胡子文 管之也 單 晶 李 陽 孫 軍

陳舊性孟氏骨折（Missed Monteggia fracture）由擱置的孟氏骨折轉(zhuǎn)變而來，而孟氏骨折約占到兒童前臂骨折的1%[1]。擱置時(shí)間大于3周的兒童孟氏骨折，尺骨通?；斡希藭r(shí)可被定義為陳舊性孟氏骨折[2]。目前陳舊性孟氏骨折的治療方法以手術(shù)治療為主[3-4]，為了保持復(fù)位后肱橈關(guān)系的穩(wěn)定性，有人使用經(jīng)皮克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)3周到4周，有人認(rèn)為不需要使用，因此關(guān)于經(jīng)皮克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)治療兒童陳舊性孟氏骨折的研究仍存在爭議[3-5]。筆者回顧性分析了本院治療的68例陳舊性孟氏骨折患者，分組比較了是否使用經(jīng)皮克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)后的肘關(guān)節(jié)Mackay評分、術(shù)后影像學(xué)Nakamura分級、術(shù)后并發(fā)癥情況。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月-2020年12月本醫(yī)院收治的68例陳舊性孟氏骨折患兒，患兒年齡3～12歲，平均年齡（7.16±2.47）歲。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組，對照組患兒采取尺骨近端截骨鋼板內(nèi)固定+肱橈關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)，觀察組患兒在同樣手術(shù)方法基礎(chǔ)上另行經(jīng)皮克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。觀察組30例患兒，末次隨訪時(shí)間平均（3.11±0.93）年，男21例，女9例，平均年齡（7.79±2.13）歲，平均手術(shù)時(shí)間（88.80±33.90）min，擱置時(shí)間中位數(shù)6個月，骨折Bado分型：Ⅰ型27例，Ⅲ型3例，1例術(shù)前合并神經(jīng)損傷癥狀。對照組38例患兒，對照組末次隨訪時(shí)間平均（3.70±1.02）年，男22例，女16例，平均年齡（6.72±2.72）歲，平均手術(shù)時(shí)間（100.29±33.80）min，擱置時(shí)間中位數(shù)2個月，骨折Bado分型：Ⅰ型33例，Ⅲ型5例，3例術(shù)前合并神經(jīng)損傷癥狀。觀察組患兒擱置時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒在性別、骨折Bado分型、患側(cè)、手術(shù)時(shí)間方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒術(shù)前一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性孟氏骨折，前臂功能受限，影像學(xué)檢查顯示尺骨畸形合并肱橈關(guān)節(jié)異常；年齡≤12歲；患側(cè)肢體外傷史距手術(shù)的時(shí)間≥3周。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前臂及肘關(guān)節(jié)其他骨折；病理性骨折；患肢有手術(shù)史；先天性運(yùn)動系統(tǒng)疾病或者先天性前臂畸形及功能障礙。

1.3 手術(shù)方法 取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路或后外側(cè)入路，打開關(guān)節(jié)囊，仔細(xì)清除肱橈關(guān)節(jié)之間瘢痕結(jié)締組織，還納橈骨頭，簡單修復(fù)重建環(huán)狀韌帶及周圍組織。采用Henry入路的患者可于尺骨背側(cè)近端另作一切口，于尺骨近端（近1/3處）斜行截?cái)喑吖?，根?jù)橈骨近端復(fù)位情況來決定尺骨延長長度和成角大小，尺骨截骨兩端用4～6孔接骨板固定，截骨間隙大者予以自體髂骨或同種異體骨植骨，觀察組另行直徑2 mm克氏針經(jīng)皮固定肱橈關(guān)節(jié)。兩組患者術(shù)后均行肘關(guān)節(jié)屈曲60°～90°旋后位石膏固定，3～4周后拔除克氏針，術(shù)后6～8周拆除石膏，行自主功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，將尺骨截骨合并肱橈關(guān)節(jié)切開復(fù)位患者分為對照組，經(jīng)皮克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)患者分為觀察組。比較兩組術(shù)后影像學(xué)Nakamura分級、術(shù)后肘關(guān)節(jié)Mackay評分、術(shù)后并發(fā)癥。影像學(xué)Nakamura分級標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，橈骨頭完全復(fù)位，無骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；良，橈骨頭半脫位，有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；差，橈骨頭全脫位，計(jì)算優(yōu)良率。根據(jù)Mackay評分計(jì)算優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料使用曼-惠特尼U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒擱置時(shí)間差異及術(shù)后療效評價(jià) 觀察組患兒擱置時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-2.74，P=0.006）。兩組患兒術(shù)后影像學(xué)Nakamura分級、肘關(guān)節(jié)功能Mackay評分優(yōu)良差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒擱置時(shí)間差異及術(shù)后療效評價(jià)

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況分析 觀察組患兒中，術(shù)后3例發(fā)生半脫位，1例發(fā)生完全脫位，2例發(fā)生橈骨頭輕度壞死，1例釘?shù)栏腥?；對照組患兒中，術(shù)后3例發(fā)生半脫位，2例發(fā)生完全脫位，3例發(fā)生骨不連，2例橈骨頭異常增大。見圖1。

