蔡 靜，王奉濤，劉靜芳

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 430060；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管簡稱鼻腸管，是指將人工管道從鼻腔插入到十二指腸或空腸上段的一種鼻飼管道[1]，從管內(nèi)注入流質(zhì)食物、水、藥物，保證病人的營養(yǎng)供給，尤其適合長期不能經(jīng)口進(jìn)食和存在反流、誤吸風(fēng)險的病人[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)因其更符合人體的生理特性，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，而鼻腸管是腸內(nèi)營養(yǎng)的重要管飼方式，也是幽門后喂養(yǎng)的主要途徑[3]。與鼻胃管相比，鼻腸管喂養(yǎng)不引起胃殘留量的增加，不會造成胃潴留，大大降低了反流、誤吸的風(fēng)險[4?5]，對于存在誤吸高風(fēng)險的病人，鼻腸管喂養(yǎng)是首選的腸內(nèi)營養(yǎng)方式[6]，在臨床工作中的應(yīng)用也越來越廣泛。目前，鼻腸管置管方法(nasointestinal feeding tube placement,NFTP)主要有被動等待法、注（水）氣法、B超引導(dǎo)法和內(nèi)鏡引導(dǎo)法[5,7?9]，其中被動等待法是操作難度最低、對技術(shù)及設(shè)備要求最低、費(fèi)用最少、風(fēng)險最小的置入方法，但被動等待法的成功率低、置管周期長[10]成為制約其應(yīng)用的最大障礙。本研究使用豬腸衣包裹鼻腸管尖端，并用可吸收縫線捆綁，通過鼻飼管道向其中注水形成水囊，增大與胃壁的接觸面積，提高置管成功率，縮短置管周期，并且腸衣和縫線可被腸道消化吸收，不需要特殊處理，不易引起不良反應(yīng)，為改進(jìn)鼻腸管被動等待置管法帶來新的探索，并取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為多中心的隨機(jī)對照研究。選取2019年10月—2020年12月在2家三級甲等醫(yī)院的3個重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的146例鼻腸管置管病人。置管前使用隨機(jī)數(shù)字法軟件對病人進(jìn)行賦值，然后將研究對象進(jìn)行隨機(jī)分組，奇數(shù)病人入干預(yù)組、偶數(shù)病人入對照組。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院病人；存在反流高風(fēng)險，需采用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人；病人及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃全/部分切除術(shù)后病人；上消化道出血的病人；頜面部外傷的病人；合并食管損傷、急腹癥、胃惡性腫瘤等可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 成立研究小組 研究小組成員覆蓋所有參與研究的ICU，每個ICU至少1名研究小組成員，小組成員負(fù)責(zé)病人的納入及排除、與家屬和病人的談話、知情同意書的簽訂、監(jiān)控研究過程中出現(xiàn)的問題，每名成員負(fù)責(zé)培訓(xùn)2名或3名置管護(hù)士，置管護(hù)士需有鼻腸管置管經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)后負(fù)責(zé)實(shí)際的置管操作。小組成員建立微信群，隨時反饋研究過程中出現(xiàn)的問題，并討論制定解決方案，做好質(zhì)量控制，不斷完善研究方案。

1.2.2 置管方法

1.2.2.1 對照組置管方法 對照組病人采用常規(guī)被動等待法置入鼻腸管。具體操作方法[3]：抬高病人床頭>30°，若條件允許可取半坐臥位，將引導(dǎo)鋼絲完全插入鼻腸管管道，使其末端連接頭與鼻腸管開口固定，確定鼻腸管到達(dá)胃部的長度（胸骨劍突至鼻尖至耳垂的距離，為50～60 cm），將管道從一側(cè)鼻腔壁慢慢插入，當(dāng)管道進(jìn)入喉部時，將病人的頭部輕輕向前彎曲，同時將管道輕輕推進(jìn)，不可強(qiáng)行推進(jìn)，注意避免誤插入氣管。在置管過程中，病人如果出現(xiàn)煩躁不安、心率及血壓明顯變化，則停止置管并將管道拔出，待病人休息片刻后重新置管，直到緩慢插管至到達(dá)預(yù)計的置管深度，經(jīng)管道注氣20 mL雙人驗(yàn)證管頭端到達(dá)胃內(nèi)，將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，再送管20 cm，然后將引導(dǎo)鋼絲完全取出，固定導(dǎo)管于鼻翼，置管結(jié)束后記錄時間。協(xié)助病人取右側(cè)臥位，2 h、4 h、6 h后各送管10 cm后固定導(dǎo)管。置管結(jié)束后12 h和24 h后行床邊X線腹部攝片，若聯(lián)合造影劑可更準(zhǔn)確、更清晰地確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，尖端位于幽門后為置管成功，尖端位于胃腔內(nèi)為置管失敗。對于24 h置管失敗的病人，將鼻腸管撤出至到達(dá)胃部的刻度，重復(fù)間隔2 h送管10 cm，48 h后行床邊X線腹部攝片，確認(rèn)管端位置，置管依舊失敗的病人，請消化內(nèi)科會診，改用內(nèi)鏡引導(dǎo)法置管。

