田 俊，苑黎娜，張三妹，皇甫輝

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

在新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）流行期間，一些衛(wèi)生工作者摘下N 95口罩后留著不少紅印或創(chuàng)面的面部照片時常出現(xiàn)在世界各地的媒體上，這些照片因彰顯了醫(yī)務(wù)工作者在抗擊COVID?19的疫情中為公共衛(wèi)生做出了巨大的貢獻(xiàn)而受到人們的稱贊。然而，這些因N95口罩使用造成的皮膚損傷屬于醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷（medical device related pressure injuries）[1]，需要引起足夠的重視并像預(yù)防壓瘡一樣需要采取一定的預(yù)防保護(hù)措施。N95口罩相關(guān)皮膚損傷是醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷中的一種特殊情形，其特殊性在于：為了起到防護(hù)作用，防止通過空氣傳播的病原體入侵，N95口罩的壓力是必須的；醫(yī)務(wù)工作者比病人使用N95口罩的時間更長，頻率更高，更容易受到相關(guān)損害；COVID?19流行的持續(xù)時間目前仍不可預(yù)知，疫情防控常態(tài)化使越來越多的醫(yī)務(wù)工作者甚至普通人群都將長期面臨著這種損傷。有些學(xué)者已經(jīng)關(guān)注到了N95面罩相關(guān)的壓力損傷和疼痛[2?5]。然而，關(guān)于皮膚損傷等級、局部疼痛和頭痛的嚴(yán)重程度、使用保護(hù)裝置的比例和保護(hù)效果等方面的研究有限。在實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)工作者通常會嘗試減輕損害的各種方法，如使用各種敷貼等，就像他們?yōu)椴∪祟A(yù)防壓瘡時所做的那樣。但使用這些材料的安全性尚未得到證實(shí)，這可能會導(dǎo)致因錯誤使用而感染病毒，到目前為止，N 95口罩相關(guān)問題尚未得到制造商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的充分重視。為了了解疫情期間N95口罩使用時引起的相關(guān)問題，本研究在一線醫(yī)務(wù)工作中者進(jìn)行了問卷調(diào)查，以促使COVID?19流行期間與個人防護(hù)設(shè)備相關(guān)的損傷能夠引起更多的關(guān)注并得以改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年6月25日—2020年7月17日，對某醫(yī)院發(fā)熱門診、耳鼻喉科門診和另一醫(yī)院耳鼻喉科的一線醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行在線問卷調(diào)查。一線醫(yī)生和護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：沒有佩戴N 95口罩，工作期間沒有暴露于COVID?19的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 調(diào)查工具 采用問卷調(diào)查形式。問卷內(nèi)容包括人口學(xué)資料、佩戴N95口罩的時間、皮膚損傷的部位和分級、疼痛的類型和嚴(yán)重程度、敷料的使用情況和保護(hù)效果、口罩氣密性測試相關(guān)的問題以及對現(xiàn)行N95口罩設(shè)計(jì)的滿意度。

1.3 觀察指標(biāo) ①主要觀察指標(biāo)為自報(bào)皮膚壓力損傷程度，損傷根據(jù)2016年美國壓瘡咨詢委員會分級系統(tǒng)中壓瘡的定義和分級進(jìn)行評估和報(bào)告[6]。1級:完整的皮膚，局部有壓之不褪色的紅斑；2級：皮膚喪失部分層次，真皮暴露，創(chuàng)面粉色或紅色，潮濕，或出現(xiàn)完整或破裂的充滿血清的水皰；3級:全層皮膚脫落，潰瘍和卷曲傷口邊緣可見脂肪或肉芽組織；4級：全層皮膚和組織缺失，潰瘍處筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨外露或可觸及；5級:不穩(wěn)定的全層壓迫性損傷，即全層皮膚和組織缺失并且出現(xiàn)焦痂而結(jié)構(gòu)不清；深部組織壓迫性損傷（DTPI）：完整或不完整的皮膚，局部區(qū)域持續(xù)出現(xiàn)壓之不褪色的深紅色、褐色、紫色變色，或表皮分離，顏色變深或形成血皰。②次要評價指標(biāo)為壓力和皮膚損傷引起的疼痛，分為局部疼痛和頭痛。采用視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Pain Severity Scale,VAPSS）評估疼痛的嚴(yán)重程度，從0分（無疼痛）到10分（最嚴(yán)重疼痛）疼痛程度逐漸增加[7?8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和主要調(diào)查結(jié)果分布情況采用描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放194份問卷，收回161份，應(yīng)答率為83.0%，其中14份被調(diào)查者因只使用外科口罩被排除，最終147名一線醫(yī)務(wù)人員納入研究，年齡（37.6±10.2）歲。其中122人（83.0%）出現(xiàn)了壓力性皮膚損傷。一線醫(yī)務(wù)人員人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和N95口罩使用相關(guān)情況見表1。

