馬亞楠，劉瑞云，姬燕慧，趙校含，車思瑜

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西省兒童醫(yī)院（山西省婦幼保健院）

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的全身性代謝性疾病[1]，是導(dǎo)致女性排卵障礙性不孕的主要原因[2]，已成為威脅人類生殖健康的主要疾病之一。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，其全球范圍內(nèi)患病率高達(dá)15%[3]，且呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，且我國患病率增長幅度位居世界前列[4]。目前，生活方式調(diào)整和生活方式改善被各國指南推薦為PCOS不孕病人的一線治療方式[5?6]，能夠緩解癥狀，優(yōu)化病人體重管理，以達(dá)到提高病人生育力的目的。生活方式調(diào)整是通過多種干預(yù)方法促進(jìn)病人生理、心理狀態(tài)恢復(fù)，主要包括飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)鍛煉以及行為管理[7]。其中，運(yùn)動(dòng)鍛煉是病人進(jìn)行體重管理最為核心的內(nèi)容[8]。但是，全球范圍內(nèi)病人對(duì)于生活方式調(diào)整改善的完成情況并不理想，存在中斷治療和治療不依從的情況。我國一項(xiàng)研究表明，僅有34.2%的PCOS不孕病人治療依從性較好[9]。伊朗一項(xiàng)研究顯示，超過50%的PCOS病人未按照治療要求進(jìn)行藥物治療[10]。鑒于此，本研究采用問卷調(diào)研的方式，調(diào)查PCOS不孕病人治療依從性狀況，系統(tǒng)挖掘其治療依從性的影響因素，從而為針對(duì)性制定提高病人治療依從性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽取2021年5月—8月于山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院生殖中心就診的PCOS不孕病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）不孕癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即婚后同居、有規(guī)律正常性生活、未避孕1年而未妊娠者；②符合《多囊卵巢綜合征中國診療指南》提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血，另外符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)，即高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥，超聲檢查示卵巢多囊樣改變（PCOM），并排除其他可能引起高雄激素的疾病和排卵異常的疾?。虎鄄∪藷o認(rèn)知行為障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人伴有其他不孕因素（輸卵管因素、宮腔因素、盆腔因素、男方因素）；同時(shí)患有其他內(nèi)分泌疾病的病人；資料填寫不完整的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 病人一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制病人一般資料調(diào)查表，包括人口社會(huì)學(xué)資料、疾病相關(guān)資料以及相關(guān)環(huán)境資料等。人口社會(huì)學(xué)資料包括年齡、文化程度等；疾病相關(guān)資料包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、輔助生殖技術(shù)治療等；環(huán)境資料包括病友影響、家人督促等。

1.2.1.2 Morisky服藥依從性量表（Morisky Medica?tion Adherence Scale,MMAS?8） 該量表被廣泛應(yīng)用于慢性病病人依從性調(diào)查。量表由Morisky在相關(guān)問卷的基礎(chǔ)上納入影響依從性的周圍環(huán)境因素編制，包括8個(gè)條目。其中條目1～條目7為二分類，條目5為反向計(jì)分，“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；條目8答案為從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間，分別計(jì)1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分，量表總分8分，表示依從性好；6分或7分表示依從性中等，<6分表示依從性差。崔淑節(jié)等[11]在其研究中指出中文版Morisky服藥依從性量表Cronbach'sα系數(shù)為0.736,重測信度為0.944。

1.2.1.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)測評(píng)表（Family APGAR Index,APGAR）該測評(píng)表包括適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度5個(gè)條目，分別代表家庭成員解決問題的能力、共同承擔(dān)責(zé)任的程度、相互支持自我實(shí)現(xiàn)的程度、相愛的程度以及共享時(shí)間、空間的程度。每個(gè)條目包含3個(gè)選項(xiàng)，“經(jīng)常這樣”計(jì)2分，“有時(shí)這樣”計(jì)1分，“幾乎很少”計(jì)0分，總分為10分。判定標(biāo)準(zhǔn)為：7～10分表示家庭功能良好，4～6分表示家庭功能中度障礙，0～3分提示家庭功能嚴(yán)重障礙。目前，已廣泛應(yīng)用于各類疾病病人的家庭功能狀況調(diào)查，曾光等[12]測得該量表各維度Kappa值為0.55～0.91。

1.2.1.4 多囊卵巢綜合征生活方式自評(píng)量表 該量表從軀體癥狀、生活習(xí)慣、社會(huì)功能等方面對(duì)病人生活方式進(jìn)行評(píng)估。量表由王萍等[13]設(shè)計(jì)編制，量表Cronbach'sα系數(shù)為0.626～0.826,重測信度為0.709～0.822，包括飲食節(jié)律、運(yùn)動(dòng)意識(shí)、飲食內(nèi)容、體質(zhì)認(rèn)識(shí)、生活節(jié)奏5個(gè)維度，共19個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分別計(jì)1～5分，飲食節(jié)律、飲食內(nèi)容、體質(zhì)認(rèn)識(shí)、生活節(jié)奏等維度得分越低，運(yùn)動(dòng)意識(shí)維度得分越高，其生活方式越好。