1.2.2.2 干預(yù)組置管方法 干預(yù)組采用腸衣包繞改良后的鼻腸管置入方法。具體操作方法：在準(zhǔn)備用物時，將腸衣剪成20 cm長的腸衣段，并用濃度為5%的碳酸氫鈉溶液浸泡半小時，半小時后將鼻腸管的末端插入腸衣段中包裹，注意腸衣需將所有側(cè)孔全部包住，包裹完畢后使用可吸收縫線扎緊開口端并將腸衣段另一端綁在鼻腸管上，預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單層腸衣在5～8 h會因胃消化液分解而破損，因此包裹一層后再包裹一層，并經(jīng)鼻腸管開口端注入5%的碳酸氫鈉溶液，鼻腸管置入胃內(nèi)后碳酸氫鈉溶液可不斷從腸衣中滲出中和胃酸，延緩腸衣被消化的進(jìn)度。包裹腸衣時注意排出除兩層腸衣之間的空氣，然后向鼻腸管內(nèi)注入20 mL生理鹽水，將水囊撐起形成直徑2～3 cm的水囊，檢查腸衣是否有破損和漏水，檢查結(jié)束后將生理鹽水抽出。病人因腸衣的包裹，鼻腸管的開孔不能與胃液接觸，不能形成氣過水聲，也無法回抽胃液，因而無法應(yīng)用傳統(tǒng)的尖端位置驗(yàn)證方法。本組病人在驗(yàn)證尖端是否到達(dá)胃內(nèi)時，一名護(hù)士將聽診器放于劍突下，另一名護(hù)士先經(jīng)開口端向鼻腸管內(nèi)注入10～15 mL生理鹽水形成水囊，使鼻腸管的尖端開口全部被生理鹽水包裹，再向管腔內(nèi)快速注入5～10 mL空氣，這樣就可以形成氣液接觸，如果在劍突下能聽到氣過水聲就可以認(rèn)定尖端到達(dá)胃內(nèi)，驗(yàn)證到達(dá)胃內(nèi)后，將氣體和生理鹽水從管腔內(nèi)抽出，然后注入20 mL 5%的碳酸氫鈉溶液，對抗胃液對腸衣的腐蝕，X線攝片（聯(lián)合造影劑效果更佳）確定鼻腸管尖端到達(dá)十二指腸或空腸后，將碳酸氫鈉溶液抽出，注入生理鹽水，待腸衣被消化液腐蝕破損后，即可正常進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。對于24 h置管失敗的病人，將鼻腸管撤出至到達(dá)胃部的刻度，重復(fù)間隔2 h送管10 cm，48 h置管失敗的病人，請消化內(nèi)科會診，改用內(nèi)鏡引導(dǎo)法置管。

1.3 數(shù)據(jù)監(jiān)測 經(jīng)查閱相關(guān)資料后，研究小組討論確定需要監(jiān)測的病人一般資料、治療相關(guān)資料和結(jié)局指標(biāo)。①病人一般資料：年齡、性別、急性生理功能與慢性健康評估（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）評分。②治療相關(guān)資料：急性胃腸損傷分級（Acute Gastrointestinal Injury，AGI）評分、置管前每分鐘腸鳴音數(shù)、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用情況、H+抑制劑應(yīng)用情況、胃腸動力藥應(yīng)用情況。③結(jié)局指標(biāo)：置管成功時間、12 h置管成功率、24 h置管成功率、48 h置管成功率。

1.4 資料收集 由每個ICU的研究小組成員判斷病人是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，對于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行賦值和分組，干預(yù)組病人與其家屬或本人進(jìn)行談話并簽訂知情同意書，然后收集病人的原發(fā)病情況及一般資料，并且記錄當(dāng)日的治療情況，完善APACHEⅡ評分和AGI評分，并在置管前檢查病人的腸鳴音次數(shù)并記錄，置管后負(fù)責(zé)結(jié)局指標(biāo)的觀察和收集，每月進(jìn)行1次相關(guān)資料的整理和匯總。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和整理，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計推斷；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計推斷；應(yīng)用Kaplan?Meier法繪制生存曲線，比較兩組病人置管成功時間的差異，采用Cox回歸分析建立回歸模型，量化干預(yù)措施對置管結(jié)局及置管成功周期的影響，本研究中所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人的原發(fā)疾病情況 146例病人中原發(fā)疾病為胰腺炎17例、直腸肛周膿腫8例、肺部感染20例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例、心力衰竭19例、腎功能不全10例、婦科腫瘤9例、車禍傷7例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3例、骨折7例、氣胸6例、呼吸衰竭27例、心肌梗死7例。