表1 一線醫(yī)務(wù)工作者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和N95口罩使用相關(guān)情況

局部疼痛和頭痛VAS評分分別為（3.5±1.8）分和（3.2±1.8）分，各得分分布見表2。53.7%的醫(yī)務(wù)人員每次佩戴N95口罩2～4 h，66.7%的醫(yī)務(wù)人員每天佩戴N95口罩超過6 h（見表3）。皮膚損傷的發(fā)生率隨著每次佩戴N 95口罩的持續(xù)時間呈上升趨勢（見表4）（χ2=6.387，P=0.094；因<2 h和2～4 h人數(shù)偏少未納入統(tǒng)計(jì)）。不同佩戴時間的醫(yī)務(wù)人員皮膚損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.664，P=0.797）。N95口罩佩戴時間較長的醫(yī)務(wù)人員與時間較短的相比，局部疼痛或頭痛的風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯增加（分別為χ2=3.67，P=0.30；χ2=1.62，P=0.65）。

表2 一線醫(yī)務(wù)工作者N95口罩引起的局部疼痛和頭痛VAS得分分布（n=147） 單位：%

表3 一線醫(yī)務(wù)工作者N95口罩每次佩戴時間分布（n=147）

表4 一線醫(yī)務(wù)工作者皮膚損害、局部疼痛和頭痛發(fā)生率（n=147） 單位：%

在39個N95口罩下使用不同敷料的醫(yī)務(wù)人員中，46.2%（18/39）的使用者認(rèn)為這些敷料對緩解皮膚損傷有作用，緩解了56.4%的局部疼痛和43.6%的頭痛。同時，只有4名醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為這些敷料非常有用。在安全性方面，89.7%的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了重復(fù)性貼合性測試，以確保使用敷料后不影響氣密性。盡管83名（56.5%）醫(yī)務(wù)人員使用了可以調(diào)節(jié)固定帶張力的口罩，77個（52.4%）被調(diào)查者認(rèn)為無法在N95口罩的密閉性和舒適度之間找到平衡?？傮w上，147名醫(yī)務(wù)工作者中有76人（51.7%）對目前醫(yī)用防護(hù)口罩的設(shè)計(jì)不滿意，50人（34.0%）對使用N95口罩帶來的皮膚損害及疼痛等產(chǎn)生了恐懼心理。

3 討論

N 95口罩在COVID?19抗疫中扮演著不可或缺的角色，可以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員免于接觸空氣中的病毒。作為一種壓力性的醫(yī)療防護(hù)裝置，佩戴N95口罩導(dǎo)致的醫(yī)源性壓力損傷受到的關(guān)注比較少。本研究設(shè)計(jì)了佩戴N95口罩相關(guān)問題的問卷并在一線醫(yī)務(wù)工作中進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，佩戴N95口罩引起的皮膚損害和疼痛比較普遍。佩戴的時間越長，皮膚損傷的發(fā)生率越高，但疼痛的發(fā)生率卻沒有增加。將敷料置于鼻梁處有助于防止面部皮膚受損。超過一半的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為，目前N95口罩的設(shè)計(jì)需要進(jìn)一步改進(jìn)。這些數(shù)據(jù)表明，改進(jìn)N95口罩的設(shè)計(jì)或使用專門的N 95皮膚損傷防護(hù)材料，將有助于在不降低N 95防護(hù)效果的同時，減輕使用時引起的壓力相關(guān)傷害。

