成 強(qiáng) 楊如松 劉政呈 曹 彬

解剖型肺葉切除術(shù)聯(lián)合根治性淋巴結(jié)清掃是可手術(shù)治療的肺癌最常見的外科手術(shù)方法[1]，傳統(tǒng)治療方法是通過開胸手術(shù)達(dá)到根治性肺葉切除的目的。近些年來，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（videoassisted thoracic surgery，VATS）作為更為美觀、創(chuàng)傷性更小的微創(chuàng)手術(shù)方式，越來越被外科專家所推崇[2]。從開始的三孔技術(shù)發(fā)展為兩孔（單操作孔），到目前單孔下完成肺葉切除+根治性淋巴結(jié)清掃，胸外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速。但是單孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，在手術(shù)療效、安全性等圍手術(shù)期結(jié)果方面，相關(guān)的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少[3]。本研究通過回顧性研究本醫(yī)院近三年行腔鏡肺葉切除病例，與行單操作孔腔鏡技術(shù)相對比，評價(jià)單孔VATS肺葉切除術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌中應(yīng)用的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 納入人群和基線資料 納入2018年1月-2021年7月于本醫(yī)院胸心外科行根治性肺葉切除的早期180例NSCLC患者。根據(jù)手術(shù)治療方式，隨機(jī)分組，分為單操作孔VATS肺葉切除手術(shù)（對照組）和單孔VATS肺葉切除（觀察組）。其中對照組90例患者，男性48例，女性42例，平均年齡（45.23±8.23）歲，腫瘤大?。?.23±0.23）cm；觀察組90例患者，男性47例，女性43例，平均年齡（44.78±7.89）歲，腫瘤大?。?.31±0.31）cm。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。這項(xiàng)研究已獲南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胸部CT或PET-CT檢查提示肺癌，術(shù)后病理診斷為非小細(xì)胞肺癌；術(shù)前常規(guī)行頭顱MR、ECT、胸腹部CT或PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肺功能、心電圖及心臟彩超檢查提示重要臟器能耐受手術(shù)；術(shù)前未行放化療、免疫治療等新輔助治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：癌細(xì)胞出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或侵犯周圍重要臟器或重要組織血管，無法行根治手術(shù)治療；既往有胸部術(shù)側(cè)的外傷手術(shù)史或胸膜炎史；術(shù)中中轉(zhuǎn)行開胸手術(shù)；術(shù)后出現(xiàn)肺栓塞、支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后病理提示良性病變；依從性差。

1.3 觀察結(jié)果指標(biāo) 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）、手術(shù)時(shí)間、拔除胸管時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間；術(shù)后72 h肺功能指標(biāo)（FVC、FEV1）；術(shù)后24 h、48 h、72 h疼痛評分（VAS評分）；術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染、持續(xù)肺漏氣、肺不張、乳糜胸、皮下氣腫、持續(xù)引流。持續(xù)漏氣定義為術(shù)后胸管持續(xù)有氣體逸出超過5 d[4]，持續(xù)引流定義為術(shù)后因肺漏氣或胸腔大量積液胸管留置引流超過 7 d[5]。

1.4 手術(shù)步驟 單孔和單操作孔VATS組手術(shù)均為同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。我們采用了標(biāo)準(zhǔn)化兩孔入路完成肺癌根治手術(shù)（肺葉切除+根治性淋巴結(jié)清掃）：在腋中線第7肋間取2 cm切口作為觀察孔，在腋前線第三或第四肋間取3～4 cm切口作為操作孔。單孔VATS組手術(shù)：在腋前線第四或第五肋間取3～4 cm切口做為觀察孔和操作孔共用孔洞，放置切口保護(hù)套擴(kuò)大切口，將30°硬質(zhì)胸腔鏡（Karl Storz＆Co.，德國）懸吊固定于操作孔最后方，避免影響器械操作。手術(shù)流程與單操作孔一致均為肺葉切除+根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后臨床資料比較 兩組患者術(shù)中胸腔出血量、術(shù)后胸腔引流量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目和手術(shù)總時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者拔除胸管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后臨床資料比較（±s）