2.2 兩組病人一般資料比較（見表1）

2.3 兩組病人置管后不同時間置管成功情況比較 對兩組病人在置管后不同時間段內(nèi)置管成功情況進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組病人12 h置管成功率（33.82%）明顯高于對照組病人（16.67%）。提示本研究的干預(yù)措施明顯提高了病人12 h置管成功率。見表2。

表2 置管后不同時間置管成功情況比較

2.4 鼻腸管置管結(jié)局的生存分析 對兩組病人的置管結(jié)局應(yīng)用Kaplan?Meier法繪制生存曲線（見圖1），由此可得，對照組病人的中位置管成功時間為48 h，干預(yù)組病人的中位置管成功時間為24 h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Log?Rank檢驗(yàn)，χ2=4.49，P=0.034），干預(yù)措施雖然在48 h水平上沒有顯著提高置管成功率，但卻在總體上顯著縮短了置管成功時間。功時間為因變量，以年齡、性別、APACHEⅡ評分、AGI評分、置管前腸鳴音次數(shù)、鎮(zhèn)靜劑、胃腸動力藥、H+泵抑制劑為自變量，變量賦值見表3，代入多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型，結(jié)果顯示：組別、AGI評分、置管前腸鳴音次數(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是鼻腸管置管成功的獨(dú)立影響因素，本研究的干預(yù)措施和置管前腸鳴音次數(shù)的增加是鼻腸管置管成功促進(jìn)因素，AGI評分的增加和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用是鼻腸管置管成功的阻礙因素（P<0.05）。見表4。

圖1 兩組病人鼻腸管置管成功時間的Kaplan?Meier生存概率曲線

表3 Cox回歸變量賦值表

表4 鼻腸管置管成功影響因素的多重Cox回歸結(jié)果

2.5 鼻腸管置管成功影響因素的多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析 以置管結(jié)局和X射線檢查確定的置管成

3 討論

有研究表明，危重病人往往存在消化功能紊亂，胃腸道蠕動受抑制，胃排空時間延長因而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)病人胃食管反流的發(fā)生率居高不下，而反流易引起誤吸而發(fā)生吸入性肺炎，一旦引起吸入性肺炎，則病人的死亡風(fēng)險急劇上升[4]。經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管是一種幽門后喂養(yǎng)方法，不引起胃潴留，大大降低了反流、誤吸的發(fā)生率，因此，為了避免反流、誤吸高風(fēng)險的病人經(jīng)胃管喂養(yǎng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，盡早開辟幽門后喂養(yǎng)途徑對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有重要意義。幽門后喂養(yǎng)途徑包括經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管、鼻十二指腸營養(yǎng)管和經(jīng)皮空腸造瘺[11]，經(jīng)皮空腸造瘺的置管要求高、創(chuàng)傷大、易感染、維護(hù)起來也不方便，只適用于個別人群；而經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管則要更加安全易行，但鼻空腸管內(nèi)鏡引導(dǎo)法[12?13]、電磁引導(dǎo)法[14]和B超引導(dǎo)法[15?16]的技術(shù)及設(shè)備要求高，不便于在普通病房開展操作，被動等待法方便簡單、便于操作，但其成功率低、置管周期長的缺陷制約了其在臨床工作中的作用。雖然目前已有不少研究嘗試對被動等待法做出改進(jìn)，改進(jìn)措施主要從兩個方面著手：一方面是增強(qiáng)胃蠕動力和蠕動次數(shù)，這些改進(jìn)很多都涉及胃腸動力藥物，如紅霉素、胃復(fù)安和多潘立酮等[3,17?19]，但有些病人并不適宜使用這些藥物，并且用藥也會帶來一定的副作用，這就為此類改進(jìn)措施帶來了局限性；另一方面是從增加鼻腸管與胃壁的接觸面積著手，比如螺旋形鼻腸管，但其置管方法相對復(fù)雜，并且此類鼻腸管往往管徑較細(xì)，在臨床應(yīng)用中容易出現(xiàn)管路堵塞的情況，尤其是在鼻飼藥物的時候。還有一些其他的改進(jìn)措施[7,20?21]，但其操作復(fù)雜，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)且臨床效果存疑。如何在不應(yīng)用藥物、不產(chǎn)生副作用、不增加操作難度、不增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下，提高鼻腸管置管成功率是本研究最希望解決的問題，本研究采用的腸衣包繞尖端置管方法的原理也是增大鼻腸管尖端與胃壁的接觸范圍，可以顯著提高非螺旋形鼻腸管的置管效率，當(dāng)然也可以配合螺旋形鼻腸管使用。

