陳先帥 尤琳 凡有非 李久源 夏勝 劉艦 趙超

摘要：目的探討反思型案例教學(xué)在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐效果。方法 將我院于2019 年至2021年度進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的14例外科住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，進(jìn)行常規(guī)教學(xué)后測(cè)評(píng)教學(xué)效果，再利用反思型案例進(jìn)行教學(xué)，并測(cè)評(píng)教學(xué)效果。結(jié)果開展常規(guī)模式案例教學(xué)后，學(xué)員調(diào)查問卷平均分值為78.38±10.54分，增加反思型案例教學(xué)后，學(xué)員調(diào)查問卷平均分增至86.7±7.45分。結(jié)論 反思型案例教學(xué)模式、教學(xué)效果在骨科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中效果明顯，可以有效提升學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、提升學(xué)員專業(yè)知識(shí)的掌握程度，提升學(xué)員人文精神和醫(yī)患溝通能力，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：反思型案例教學(xué);住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);教學(xué)效果

正文部分

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）是醫(yī)學(xué)生們?cè)谕瓿舍t(yī)學(xué)院基本教育之后和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育之前的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間學(xué)校學(xué)習(xí)理論知識(shí)，未能充分了解和接觸患者，畢業(yè)后直接進(jìn)入醫(yī)院，面對(duì)各種患者可能導(dǎo)致部分學(xué)生在繁重的臨床工作前不能迅速的調(diào)整好狀態(tài)，出現(xiàn)工作上的失誤，輕者出現(xiàn)醫(yī)療投訴，重者發(fā)生醫(yī)療事故?；谀壳暗尼t(yī)患環(huán)境，患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)出錯(cuò)的容忍度非常低，對(duì)健康意識(shí)和自身權(quán)益維護(hù)方面要求較高。因此，對(duì)于剛進(jìn)入職業(yè)生涯的醫(yī)學(xué)生而言，學(xué)習(xí)實(shí)踐中過多的錯(cuò)誤，代價(jià)高昂，繼而拉低整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體形象[1]。

對(duì)與醫(yī)學(xué)生而言，除了加速提升自身專業(yè)能力，亦有著加強(qiáng)人文涵養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛的實(shí)際需求。針對(duì)于上述情況，目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育形成了完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。案例教學(xué)是醫(yī)學(xué)院以及其附屬教學(xué)醫(yī)院常用的教學(xué)方法，其中反思型案例教學(xué)模式是較新的教學(xué)模式，教學(xué)效果已被認(rèn)可[2]。反思型案例教學(xué)模式跟其他傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，更能引起學(xué)生興趣，激發(fā)其主動(dòng)思考的熱情，吸取前輩經(jīng)驗(yàn)，建立防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)。我院骨科住培基地將反思教學(xué)和案例教學(xué)相結(jié)合，現(xiàn)報(bào)道如下：

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年至2021年度在我院進(jìn)行外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共14名為研究對(duì)象，其中男12人，女2人，年齡 22-30歲。

1.2研究方法所有研究對(duì)象在骨科輪轉(zhuǎn)階段開展常規(guī)模式的案例教學(xué)，然后再開展反思型案例教學(xué)培訓(xùn)實(shí)踐活動(dòng)。學(xué)習(xí)期間，每?jī)芍苓M(jìn)行一次常規(guī)病例進(jìn)行教學(xué)查房。教學(xué)案例多選擇在院未手術(shù)病例。由學(xué)生完成對(duì)患者的病史詢問、體格檢查和大病歷匯報(bào)，帶教老師根據(jù)學(xué)員表現(xiàn)進(jìn)行指導(dǎo)。學(xué)員深度參與該病案的治療全過程，包括：疾病診斷、輔助檢查、術(shù)前病例討論、治療方案的確定、術(shù)前溝通、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)鍛煉、術(shù)后隨訪等。常規(guī)模式下案例教學(xué)所選擇的案例，大多癥狀典型、臨床治療效果好，而病人經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師溝通后，也愿意配合臨床教學(xué)工作。

常規(guī)模式案例教學(xué)后，增加反思型案例教學(xué)。帶教老師選擇在本科室接受治療過的、存在治療效果欠佳的，甚至于存在醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛的案例為主。反思型案例病種的選擇盡量與常規(guī)模式案例同類型，這些病例的治療過程均已經(jīng)結(jié)束。由親身經(jīng)歷該反思型案例的主刀、或者床位醫(yī)生進(jìn)行整理，按照病例的真實(shí)事件發(fā)生情況進(jìn)行課程設(shè)計(jì)，讓學(xué)生充分了解患者的首診情況、診斷和治療方案的確定、治療（包括有創(chuàng)操作和手術(shù)）失敗原因、再次診治、病人的溝通的全過程。反思型案例可以以單獨(dú)病例討論的方式進(jìn)行，也可以以小討論、經(jīng)驗(yàn)分享的教學(xué)活動(dòng)展現(xiàn)，教學(xué)活動(dòng)安置在同類疾病常規(guī)模式案例教學(xué)課程后面。