1.2.1.5 焦慮自評(píng)量表（Self?Rating Anxiety Scale,SAS） 由W.K.Zung于1971年編制，是病人了解焦慮狀態(tài)的自評(píng)工具，用于評(píng)定病人焦慮的主觀感受程度。量表采用4級(jí)評(píng)分，共20個(gè)條目。其判斷標(biāo)準(zhǔn)為：1分表示沒有或很少時(shí)間有，2分表示有時(shí)有，3分表示大部分時(shí)間有，4分表示絕大部分或全部時(shí)間都有，其中15題用負(fù)性詞陳述,按1～4分順序評(píng)分。其余5題用正性詞陳述,按4～1分順序反向計(jì)分。將20個(gè)條目的得分相加并乘以1.25后取整數(shù)得到最終標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分，<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分提示重度焦慮。田銀娣等[14]研究顯示，該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.777。

1.2.2 資料收集方法 采用問卷調(diào)查的方法。所有問卷在取得研究對(duì)象的同意并簽署知情同意書后由調(diào)查對(duì)象自行填寫，如有疑問，由研究者親自解答。問卷填寫結(jié)束后立即回收并進(jìn)行檢查，如有錯(cuò)漏請(qǐng)調(diào)查對(duì)象當(dāng)場補(bǔ)填，再次核對(duì)后收回。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件建立數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示，單因素分析采用Kruskal?Wallis秩和檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，采用多元線性回歸分析進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷217份，去除無效問卷，共回收有效問卷193份，有效回收率88.9%。本組PCOS不孕病人年齡22～49歲；77例（39.9%）病人為固定職業(yè)；75例（38.9%）文化程度為高中以下；167例（86.5%）為非獨(dú)生子；124例（64.2%）婚齡為2～7年；75例（38.9%）個(gè)人月收入為2 000～4 000元。

2.2 PCOS不孕病人治療依從性、家庭關(guān)懷度、焦慮和生活方式得分情況 經(jīng)檢驗(yàn)，參與本次調(diào)查的193例PCOS不孕病人治療依從性得分呈正態(tài)分布。本組病人治療依從性得分為（5.62±1.87）分；家庭關(guān)懷度得分為（7.78±2.36）分，各維度得分由高到低分別為親密度（1.73±3.54）分、成長度（1.63±3.57）分、情感度（1.58±8.64）分、適 應(yīng) 度（1.44±0.65）分 和 合 作 度（1.42±2.66）分；焦慮自評(píng)量表得分（45.51±8.92）分；生活方式自評(píng)量表得分（46.15±8.44）分，各維度得分分別為飲食節(jié)律（14.06±3.50）分、飲食內(nèi)容（13.34±2.62）分、體質(zhì)認(rèn)識(shí)（9.88±2.67）分、生活節(jié)奏（8.90±2.49）分、運(yùn)動(dòng)意識(shí)（14.10±2.90）分。依從性分級(jí)情況及得分見表1。

表1 PCOS不孕病人治療依從性分級(jí)及得分情況（n=193）

2.3 影響PCOS病人治療依從性的單因素分析 經(jīng)檢驗(yàn)，不同分組下病人治療依從性得分呈偏態(tài)分布。結(jié)果顯示，不同BMI、婚齡、病程、文化程度、獨(dú)生子女、病友影響、家人督促、正在進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療、疾病擔(dān)心程度PCOS病人治療依從性得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 PCOS不孕病人治療依從性影響因素的單因素分析[M(P25,P75)，n=193] 單位：分

2.4 PCOS不孕病人家庭功能、焦慮、生活方式與治療依從性的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組PCOS不孕病人治療依從性得分與家庭支持度得分呈正相關(guān)（r=0.215,P<0.05）,與情感度呈正相關(guān)（r=0.210,P<0.05）；治療依從性與焦慮自評(píng)量表得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.302，P<0.05）;治療依從性與生活方式量表總分、飲食節(jié)律、生活節(jié)奏均呈負(fù)相關(guān)（r值 分 別 為-0.162,-0.243,-0.180，P<0.05）。見表3。

表3 PCOS病人家庭功能、焦慮、生活方式與治療依從性相關(guān)性分析

2.5 影響PCOS病人治療依從性的多因素分析 以MMAS?8總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10）。結(jié)果顯示，焦慮自評(píng)量表得分、家庭關(guān)懷度、生活方式、文化程度、獨(dú)生子女、家人督促、正在進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療是PCOS不孕病人治療依從性的影響因素（P<0.05），可解釋總變異的30.6%。見表4。