3.1 腸衣包繞尖端的改良鼻腸管被動等待法提高了病人的置管成功率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人12 h置管成功率顯著高于對照組，而在13～24 h時兩組病人的置管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因干預(yù)組12 h置管成功率遠(yuǎn)高于對照組，所以即使13～24 h兩組病人的置管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組病人13～24 h置管成功率依舊顯著高于對照組，究其原因可能是因?yàn)楦深A(yù)組病人身體基礎(chǔ)狀態(tài)較好的23例在12 h內(nèi)都已經(jīng)置管成功，剩下的45例病人身體基礎(chǔ)狀態(tài)在整體水平上較對照組剩余病人更差，更不容易置管成功。但在相同條件下，干預(yù)組病人的置管成功率要明顯高于對照組；另外,本研究發(fā)現(xiàn)，兩層腸衣包裹形成的水囊會在15～21 h被胃液分解消化而失去作用，因此，在13～24 h階段的置管成功率未能完全體現(xiàn)干預(yù)措施的促進(jìn)作用。

鼻腸管置管成功影響因素的多重Cox回歸結(jié)果顯示，腸衣包繞尖端改良法的RR值為2.63，顯著提高了病人鼻腸管的置管成功率，是鼻腸管置管成功的促進(jìn)因素。除此之外，置管前每分鐘腸鳴音次數(shù)越多，鼻腸管置管成功率也越高，腸鳴音是胃腸蠕動功能評價的最直接指標(biāo)，胃腸蠕動功能越好越容易將鼻腸管尖端帶過幽門，并且腸衣包繞而形成的水囊增加了鼻腸管與胃壁的接觸面積，使鼻腸管更容易通過幽門；AGI評分的增高和鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用會降低鼻腸管置管成功率，AGI評分越高說明病人胃腸道功能越差[22]，胃腸蠕動是鼻腸管被動等待法置管成功的基礎(chǔ)，故AGI評分越高，置管成功幾率越低，所需的時間也越長；而鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用本身就可以減少胃腸蠕動次數(shù)，并且還容易造成胃潴留的發(fā)生，因此，對于應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或者AGI評分高的病人盡早施加干預(yù)措施提高鼻腸管的置管成功率。

3.2 腸衣包繞尖端的改良鼻腸管被動等待法降低了鼻腸管的置管周期 本研究Kaplan?Meier生存曲線顯示，干預(yù)組病人的中位置管成功時間為24 h，本組大部分病人在第1次置管時就可以置管成功，不需要回退管道，不僅縮短了置管周期，還減輕了病人的痛苦。而對照組病人的中位置管成功時間為48 h，本組大部分病人置管周期超過24 h，第1次置管不成功，要經(jīng)歷1次導(dǎo)管的回退，容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生。干預(yù)組病人置管成功所需時間更短，可以盡早開啟腸內(nèi)營養(yǎng)，為病人提供營養(yǎng)支持，同時規(guī)避鼻胃管喂養(yǎng)帶來的風(fēng)險，有利于病人的早日康復(fù)。

4 小結(jié)

腸衣包繞改良的鼻腸管被動等待法雖然未明顯提高48 h鼻腸管置管成功率，但干預(yù)組大部分置管成功病人都在12 h內(nèi)置管成功，顯著降低了置管周期，考慮到部分病人在置管24 h前后腸衣被分解消化，24 h后的置管結(jié)果并不能完全體現(xiàn)出改良方法的促進(jìn)效果。并且本研究使用的材料均為無毒副作用的可吸收材料，置管過程中不需要做額外的處理，便于普通護(hù)士掌握和操作，可在普通病房推廣。但本方法依舊存在繼續(xù)改進(jìn)的空間，建議24 h置管失敗的干預(yù)組病人拔出鼻腸管重新包繞腸衣后再次嘗試置入，或者首次包繞時增加腸衣包繞的層數(shù)或更換其他耐腐蝕的可消化材料等，以進(jìn)一步研究證實(shí)改良方法的臨床效果。