黃麗

摘要：重度腦外傷患者伴有吞咽障礙，無法正常進(jìn)食，需采用鼻飼方案。文章從重度腦外傷致吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制、鼻飼技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀、間歇性鼻飼技術(shù)在重度腦外傷伴吞咽障礙中的效果3個(gè)方面進(jìn)行綜述，為臨床應(yīng)用提供參考。

關(guān)鍵詞：腦外傷;吞咽障礙;發(fā)生機(jī)制;鼻飼技術(shù);療效

我國腦外傷發(fā)生率為55～64/10萬人，腦外傷致吞咽障礙的發(fā)生率為20%～70%[1]。重度腦外傷的致殘、致死率較高，因患者腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)受損，容易出現(xiàn)意識障礙、咳嗽反射減弱、吞咽困難等情況。該類患者治療期間，留置鼻胃管給予營養(yǎng)支持，因管道留置時(shí)間長，可能損傷消化道、食管黏膜。間歇性鼻飼技術(shù)在提供營養(yǎng)的同時(shí)，還有助于訓(xùn)練吞咽肌群，加快吞咽功能恢復(fù)，臨床上得以推廣應(yīng)用。

1.重度腦外傷致吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制

人們在吞咽時(shí)，神經(jīng)控制包括三個(gè)部分：一是皮質(zhì)高級中樞，對自主吞咽功能進(jìn)行啟動(dòng)和調(diào)節(jié);二是腦干吞咽中樞，協(xié)調(diào)吞咽過程;三是傳入傳出神經(jīng)，傳入腦神經(jīng)的感覺，并傳出相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)。發(fā)生嚴(yán)重腦外傷的患者，與吞咽有關(guān)的中樞神經(jīng)受損，進(jìn)而引起吞咽障礙，提高了誤吸幾率。正常人誤吸后會(huì)出現(xiàn)咳嗽、氣管痙攣等，而腦外傷患者沒有此類表現(xiàn)，長期如此易引起肺炎。

2.鼻飼技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 鼻飼體位

患者采用鼻飼方案時(shí)，一般取半臥位或?qū)⒋差^抬高30～45°。該體位能將口腔內(nèi)的分泌物聚集在咽部，對吞咽反射造成刺激，減少嗆咳、反流、吸入性肺炎等情況。如果取平臥位或床頭抬高不足30°，鼻飼管會(huì)對環(huán)狀括約肌造成刺激甚至損傷，因食管關(guān)閉不全提高了反流風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)注入完成，保持原臥位30～60 min，然后再翻身、拍背或更換體位。

2.2 置管深度

鼻飼時(shí)，胃管置入深度的計(jì)算公式是：胃管插入長度（cm）=6.7+0.26×身高（cm），一般成人、兒童分別為55 cm和15 cm。實(shí)際操作時(shí)，按照發(fā)際至劍突長度+5～10 cm，促使胃管前端到達(dá)幽門處，可減少反流、誤吸情況。

2.3 鼻飼時(shí)間

患者入院后，經(jīng)評估預(yù)計(jì)7天內(nèi)無法正常進(jìn)食，危重者3天內(nèi)無法進(jìn)食，或10天內(nèi)進(jìn)食不足目標(biāo)值60%，就要及時(shí)建立鼻飼管路。通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，一方面能改善營養(yǎng)指標(biāo)，提高免疫功能;另一方面可修復(fù)受損的神經(jīng)組織，顯著縮短住院時(shí)間。有學(xué)者研究顯示，急性腦卒中患者發(fā)病后，7天內(nèi)盡早喂養(yǎng)比7天后開始喂養(yǎng)的患者，死亡等不良結(jié)局降低5.8%[2]。

2.4 鼻飼方法

鼻飼過程中，輸注營養(yǎng)液或白水的溫度控制在40℃左右，最高不超過45℃。鼻飼第一天，每次輸注50～100 mL，全天達(dá)到1000 mL;之后每次輸注150 mL，糊狀食物可達(dá)到150～200 mL，全天達(dá)到1000～1500 mL?？刂坪帽秋曀俣?，初始為40～80 mL/h，患者沒有異?；虿贿m，即可逐漸增加至80～120 mL/h，最高不超過150 mL/h。