圖1 經(jīng)皮克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)組患兒影像學(xué)資料

3 討 論

對于兒童陳舊性孟氏骨折進(jìn)行早期、積極的手術(shù)干預(yù)已得到國內(nèi)外學(xué)者共識，尺骨截骨聯(lián)合肱橈關(guān)節(jié)切開復(fù)位是最常用的治療方式[2-3]，為了保持復(fù)位后肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有學(xué)者報(bào)道在此術(shù)式基礎(chǔ)上加行肱橈關(guān)節(jié)克氏針內(nèi)固定[3-4]。

從我們的患者中來看，對于年齡較大、擱置時(shí)間較長、橈骨頭匹配度較差的陳舊性孟氏骨折患兒，即使是尺骨截骨及環(huán)狀韌帶重建（ALR）后，橈骨頭能夠穩(wěn)定繞著肱骨小頭運(yùn)動，術(shù)者還是會給予經(jīng)皮克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)。Sharon等[5]對30篇文獻(xiàn)600例陳舊性孟氏骨折患者的Meta分析結(jié)果顯示，大部分術(shù)者行肱橈關(guān)節(jié)固定僅在橈骨頭無法穩(wěn)定復(fù)位時(shí)使用，肱橈關(guān)節(jié)固定是橈骨頭未得到穩(wěn)定復(fù)位的顯著性預(yù)測因素。Song等[4]通過研究發(fā)現(xiàn)，如果截骨術(shù)后橈骨頭仍易從肱橈關(guān)節(jié)中脫出，說明其穩(wěn)定性較差，此時(shí)可嘗試性使用肱橈關(guān)節(jié)克氏針固定術(shù)，術(shù)后臨床及影像學(xué)療效并未因其而受到損害。但有文獻(xiàn)研究認(rèn)為將克氏針拔除后橈骨頭有可能再脫位[3]。大部分學(xué)者在文章中提到對于肱橈關(guān)節(jié)固定的觀念僅適用于橈骨頭未穩(wěn)定復(fù)位時(shí)。我們認(rèn)為術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎及再脫位的發(fā)生可能與橈骨頭未穩(wěn)定復(fù)位有關(guān)，單純克氏針引起骨關(guān)節(jié)炎、再脫位發(fā)生率上升這一觀點(diǎn)有待商榷。

一般認(rèn)為陳舊性孟氏骨折的患者年齡越小，受傷到手術(shù)的擱置時(shí)間越短，手術(shù)治療效果越好[4]。在本研究結(jié)果中，觀察組患兒較對照組的擱置時(shí)間長，橈骨頭形態(tài)差別大，肱橈關(guān)節(jié)匹配度更差，但術(shù)后臨床功能評分及術(shù)后影像學(xué)評級優(yōu)良率相當(dāng)，兩組患兒術(shù)后療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析研究結(jié)果，對于擱置時(shí)間較長的陳舊性孟氏骨折患者，一方面手術(shù)處理較擱置時(shí)間較短的患者復(fù)雜，尺骨畸形較嚴(yán)重、肱橈關(guān)節(jié)匹配度差，肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)較困難，術(shù)中創(chuàng)傷較大導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)局部組織高度腫脹，骨間膜張力較高，前臂腫脹消退后石膏松動。另一方面，早期環(huán)狀韌帶還納、重建及縫合后軟組織結(jié)構(gòu)未穩(wěn)定形成，同時(shí)長期脫位導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)匹配度差，橈骨頭活動度較大，可對新建的軟組織造成破壞，而采用固定肱橈關(guān)節(jié)的方法很好的規(guī)避了這一風(fēng)險(xiǎn)。此外，兒童好動依從性較差的特性等因素使術(shù)后早期肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性建立的門檻較高，特別是對于擱置時(shí)間較久的陳舊性孟氏骨折患兒，早期輔以經(jīng)皮克氏針固定橈骨小頭有利于肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

本研究中觀察組患者中未出現(xiàn)經(jīng)皮克氏針拔除前脫位，觀察組患兒中，術(shù)后3例半脫位，1例完全脫位；對照組患兒中，術(shù)后3例半脫位，2例完全脫位。陳舊性孟氏骨折術(shù)后再脫位可能與截骨角度及延長不適當(dāng)相關(guān)，也可能與尺橈關(guān)節(jié)不匹配、橈骨頭與肱骨小頭不匹配等相關(guān)。張瑾等[6]認(rèn)為橈骨頭脫位后，肱骨小頭失去對其塑形能力，從而使橈骨頭變形，包括肥大扁平、外凸、肥大、過度生長，這些情況會顯著影響手術(shù)效果。在本回顧性研究中，患者的數(shù)量、擱置時(shí)間和隨訪時(shí)間都有較大差異，還需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)研究來評估兒童陳舊性孟氏骨折的最佳治療方案。

綜上所述，對于兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療，是否采用肱橈關(guān)節(jié)固定的總體預(yù)后差別不大，但對于擱置時(shí)間較久的陳舊性孟氏骨折患者，輔以固定橈骨小頭更有利于肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，療效更佳。