表4 PCOS不孕病人治療依從性影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 PCOS不孕病人治療依從性有待提高 本次調(diào)查顯示，納入研究的193例病人中有49.7%的病人治療依從性差，37.3%的病人治療依從性中等，僅有12.9%的病人治療依從性好，治療依從性總均分<6分，病人治療依從性處于低水平，治療依從性現(xiàn)狀不容樂觀。此次研究結(jié)果治療依從性好的病人比例低于李賽嬌等[9]對(duì)PCOS病人的調(diào)研結(jié)果，可能與治療依從性判斷工具使用不一致以及地域差異有關(guān)。本次研究中有56.5%的病人認(rèn)為她們對(duì)PCOS疾病相關(guān)知識(shí)完全不了解，一部分病人表示來源于網(wǎng)絡(luò)的疾病信息較多，但是無法自行判斷各類信息的正確性和適用性。除此之外，調(diào)查對(duì)象主要來源于1所山西省三級(jí)甲等醫(yī)院，有近半數(shù)病人居住地為小縣城和農(nóng)村，一定程度上增加了病人就診和復(fù)診的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，加之經(jīng)濟(jì)收入的限制和疾病治療過程的復(fù)雜性導(dǎo)致病人治療依從性水平較低。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病人治療依從性的提升，加強(qiáng)對(duì)PCOS病人治療依從性的教育力度，制定針對(duì)性的干預(yù)措施，以優(yōu)化病人的妊娠結(jié)局。

3.2 PCOS不孕病人治療依從性的影響因素

3.2.1 焦慮 本次調(diào)查結(jié)果顯示，病人焦慮程度越重的病人其治療依從性越差。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PCOS病人出現(xiàn)負(fù)性情緒的風(fēng)險(xiǎn)較常人增加30%[15]，全球病人中焦慮癥的患病率高達(dá)41.9%[16]。同時(shí)，與其他原因?qū)е虏辉械牟∪讼啾?，繼發(fā)性PCOS不孕病人更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、人際敏感等心理障礙[17]，導(dǎo)致病人形成焦慮-治療依從性不佳-治療效果下降-治療結(jié)局不佳的惡性循環(huán)[18]。病人頻繁出現(xiàn)焦慮情緒并導(dǎo)致治療依從性差的原因可能為：一方面，PCOS病人中肥胖和超重者占大多數(shù)，此次調(diào)查中有部分病人出現(xiàn)確診后體重增加的狀況，部分病人表示由于擔(dān)心激素類藥物治療影響體重問題而擅自停藥。此外，高雄激素水平造成的痤瘡、多毛、脫發(fā)等形象問題也影響病人的心理狀態(tài)；另一方面，受中國傳統(tǒng)“傳宗接代”生育理念的影響，女性因不孕會(huì)產(chǎn)生自卑、害怕被拋棄的想法，進(jìn)而發(fā)展成焦慮、抑郁等心理障礙[19]，甚至出現(xiàn)軀體化反應(yīng)。因此，護(hù)理人員應(yīng)在病人就診或復(fù)診期間對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行持續(xù)性評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人可能存在的心理問題，深入挖掘病人焦慮的內(nèi)在原因，對(duì)于已經(jīng)明顯出現(xiàn)焦慮癥狀的病人請(qǐng)專業(yè)的心理治療師共同擬定病人的治療方案，最終達(dá)到提高病人治療依從性的目標(biāo)。

3.2.2 家庭功能 本次研究表明，病人家庭功能越好，其治療依從性越好，這與張緒吉等[20]的研究結(jié)果一致。Patrick等[21]也在其研究中指出家庭功能和治療依從性之間的相關(guān)性。家庭功能本質(zhì)上是指家庭的系統(tǒng)性特征，是建立和維持家庭平衡的重要組成部分[22]，也是影響健康促進(jìn)的因素之一，與病人生理、心理健康以及疾病預(yù)后有著密切的關(guān)聯(lián)[23]。研究指出，與常人或單純心理障礙人群相比，不孕病人家庭功能更容易受到影響[23]。在本次研究結(jié)果中，家庭關(guān)懷度問卷得分中親密度得分最高，成長度次之，情感度較低，合作度得分最低，說明部分病人在面對(duì)治療的困難和危機(jī)時(shí)，可能無法與家庭成員促成良好的溝通，不能共同尋求解決問題的方法。相反，家庭功能良好的病人，病人與家庭成員可以順利溝通并得到充分的反饋，家庭成員對(duì)其關(guān)注度高，能夠在日常生活中監(jiān)督病人治療并調(diào)整生活方式，幫助病人克服疾病和不孕帶來的負(fù)性情緒，樹立治療的信心，提高治療依從性。提示護(hù)理人員在病人的診療過程中不僅要關(guān)注病人和疾病本身，還要適當(dāng)增加對(duì)病人家庭成員的關(guān)注以及家庭功能的評(píng)估，在日常診療過程中將家庭成員納入病人治療依從性的管理中，以發(fā)揮家庭成員的支持和監(jiān)督作用。