3.間歇性鼻飼技術(shù)在重度腦外傷伴吞咽障礙中的效果

3.1 胃造瘺與鼻飼管比較

吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，胃造瘺和鼻飼管是兩種常用方案。朱治省[3]的研究顯示，卒中后吞咽困難患者使用胃造瘺營養(yǎng)狀態(tài)改善效果更好，對吞咽功能恢復(fù)有促進(jìn)作用，而且相關(guān)并發(fā)癥少。鐘長揚(yáng)[4]選取腦卒中重度吞咽障礙患者，研究表明胃造瘺術(shù)能促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，提升免疫功能，改善預(yù)后效果。胃造瘺雖然更安全，但屬于有創(chuàng)性操作，部分患者不耐受或家屬反對，臨床應(yīng)用受限。

3.2 間歇性鼻飼的臨床效果

間歇性鼻飼技術(shù)，是對傳統(tǒng)鼻飼方案的改進(jìn)，經(jīng)口腔進(jìn)行胃管插管，從咽反射減弱的一側(cè)咽部插入，既能避免刺激鼻腔，又能減輕咽部肌肉的痙攣情況，有助于恢復(fù)咽腔和口腔的運(yùn)動(dòng)功能。吳超[5]的研究顯示，重度腦外傷伴吞咽障礙患者經(jīng)間歇性鼻飼，吞咽功能及營養(yǎng)狀況明顯改善，能減少并發(fā)癥發(fā)生，提高睡眠質(zhì)量。王潔[6]采用間歇性經(jīng)口至食管管飼方案，不僅能改善患者的吞咽功能，而且BMI、Hb、ALB和PA等指標(biāo)優(yōu)于腸內(nèi)營養(yǎng)組。可見，間歇性鼻飼是一種安全有效的營養(yǎng)支持方法。

3.3 常見并發(fā)癥及處理

患者鼻飼過程中，常見并發(fā)癥有意外脫管、皮膚損傷、反流誤吸、吸入性肺炎、管道堵塞、腹瀉等。此類并發(fā)癥的發(fā)生，多是管道管理不當(dāng)、營養(yǎng)液輸注速度過快、胃腸道刺激引起的。為了避免或減少并發(fā)癥發(fā)生，一方面應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，制定科學(xué)合理的鼻飼方案，控制鼻飼時(shí)間、速度和劑量等;另一方面要加強(qiáng)護(hù)理工作，動(dòng)態(tài)觀察患者的生命體征變化，采取積極有效的預(yù)防措施。以腹瀉為例，多是高滲或發(fā)酵食藥刺激胃腸所致，預(yù)防措施包括：使用與患者體溫相同或略高于體溫的流質(zhì)食藥;做好保暖工作;定期清潔更換管道;必要時(shí)進(jìn)行電解質(zhì)、便常規(guī)、腹部影像學(xué)檢查，以指導(dǎo)后續(xù)治療方案。

4.結(jié)語

綜上所述，重度腦外傷因損傷神經(jīng)功能，患者易出現(xiàn)吞咽障礙癥狀，鼻飼技術(shù)是一種有效的營養(yǎng)支持方案。文章闡述了鼻飼體位、置管深度、鼻飼時(shí)間和鼻飼方法，臨床實(shí)踐證實(shí)間歇性鼻飼技術(shù)的應(yīng)用，能促進(jìn)患者的吞咽功能恢復(fù)，縮短住院治療時(shí)間，顯著改善患者的生活質(zhì)量，可在臨床推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳鳳蕓.間歇性鼻飼聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對老年腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況及吞咽功能的影響[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2021，21（18）：150-151.

[2] 時(shí)麗萍，徐海艷，呂英瑛，等.住院吞咽障礙病人的階梯式進(jìn)食安全管理[J].全科護(hù)理，2019，17（10）：1223-1225.

[3] 朱治省，王欽，王開飛，等.卒中后吞咽障礙患者胃造瘺與鼻飼管效果比較[J].山西醫(yī)藥雜志，2021，50（1）：78-80.

[4] 鐘長揚(yáng)，胡曉華，李華銘.經(jīng)鼻飼及胃造瘺對腦卒中重度吞咽障礙患者吞咽功能、免疫功能及預(yù)后的影響比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021，59（15）：93-96.

[5] 吳超，盧愛蘭，陳巧鴿.間歇性鼻飼技術(shù)對重度腦外傷伴吞咽障礙患者的療效研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2022，20（1）：113-116.

[6] 王潔.間歇性經(jīng)口至食管管飼對腦外傷吞咽障礙患者營養(yǎng)指標(biāo)的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2019，7（21）：7-9.