林秀賢 劉玲玲 曹娟

兒童早期預警評分(pediatric early warning score,PEWS)是一種預測兒童病情風險、識別危重癥的評測工具,該工具是由Monaghan［1］,Duncan 等［2］在改良成人早期預警評分(MEWS)的基礎上根據(jù)兒童特點對患兒呼吸、精神行為、循環(huán)狀態(tài)3 方面根據(jù)異常程度按0～3 分進行評估,其應用快捷方便的評分系統(tǒng)提高醫(yī)護人員對危急重癥患兒疾病危險程度的識別水平,為兒科醫(yī)護人員評估和決策提供量化工具。手足口病是由腸道病毒感染引起的兒童常見急性傳染?。?,4］,少數(shù)患兒由重癥向危重癥進展迅速,而危重癥手足口病患兒早期臨床癥狀不典型、易忽略,延誤最佳治療時機。因此,有必要提前預警重癥手足口病病情變化進展的可能性,實現(xiàn)早期干預。在國內(nèi)外有研究將PEWS評分應用于普通病房、急診及危重癥患兒的病情預警判斷,但不同的研究認為其ROC 曲線下面積、截斷點、敏感度和特異度不同,手足口病病情預判鮮有研究［5,6］。本研究通過對重癥手足口病患兒應用PEWS評分系統(tǒng),計算出此類患兒發(fā)生感染性休克的PEWS評分最佳截斷點,以期為兒科醫(yī)護人員在臨床中應用該評分表進行早期干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2018 年12 月佛山市某三甲醫(yī)院收治的32 例重癥手足口病患兒作為研究對象,其中男17 例,女15 例；平均年齡(2.55±0.89)歲。納入標準：①年齡28 d～14 歲；②非外科情況；③符合手足口病診斷指南(2010 年版)的診斷標準。排除標準：①合并肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等感染性疾病；②患有其他嚴重疾病導致病死的病例；③患兒家屬中途放棄治療；數(shù)據(jù)資料不全；④住院病歷資料登記不全,無法完成PEWS 者。研究前均對每例患兒家屬說明了本次研究的目的及意義,經(jīng)患兒家屬同意后進行,本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準通過。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用PEWS 評分表與各年齡段兒童心率及呼吸正常范圍(見表1,表2),該評分表由意識、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)3 個生理參數(shù)進行賦值,每個參數(shù)為0～3 分,各項得分相加得到PEWS 分值,最低0 分,最高9 分,分值越高表示患者病情嚴重。

表1 PEWS 評分表細則

表2 各年齡段兒童正常心率及呼吸正常范圍

1.2.2 資料收集方法 回顧32 例重癥手足口病患兒的臨床資料,并用PEWS 評分對病歷記錄監(jiān)測值進行評分,計算收治入院24 h 內(nèi)最大PEWS 評分,追蹤患兒去向,以收住普通病房(普通病房組,12 例)、收住ICU(ICU 組,20 例)為觀察終點。數(shù)據(jù)調(diào)查由研究小組成員完成。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；分析手足口患兒變化發(fā)展成為危重癥患兒24 h 內(nèi)最大PEWS 評分,以收治ICU 為預測目標,確定組距與臨界值,描繪ROC 曲線,根據(jù)ROC 曲線最大約登指數(shù)的臨界值為最佳截斷點。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床資料對比 兩組患兒年齡和性別對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患兒臨床資料對比［,n(%)］

表3 兩組患兒臨床資料對比［,n(%)］

注：兩組對比,P＞0.05

2.2 兩組患兒PEWS 評分對比 ICU 組PEWS 評分為(2.75±1.19)分,高于普通病房組的(1.00±0.00)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=8.420,P＜0.05)。

2.3 PEWS 評分值預測ICU 重癥手足口病患兒的敏感度、特異性、約登指數(shù)及AUC ［AUC=0.975，95%CI=(0.918,1.000),P＜0.05］的約登指數(shù)最大值為0.95,評分的最佳臨界值為1.5 分時對應的靈敏度和特異性分別為0.95 和1.00；當最佳臨界值為2.5 分時對應的靈敏度和特異性分別為0.45 和1.00。見表4,表5,圖1。在PEWS 評分表中所有的評分項目均為整數(shù),所以確定該評分法在重癥手足口病患兒篩查的最佳截斷點為2 分,一旦＞2 分建議立即啟用按“呼叫標準”提高監(jiān)護級別并通知醫(yī)生進行治療干預。作為應用于兒科普通病房的有效的病情評估工具,識別可能需要非計劃性轉入兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)的患兒,降低主觀因素對病情評估的影響。

表4 PEWS 評分值預測ICU 重癥手足口病患兒的敏感度、特異性及約登指數(shù)

表5 PEWS 評分ROC 曲線下面積

3 討論

3.1 手足口病是一種病毒性傳染病,傳播迅速,在3～5 歲兒童中發(fā)病率和感染率高?；純撼跗诎Y狀為發(fā)熱、食欲不振及口腔疼痛,典型臨床表現(xiàn)為手腳、口、臀等紅色雀斑狀皮疹或皰疹［7］。其是由于多種腸道病毒感染引起的傳染病,可通過唾液、飛沫、糞便等傳播,多見于夏秋季。手足口病患兒初期癥狀較輕,癥狀加重時可能出現(xiàn)肺水腫等并發(fā)癥,甚至危及患兒生命［8］。手足口病是由腸道病毒傳染引起的疾病,重癥手足口病患兒病情發(fā)展迅速,應選擇有效藥物進行治療,如果治療延誤,將對患兒的生命和健康造成嚴重威脅［9-12］。因此,醫(yī)護人員對危重癥或病情可能惡化的患兒早期識別有重要的臨床意義。國外由Duncan等［2］提出PEWS 主 要從行為意識、心血管和呼吸3 個方面評估患兒的病情,能及時識別病情危重或發(fā)現(xiàn)潛在的危重癥患兒,且該方法簡單易行,無需實驗室參數(shù),可以實時進行評估,有良好的推廣基礎。國外研究將PEWS 應用于普通病房、急診室及轉運中,認為其具有良好的效果。

3.2 本研究確定了PEWS 評分系統(tǒng)預測重癥手足口病病情發(fā)生變化的最佳截點為2 分,與其他研究中在不同系統(tǒng)疾病的最佳截點相比分值較低?？紤]與本研究納入對象的年齡與疾病類型有關,本研究病例嬰幼兒多見,且手足口病由重癥出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血和循環(huán)衰竭等向危重癥發(fā)展的速度快有關。存在的不足主要是研究對象在同一單位,樣本量較小。下一步將繼續(xù)研究用“呼叫標準”系統(tǒng)開展干預措施對改善預后的效果,并且PEWS 評分應用于兒科其他病種中形成全面的兒科預警系統(tǒng)。