1.3教學(xué)效果判定

教學(xué)效果的評(píng)定以學(xué)員填寫匿名自制學(xué)習(xí)效果調(diào)查問卷形式進(jìn)行。開展常規(guī)模式的案例教學(xué)后的學(xué)員填寫調(diào)查問卷，常規(guī)模式案例教學(xué)后增加反思型案例教學(xué)，課程結(jié)束后再填寫一次教學(xué)問卷。

自制學(xué)習(xí)效果調(diào)查問卷主要包括以下幾個(gè)方面：是否提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、是否提高學(xué)員解決問題能力，是否提高學(xué)員查閱文獻(xiàn)的能力、是否提高學(xué)員醫(yī)患溝通能力，是否提高學(xué)員預(yù)防糾紛能力，是否提高學(xué)員技術(shù)能力，是否提高學(xué)員團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、是否提高學(xué)員解決臨床實(shí)際問題能力，是否提高學(xué)員處理同類臨床問題的自信心，是否對(duì)該教學(xué)模式滿意進(jìn)行評(píng)價(jià)。由完全否定至完全肯定回答，分值由0逐漸遞增至10。

2 結(jié)果

開展常規(guī)模式案例教學(xué)后，學(xué)員自制學(xué)習(xí)效果調(diào)查問卷平均分值為78.38±10.54分，增加反思型案例教學(xué)后，學(xué)員均對(duì)教學(xué)效果滿意，再次填寫學(xué)習(xí)效果調(diào)查問卷，其平均分增至86.7±7.45分。

3 討論

不同的醫(yī)學(xué)院校以及不同年制的畢業(yè)生進(jìn)入臨床工作前，其專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備和工作能力難免參差不齊，需要進(jìn)一步的培訓(xùn)，因此住培是在醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`的過度階段.筆者所在的亳州市人民醫(yī)院骨科，是亳州市重點(diǎn)學(xué)科，也是我市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一。經(jīng)過數(shù)年的住培工作的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)我院骨科住培基地在培訓(xùn)中存在著一些問題。一方面，我院多數(shù)外科以及骨科規(guī)培學(xué)員完成規(guī)培后，主要前往本省基層醫(yī)院工作，因此很多常見病的處理、基礎(chǔ)操作、1-2類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，是學(xué)員更感興趣的區(qū)域。而對(duì)于三級(jí)醫(yī)院而言，由于分級(jí)診療的實(shí)施，住陪師資多完成3-4類手術(shù)為主，很多師資忽視住培要求，習(xí)慣利用自己已有的專業(yè) PPT 作為教學(xué)內(nèi)容，培訓(xùn)流于形式，重理論，輕操作。對(duì)于部分臨床經(jīng)驗(yàn)不足的骨科規(guī)培生而言，此類內(nèi)容比較抽象、難理解，在以后的工作中，也較少的被應(yīng)用，逐漸被遺忘，學(xué)員興趣不高。另一方面，規(guī)培人員也是社會(huì)人士，部分學(xué)員從學(xué)校畢業(yè)后及參加工作，擁有短暫的工作經(jīng)歷后再次參加規(guī)范化培訓(xùn)。這些學(xué)員已成立家庭，瑣事較多，再加上值班頻次高，臨床工作繁忙，值班、手術(shù)、培訓(xùn)等工作安排連軸轉(zhuǎn)，生活學(xué)習(xí)精力有限，多被動(dòng)應(yīng)付臨床工作，學(xué)習(xí)主動(dòng)性差。常規(guī)的案例教學(xué)通常選用臨床治療效果好、癥狀典型的案例進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)效果已被認(rèn)可[3]。但一成不變的常規(guī)教學(xué)模式無法激起學(xué)員學(xué)習(xí)欲望，我院骨科教學(xué)基地探討利用不同的教學(xué)模式替換進(jìn)行教學(xué)，以增強(qiáng)教學(xué)效果。

