的損害。

總之，對于消化道紐扣電池異物應該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 對于部分臨床癥狀不明顯的病例也應考慮到消化道異物的可能，在明確診斷后應盡量減少異物滯留時間，盡早采取有效治療措施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為徐庶欽、王顏、強茵、呂毅，論文調(diào)查設計為徐庶欽、蓋敬慈、張至軒、雷鳳萍，數(shù)據(jù)收集與分析為徐庶欽、雷鳳萍、嚴小鵬，論文結果撰寫為徐庶欽、蓋敬慈、張至軒，論文討論分析為徐庶欽、蓋敬慈、張至軒、嚴小鵬