田 俊，苑黎娜，張三妹，皇甫輝

1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

在新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）流行期間，一些衛(wèi)生工作者摘下N 95口罩后留著不少紅印或創(chuàng)面的面部照片時常出現(xiàn)在世界各地的媒體上，這些照片因彰顯了醫(yī)務工作者在抗擊COVID?19的疫情中為公共衛(wèi)生做出了巨大的貢獻而受到人們的稱贊。然而，這些因N95口罩使用造成的皮膚損傷屬于醫(yī)療設備相關壓力損傷（medical device related pressure injuries）[1]，需要引起足夠的重視并像預防壓瘡一樣需要采取一定的預防保護措施。N95口罩相關皮膚損傷是醫(yī)療設備相關壓力損傷中的一種特殊情形，其特殊性在于：為了起到防護作用，防止通過空氣傳播的病原體入侵，N95口罩的壓力是必須的；醫(yī)務工作者比病人使用N95口罩的時間更長，頻率更高，更容易受到相關損害；COVID?19流行的持續(xù)時間目前仍不可預知，疫情防控常態(tài)化使越來越多的醫(yī)務工作者甚至普通人群都將長期面臨著這種損傷。有些學者已經(jīng)關注到了N95面罩相關的壓力損傷和疼痛[2?5]。然而，關于皮膚損傷等級、局部疼痛和頭痛的嚴重程度、使用保護裝置的比例和保護效果等方面的研究有限。在實踐中，醫(yī)務工作者通常會嘗試減輕損害的各種方法，如使用各種敷貼等，就像他們?yōu)椴∪祟A防壓瘡時所做的那樣。但使用這些材料的安全性尚未得到證實，這可能會導致因錯誤使用而感染病毒，到目前為止，N 95口罩相關問題尚未得到制造商和醫(yī)療機構(gòu)的充分重視。為了了解疫情期間N95口罩使用時引起的相關問題，本研究在一線醫(yī)務工作中者進行了問卷調(diào)查，以促使COVID?19流行期間與個人防護設備相關的損傷能夠引起更多的關注并得以改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年6月25日—2020年7月17日，對某醫(yī)院發(fā)熱門診、耳鼻喉科門診和另一醫(yī)院耳鼻喉科的一線醫(yī)生和護士進行在線問卷調(diào)查。一線醫(yī)生和護士排除標準：沒有佩戴N 95口罩，工作期間沒有暴露于COVID?19的風險。

1.2 調(diào)查工具 采用問卷調(diào)查形式。問卷內(nèi)容包括人口學資料、佩戴N95口罩的時間、皮膚損傷的部位和分級、疼痛的類型和嚴重程度、敷料的使用情況和保護效果、口罩氣密性測試相關的問題以及對現(xiàn)行N95口罩設計的滿意度。

1.3 觀察指標 ①主要觀察指標為自報皮膚壓力損傷程度，損傷根據(jù)2016年美國壓瘡咨詢委員會分級系統(tǒng)中壓瘡的定義和分級進行評估和報告[6]。1級:完整的皮膚，局部有壓之不褪色的紅斑；2級：皮膚喪失部分層次，真皮暴露，創(chuàng)面粉色或紅色，潮濕，或出現(xiàn)完整或破裂的充滿血清的水皰；3級:全層皮膚脫落，潰瘍和卷曲傷口邊緣可見脂肪或肉芽組織；4級：全層皮膚和組織缺失，潰瘍處筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨外露或可觸及；5級:不穩(wěn)定的全層壓迫性損傷，即全層皮膚和組織缺失并且出現(xiàn)焦痂而結(jié)構(gòu)不清；深部組織壓迫性損傷（DTPI）：完整或不完整的皮膚，局部區(qū)域持續(xù)出現(xiàn)壓之不褪色的深紅色、褐色、紫色變色，或表皮分離，顏色變深或形成血皰。②次要評價指標為壓力和皮膚損傷引起的疼痛，分為局部疼痛和頭痛。采用視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Pain Severity Scale,VAPSS）評估疼痛的嚴重程度，從0分（無疼痛）到10分（最嚴重疼痛）疼痛程度逐漸增加[7?8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 25.0軟件進行。人口統(tǒng)計學特征和主要調(diào)查結(jié)果分布情況采用描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放194份問卷，收回161份，應答率為83.0%，其中14份被調(diào)查者因只使用外科口罩被排除，最終147名一線醫(yī)務人員納入研究，年齡（37.6±10.2）歲。其中122人（83.0%）出現(xiàn)了壓力性皮膚損傷。一線醫(yī)務人員人口統(tǒng)計學資料和N95口罩使用相關情況見表1。