組別 n 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)清掃淋巴結(jié)數(shù)目(個(gè))手術(shù)時(shí)間(min)拔除胸管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀察組 90 100.51±15.26 328.63±28.37 9.53±4.05 128.47±9.29 2.67±1.25 3.32±1.06對照組 90 110.49±15.26 337.58±29.42 10.02±4.23 131.53±9.35 3.49±1.19 4.26±1.18 t 0.235 0.101 0.353 0.211 2.236 2.587 P 0.772 0.939 0.624 0.843 0.029 0.023

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分和手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的VAS評分和術(shù)后肺功能指標(biāo)方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分和手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討 論

肺癌是世界上病死率最高的癌癥之一[6]。目前，化療、放療、靶向治療等多種方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺癌治療，肺癌的5年生存率較前已明顯提高。但是，即便如此，根治性手術(shù)切除仍然是肺癌的首選治療方法。近年來，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展、胸腔鏡設(shè)備的創(chuàng)新和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累，VATS肺癌根治手術(shù)已經(jīng)成為臨床工作中主要的手術(shù)方式，甚至是中央型肺癌VATS雙袖肺葉切除術(shù)已有報(bào)道[7]。從傳統(tǒng)的開放手術(shù)，到VATS三孔手術(shù)，到VATS單操作孔，再到單孔VATS手術(shù)，胸外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，VATS單孔手術(shù)已經(jīng)成為很多三級醫(yī)院常規(guī)的手術(shù)方式[8]。既往研究提示，單孔胸腔鏡肺葉切除和三孔胸腔鏡比較，有明顯的優(yōu)勢[9]，但單孔和兩孔腔鏡肺葉切除的比較文獻(xiàn)有限。

本研究數(shù)據(jù)顯示，單孔VATS手術(shù)患者在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間方面并沒有多于兩孔手術(shù)的患者（P＞0.05），提示我們單孔VATS手術(shù)的手術(shù)操作效果不劣于兩孔手術(shù)。且術(shù)后疼痛明顯減輕，切口減少，對胸壁肌肉和壁層胸膜的損傷減少，對肋間神經(jīng)的損傷亦減輕，說明單孔手術(shù)能夠有效降低患者術(shù)后疼痛[10]。單孔VATS在術(shù)后72 h肺功能指標(biāo)FVC和FEV1也較單操作孔VATS組有明顯改善（P＜0.05）。分析原因考慮是術(shù)后疼痛減輕，能夠更好地使用呼吸肌，尤其是胸部的呼吸肌進(jìn)行呼吸，可有效改善肺功能。單孔組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率下降，并且術(shù)后疼痛減輕，患者能夠有效地排痰，保證呼吸道的通暢，避免痰液阻塞氣道繼發(fā)感染[11]。同時(shí)單孔操作多采用單向式操作，在術(shù)中避免過多翻動和牽拉肺組織，有效減少對肺組織的侵襲，降低手術(shù)操作引起的肺部損傷，該原因與陳聰?shù)萚12]研究內(nèi)容相一致。術(shù)后患者疼痛減輕，有助于早期下床活動，早期下床活動可促進(jìn)肺組織的有效復(fù)張，有助于呼吸功能的恢復(fù)，而且可以將胸腔積液通過胸管擠出，可提前拔除胸管。有研究指出胸管的早期拔除有助于肺癌患者的快速康復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間[13]。

綜上所述，與單操作孔VATS肺癌根治術(shù)患者相比，單孔VATS的患者術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后疼痛輕、肺功能恢復(fù)快、出院時(shí)間早，是臨床值得推薦的手術(shù)方式。但本研究為單中心研究，寄希望于以后多中心研究以佐證。