從2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）流行到COVID?19開始流行，N95口罩大量使用導(dǎo)致N95口罩相關(guān)的問題開始引起人們的注意。Lim等[9]發(fā)現(xiàn)，在高危區(qū)域工作的79名醫(yī)護(hù)人員中，有37.3%報(bào)告了與面罩相關(guān)的頭痛，持續(xù)使用N95面罩超過4 h與頭痛的發(fā)生有關(guān)。Lan等[3]于2020年1月—2月在中國湖北省進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，報(bào)告在一線醫(yī)務(wù)工作者中，強(qiáng)化的感染預(yù)防措施導(dǎo)致的皮膚損傷的總體發(fā)生率為97.0%（526/542），鼻梁是最常見的區(qū)域（83.1%）。佩戴某些醫(yī)療設(shè)備超過6 h的醫(yī)務(wù)人員比佩戴時間小于6 h的醫(yī)務(wù)人員有更高的皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)。Singh等[10]報(bào)告了包括醫(yī)生、護(hù)士和輔助醫(yī)療人員在內(nèi)的43名醫(yī)務(wù)工作者，51.92%出現(xiàn)了由個人防護(hù)裝備引起的各種面部皮膚損害，62.79%出現(xiàn)了頭痛，20.93%的受試者因此影響了正常的工作。Lee[2,5]也描述了COVID?19流行期間的這一普遍現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，佩戴N95口罩造成至少1個部位皮膚損傷的總體患病率為83.0%，發(fā)生部位從多到少依次是鼻梁、耳部、鼻周圍、面部其他區(qū)域。此外，大多數(shù)皮膚壓力性損傷的分級為1級和2級。輕度到中度的局部疼痛和頭痛也比較常見。所有這些數(shù)據(jù)表明，N95相關(guān)的皮膚損傷以及隨后的局部疼痛和頭痛比較常見，并且由于持續(xù)使用而惡化。部分被調(diào)查者認(rèn)為這些問題在身體傷害的基礎(chǔ)上帶來心理問題，這些問題可能影響到他們在抗擊COVID?19中的正常工作。

敷料的使用可能是影響N95口罩皮膚損傷發(fā)生率的因素之一。本研究中大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告了其有效性。而Singh等[10]認(rèn)為當(dāng)口罩佩戴時間延長時，這些保護(hù)裝置可能失效。這些皮膚損害防護(hù)裝置的效果可能受到以下因素影響：首先，長期連續(xù)使用可能會減弱保護(hù)效果；其次，不同類型的敷料可能提供不同的保護(hù)作用；第三，無論是否使用敷料，在緊張度和舒適度之間找到適當(dāng)?shù)钠胶馐怯刑魬?zhàn)性的。本研究的結(jié)果是合理的，因?yàn)榉罅蠈毫π該p傷保護(hù)的效果已經(jīng)在其他壓力性損傷（如壓瘡）的防護(hù)中得到驗(yàn)證，需要更多的研究探討如何在N 95口罩使用過程中充分發(fā)揮其防護(hù)作用。需要注意的是，使用敷料存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致口罩和面部之間的密封性減弱。因此到目前為止，N95口罩的制造商警告不要在口罩下使用任何材料。英國國家衛(wèi)生局也建議盡可能避免使用敷料。盡管本研究中的一些工作者使用敷料后在進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域之前進(jìn)行了重復(fù)的貼合性測試，其可靠性和安全性還需要進(jìn)一步嚴(yán)格評估。筆者認(rèn)為，相比于很容易地提出反對使用的意見，設(shè)計(jì)一種特殊的壓力損傷防護(hù)裝置，在既不影響口罩的密閉性，又能在一定程度上提高佩戴的舒適性，并對其性能進(jìn)行測試的前提下，對正在進(jìn)行的疫情防控至關(guān)重要。一些制造商在N95口罩內(nèi)設(shè)計(jì)了一條海綿，但海綿所起的作用及安全性并不令人滿意。在本研究中，超過一半的醫(yī)務(wù)工作者提出了改進(jìn)現(xiàn)有N95口罩的要求。重視一線人員的安全與健康，在COVID?19全球大流行期間，具有重要的意義。

本研究有一些局限性。首先，參與者人數(shù)相對較少，沒有成熟的問卷做參考。其次，皮膚損傷的分級由被調(diào)查者自己進(jìn)行評估，可能在一定程度上影響到了分級的準(zhǔn)確性。此外，問卷沒有排除是否戴護(hù)目鏡可能會對耳部損傷產(chǎn)生的影響。

4 小結(jié)

N95口罩引起的壓力性損傷和疼痛在醫(yī)務(wù)人員中常見且較嚴(yán)重，可能威脅到正確使用N95口罩的依從性和安全性。盡管一些醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)嘗試使用不同的敷料來改善這種狀況，N95口罩相關(guān)問題的解決仍需要更多的努力和研究。