反思型案例教學(xué)是案例教學(xué)新的形式，其最大的特點(diǎn)是教師的反思以及師生之間的互動(dòng)交流，其教學(xué)效果已被部分學(xué)者認(rèn)可[4]。反思型案例教學(xué)所選擇的病例，多是存在診療上的不足或者醫(yī)療糾紛的病例，通過對(duì)這種病案的復(fù)盤，可以全程了解病例完整的疾病診治過程[3]。這種病案多是主講者工作中的親身經(jīng)歷，以第一視角講述病案，容易拉近老師和學(xué)員之間的距離，且主講者對(duì)失敗原因有一定的思考和見解，分享專業(yè)知識(shí)的過程中，也分享了心得體會(huì)：有創(chuàng)操作、手術(shù)出問題的原因是什么？會(huì)造成什么樣的嚴(yán)重后果？怎么補(bǔ)救？補(bǔ)救的時(shí)候可能會(huì)遇到什么新的困難？為預(yù)防此類意外情況，應(yīng)提前做好什么準(zhǔn)備？這些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的分享，使得教師不在高高在上，更有親和力，而學(xué)員更易產(chǎn)生代入感，產(chǎn)生感情上的共鳴，學(xué)習(xí)興趣更加濃厚，學(xué)習(xí)效果更佳。反思型案例有很多展示方式，可以是單獨(dú)的病例討論，也可以是病例分享等，但不管哪種展現(xiàn)方式，分享的目的都是通過對(duì)診療細(xì)節(jié)的還原，主刀或者床位醫(yī)生失敗經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的分享等，提高學(xué)生臨床思維能力和處理問題的能力。

目前的醫(yī)療技術(shù)，并不能徹底解決所有的疾病，因此在臨床工作中，人文關(guān)懷是不可或缺的?！耙圆∪藶橹行摹钡男滦歪t(yī)學(xué)模式應(yīng)置入每個(gè)醫(yī)生的內(nèi)心。在實(shí)際工作中，由于有創(chuàng)操作或者手術(shù)失敗發(fā)生醫(yī)療糾紛的病案其實(shí)并不多，大部分醫(yī)療糾紛的形成更多是由于人文關(guān)懷不足以及溝通不暢導(dǎo)致的。這些醫(yī)療糾紛在年輕的主治醫(yī)生身上更容易出現(xiàn)，住陪醫(yī)師階段也屬于高發(fā)階段。因此，在反思型案例教學(xué)的分享中，分享者在糾紛出現(xiàn)后，如何對(duì)患者進(jìn)行溝通，消除雙方分歧和矛盾，在學(xué)員面前進(jìn)行了真實(shí)展現(xiàn)。學(xué)員不僅收獲了疾病診療技術(shù)的知識(shí)，也增加人文關(guān)懷和溝通技巧。對(duì)于如何規(guī)避醫(yī)療糾紛方面，反思型案例教學(xué)對(duì)學(xué)員的警示作用明顯，印象深刻，經(jīng)驗(yàn)獲得效果接近于實(shí)戰(zhàn)。

反思型案例教學(xué)也有自己的缺點(diǎn)，此種案例治療效果不好或者引起糾紛的原因是多方面的，需要講課教師認(rèn)真反思每一個(gè)治療步驟，回憶每一個(gè)溝通細(xì)節(jié)，才能整理出問題的前因后果。教師在講課中，更多的是承擔(dān)“引導(dǎo)者”的角色，而非是單純理論的“講解者”，這對(duì)于師資的教學(xué)能力，提出更高的要求。對(duì)于學(xué)員而言，接受外科反思型案例教學(xué)前，應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備：首先需要扎實(shí)的理論知識(shí)，其次要有一定基礎(chǔ)的操作經(jīng)驗(yàn)，才能在教師的引導(dǎo)下，分析診治效果不佳的原因，尋找正確的臨床處理和溝通方式。帶著問題進(jìn)行反思，才能更好地幫助學(xué)員學(xué)習(xí)理論知識(shí)，建立臨床思維模式，提高診療水平。

綜上所述，反思型案例教學(xué)模式應(yīng)用在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，不管是專業(yè)知識(shí)還是人文精神的教學(xué)效果，都優(yōu)于傳統(tǒng)病案教學(xué)模式，值得進(jìn)一步實(shí)踐和探討。

參考文獻(xiàn)：

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[3]陳斌，童翔，王權(quán)，等.反思型案例教學(xué)在骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐和思考[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2021，04：289-290.

[4]劉旭.反思型案例教學(xué)在外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐和思考[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2021，21（94）：585-586.

作者簡(jiǎn)介;姓名：陳先帥，出生年月：1988年1月，性別：男，民族：漢族，籍貫：安徽省太和縣，學(xué)歷：碩士研究生，職稱：主治醫(yī)師，研究方向：骨科創(chuàng)傷及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)方向，工作單位：亳州市人民醫(yī)院

基金項(xiàng)目：本文系亳州市人民醫(yī)院2021年度院級(jí)科研項(xiàng)目（亳醫(yī)辦（2021）261號(hào)）