3.2.3 生活方式 本次研究表明，生活方式影響PCOS不孕病人的治療依從性。已有研究表明，健康的生活方式可提高病人治療依從性，激勵(lì)病人堅(jiān)持規(guī)律的治療過程[24]。部分病人受居住環(huán)境、職業(yè)壓力和家庭環(huán)境等影響造成病人運(yùn)動(dòng)時(shí)間缺乏、作息不規(guī)律以及飲食結(jié)構(gòu)混亂等不良生活方式[25]，導(dǎo)致病人治療依從性下降。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況制定個(gè)性化的生活方式干預(yù)措施，增加主動(dòng)隨訪的次數(shù)，選擇多元化的監(jiān)督方式，如微信平臺(tái)定期打卡、應(yīng)用小程序?qū)Σ∪松罘绞綄?shí)行定期管理、發(fā)揮家庭成員的監(jiān)督作用等，以增強(qiáng)病人生活方式調(diào)整改善的主動(dòng)性，降低不健康生活方式對(duì)病人治療依從性的負(fù)面影響。

3.2.4 文化程度 本次研究結(jié)果表明，文化程度是PCOS不孕病人治療依從性的影響因素，這與李雅琪等[26]的研究結(jié)果相似。李雅琪等[26]認(rèn)為文化程度在?？埔陨系牟∪藢?duì)醫(yī)護(hù)人員健康教育的內(nèi)容接受理解更深刻。一方面，文化程度較低的病人可能無法理解醫(yī)護(hù)人員對(duì)其提出的行為要求，可能導(dǎo)致病人隨意中斷治療過程。此外，文化程度較低的病人缺乏疾病相關(guān)知識(shí)的獲取途徑，導(dǎo)致病人疾病重視程度降低，從而無法長期保持合理的用藥、飲食以及運(yùn)動(dòng)。另一方面，文化程度較高的病人有較強(qiáng)的健康信息識(shí)別能力，對(duì)于網(wǎng)絡(luò)傳播的不合理疾病相關(guān)信息有較強(qiáng)的判斷能力，其次文化程度高的病人其自我管理行為更好[27]，由此造成文化程度較高的病人治療依從性更好。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文化程度較低病人的關(guān)注，采用較為通俗易懂的健康教育方式向病人介紹PCOS導(dǎo)致不孕的相關(guān)機(jī)制以及治療知識(shí)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)行長期規(guī)律治療的重要性和不依從的危害，最終達(dá)到提高病人治療依從性的目的。

3.2.5 其他因素 本次研究結(jié)果顯示，非獨(dú)生子女的病人治療依從性優(yōu)于獨(dú)生子女，正在進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療的病人治療依從性更好。PCOS不孕病人所得到的外部支持主要來源于家人和朋友，其次是醫(yī)護(hù)人員和病友支持[10]。針對(duì)PCOS病人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查表明，病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任程度和熟悉程度與病人治療依從性呈正比[25]，進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療的病人與醫(yī)護(hù)人員的溝通頻繁，能夠獲得更多專業(yè)的指導(dǎo)，對(duì)疾病和治療的了解更為準(zhǔn)確，不易受到來自外界不良信息的誤導(dǎo)，所以遵醫(yī)行為更好。同時(shí)，輔助生殖治療費(fèi)用較高，進(jìn)行首次治療之后能否成功受孕仍是未知數(shù)，存在需要多次治療的可能性，受經(jīng)濟(jì)因素和自身因素影響，正在接受輔助生殖技術(shù)治療的病人對(duì)自身重視度更高，治療依從性的水平也隨之提升。因此，為PCOS不孕病人提供充足的社會(huì)支持是提升其治療依從性的有效措施，建議通過微信、短視頻等線上平臺(tái)增強(qiáng)病人同伴教育，加強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士、病人之間的溝通，促進(jìn)病人高效、規(guī)律地完成治療進(jìn)程。

4 小結(jié)

PCOS不孕病人治療依從性整體狀況并不樂觀，病人焦慮程度、家庭關(guān)懷度、生活方式等與治療依從性密切相關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注病人的心理狀態(tài)和家庭功能，通過采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)病人進(jìn)行生活方式的調(diào)整與改善，提升治療依從性。但本研究為單中心調(diào)查，下一步將進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步探究影響PCOS不孕病人治療依從性的因素。