表1 一線醫(yī)務工作者人口統(tǒng)計學資料和N95口罩使用相關情況

局部疼痛和頭痛VAS評分分別為（3.5±1.8）分和（3.2±1.8）分，各得分分布見表2。53.7%的醫(yī)務人員每次佩戴N95口罩2～4 h，66.7%的醫(yī)務人員每天佩戴N95口罩超過6 h（見表3）。皮膚損傷的發(fā)生率隨著每次佩戴N 95口罩的持續(xù)時間呈上升趨勢（見表4）（χ2=6.387，P=0.094；因<2 h和2～4 h人數(shù)偏少未納入統(tǒng)計）。不同佩戴時間的醫(yī)務人員皮膚損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.664，P=0.797）。N95口罩佩戴時間較長的醫(yī)務人員與時間較短的相比，局部疼痛或頭痛的風險沒有明顯增加（分別為χ2=3.67，P=0.30；χ2=1.62，P=0.65）。

表2 一線醫(yī)務工作者N95口罩引起的局部疼痛和頭痛VAS得分分布（n=147） 單位：%

表3 一線醫(yī)務工作者N95口罩每次佩戴時間分布（n=147）

表4 一線醫(yī)務工作者皮膚損害、局部疼痛和頭痛發(fā)生率（n=147） 單位：%

在39個N95口罩下使用不同敷料的醫(yī)務人員中，46.2%（18/39）的使用者認為這些敷料對緩解皮膚損傷有作用，緩解了56.4%的局部疼痛和43.6%的頭痛。同時，只有4名醫(yī)務人員認為這些敷料非常有用。在安全性方面，89.7%的醫(yī)務人員進行了重復性貼合性測試，以確保使用敷料后不影響氣密性。盡管83名（56.5%）醫(yī)務人員使用了可以調(diào)節(jié)固定帶張力的口罩，77個（52.4%）被調(diào)查者認為無法在N95口罩的密閉性和舒適度之間找到平衡?？傮w上，147名醫(yī)務工作者中有76人（51.7%）對目前醫(yī)用防護口罩的設計不滿意，50人（34.0%）對使用N95口罩帶來的皮膚損害及疼痛等產(chǎn)生了恐懼心理。

3 討論

N 95口罩在COVID?19抗疫中扮演著不可或缺的角色，可以保護醫(yī)護人員免于接觸空氣中的病毒。作為一種壓力性的醫(yī)療防護裝置，佩戴N95口罩導致的醫(yī)源性壓力損傷受到的關注比較少。本研究設計了佩戴N95口罩相關問題的問卷并在一線醫(yī)務工作中進行調(diào)查，結(jié)果顯示，佩戴N95口罩引起的皮膚損害和疼痛比較普遍。佩戴的時間越長，皮膚損傷的發(fā)生率越高，但疼痛的發(fā)生率卻沒有增加。將敷料置于鼻梁處有助于防止面部皮膚受損。超過一半的醫(yī)務工作者認為，目前N95口罩的設計需要進一步改進。這些數(shù)據(jù)表明，改進N95口罩的設計或使用專門的N 95皮膚損傷防護材料，將有助于在不降低N 95防護效果的同時，減輕使用時引起的壓力相關傷害。

從2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）流行到COVID?19開始流行，N95口罩大量使用導致N95口罩相關的問題開始引起人們的注意。Lim等[9]發(fā)現(xiàn)，在高危區(qū)域工作的79名醫(yī)護人員中，有37.3%報告了與面罩相關的頭痛，持續(xù)使用N95面罩超過4 h與頭痛的發(fā)生有關。Lan等[3]于2020年1月—2月在中國湖北省進行了一項調(diào)查，報告在一線醫(yī)務工作者中，強化的感染預防措施導致的皮膚損傷的總體發(fā)生率為97.0%（526/542），鼻梁是最常見的區(qū)域（83.1%）。佩戴某些醫(yī)療設備超過6 h的醫(yī)務人員比佩戴時間小于6 h的醫(yī)務人員有更高的皮膚損傷風險。Singh等[10]報告了包括醫(yī)生、護士和輔助醫(yī)療人員在內(nèi)的43名醫(yī)務工作者，51.92%出現(xiàn)了由個人防護裝備引起的各種面部皮膚損害，62.79%出現(xiàn)了頭痛，20.93%的受試者因此影響了正常的工作。Lee[2,5]也描述了COVID?19流行期間的這一普遍現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，佩戴N95口罩造成至少1個部位皮膚損傷的總體患病率為83.0%，發(fā)生部位從多到少依次是鼻梁、耳部、鼻周圍、面部其他區(qū)域。此外，大多數(shù)皮膚壓力性損傷的分級為1級和2級。輕度到中度的局部疼痛和頭痛也比較常見。所有這些數(shù)據(jù)表明，N95相關的皮膚損傷以及隨后的局部疼痛和頭痛比較常見，并且由于持續(xù)使用而惡化。部分被調(diào)查者認為這些問題在身體傷害的基礎上帶來心理問題，這些問題可能影響到他們在抗擊COVID?19中的正常工作。

敷料的使用可能是影響N95口罩皮膚損傷發(fā)生率的因素之一。本研究中大多數(shù)醫(yī)務人員報告了其有效性。而Singh等[10]認為當口罩佩戴時間延長時，這些保護裝置可能失效。這些皮膚損害防護裝置的效果可能受到以下因素影響：首先，長期連續(xù)使用可能會減弱保護效果；其次，不同類型的敷料可能提供不同的保護作用；第三，無論是否使用敷料，在緊張度和舒適度之間找到適當?shù)钠胶馐怯刑魬?zhàn)性的。本研究的結(jié)果是合理的，因為敷料對壓力性損傷保護的效果已經(jīng)在其他壓力性損傷（如壓瘡）的防護中得到驗證，需要更多的研究探討如何在N 95口罩使用過程中充分發(fā)揮其防護作用。需要注意的是，使用敷料存在一定的風險，可能導致口罩和面部之間的密封性減弱。因此到目前為止，N95口罩的制造商警告不要在口罩下使用任何材料。英國國家衛(wèi)生局也建議盡可能避免使用敷料。盡管本研究中的一些工作者使用敷料后在進入危險區(qū)域之前進行了重復的貼合性測試，其可靠性和安全性還需要進一步嚴格評估。筆者認為，相比于很容易地提出反對使用的意見，設計一種特殊的壓力損傷防護裝置，在既不影響口罩的密閉性，又能在一定程度上提高佩戴的舒適性，并對其性能進行測試的前提下，對正在進行的疫情防控至關重要。一些制造商在N95口罩內(nèi)設計了一條海綿，但海綿所起的作用及安全性并不令人滿意。在本研究中，超過一半的醫(yī)務工作者提出了改進現(xiàn)有N95口罩的要求。重視一線人員的安全與健康，在COVID?19全球大流行期間，具有重要的意義。

本研究有一些局限性。首先，參與者人數(shù)相對較少，沒有成熟的問卷做參考。其次，皮膚損傷的分級由被調(diào)查者自己進行評估，可能在一定程度上影響到了分級的準確性。此外，問卷沒有排除是否戴護目鏡可能會對耳部損傷產(chǎn)生的影響。

4 小結(jié)

N95口罩引起的壓力性損傷和疼痛在醫(yī)務人員中常見且較嚴重，可能威脅到正確使用N95口罩的依從性和安全性。盡管一些醫(yī)務人員已經(jīng)嘗試使用不同的敷料來改善這種狀況，N95口罩相關問題的解決仍需要更多的努力和研究。