鄒振梅，童丹，梁梅，段立軍，張燕

（深圳市兒童醫(yī)院 普外一科，廣東 深圳 518026）

0 引言

先天性巨結(jié)腸也被稱作是赫什朋病（Hirschsprung disease，HD），因腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏致使腸管持續(xù)痙攣，近端結(jié)腸有糞便淤滯，而導(dǎo)致近端腸管擴(kuò)張、肥厚，屬于小兒常見的一種先天性腸道疾病[1]?；純罕憩F(xiàn)主要是胎便排出延遲、腹部膨隆、頑固性便秘、嘔吐、反復(fù)發(fā)生小腸結(jié)腸炎、營養(yǎng)不良等。目前，腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)存在創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在兒科中廣泛地應(yīng)用[2]。在小兒巨結(jié)腸的腹腔鏡根治術(shù)中需開展腹腔鏡手術(shù)和肛門手術(shù)，再加上患兒的年齡較小，所以需高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月-2020年12月間腹腔鏡根治術(shù)治療的巨結(jié)腸患兒，選擇76例，以隨機(jī)分組法分為兩組（甲組，圍手術(shù)期護(hù)理，38例；乙組，常規(guī)護(hù)理，38例）。甲組，年齡0.3～3歲，平均（1.72±0.41）歲；女12例，男26例；17例是短段型，17例是長段型，4例是全結(jié)腸型。乙組，年齡0.3～3歲，平均（1.68±0.38）歲；女14例，男24例；16例是短段型，17例是長段型，5例是全結(jié)腸型。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：3歲以內(nèi)的患兒；未發(fā)生腸穿孔的患兒；患兒家屬對(duì)研究知情、同意，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病的患兒；合并血液系統(tǒng)疾病的患兒；肝腎功能不全的患兒；合并感染性疾病的患兒。

1.2 方法

給予乙組常規(guī)護(hù)理：入院宣教、飲食指導(dǎo)、健康教育、環(huán)境護(hù)理等。在乙組基礎(chǔ)上給予甲組圍手術(shù)期護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）備皮，清潔患兒的臍窩、腹部以及會(huì)陰部的皮膚，3歲患兒術(shù)前禁食8h，3歲以下患兒禁食和純母乳喂養(yǎng)，均為2h，經(jīng)靜脈留置針補(bǔ)液。在術(shù)前晚以及術(shù)日晨，分別進(jìn)行一次回流灌腸。

（2）腸道準(zhǔn)備，術(shù)前7～10d開始回流灌腸，一次/d，對(duì)結(jié)腸內(nèi)的積存糞便進(jìn)行清除，緩解腹脹，緩解腸壁水腫，改善血循環(huán)，避免糞便對(duì)手術(shù)視野造成污染，確保腸管吻合口良好愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥。灌腸前，室溫調(diào)節(jié)適宜，備全用物，了解腸管擴(kuò)張段。按照患兒情況選擇合適肛管，50～100mL/kg的生理鹽水（38℃～41℃）回流灌腸，截石位，肛門充分暴露，肛周皮膚、肛管涂抹凡士林，肛管緩慢地、輕柔地插入，旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)，均勻用力，每次注入30～50mL，順時(shí)針按摩患兒腹部。到達(dá)痙攣段可出現(xiàn)輕微的阻力感，稍稍用力插入，當(dāng)排出糞便、大量氣體時(shí)，表明肛管頭端已經(jīng)通過痙攣段，進(jìn)入擴(kuò)張段腸管。插管比較困難時(shí)，變更患兒體位，肛管來回抽動(dòng)，調(diào)整位置，避免肛管扭曲，禁止暴力操作。反復(fù)多次，直到無氣體、清水灌出。灌洗過程中，要密切觀察患兒的面色，當(dāng)患兒口唇紫紺，應(yīng)立即停止，且立即報(bào)告給醫(yī)生，進(jìn)行及時(shí)處理。密切觀察患兒排出液體情況，如果進(jìn)行性腹脹、只進(jìn)不出，立即終止灌腸，且立即報(bào)告給醫(yī)生，進(jìn)行及時(shí)處理。

（3）飲食護(hù)理，高維生素、無刺激、高熱量、少渣、高蛋白、易消化飲食，告知家屬少渣飲食的意義和重要性。

（4）心理護(hù)理，由于患兒的年齡小，對(duì)疼痛、陌生環(huán)境的適應(yīng)能力差，對(duì)家屬比較依賴，做好患兒和家屬的心理護(hù)理，理解家屬心情，疏導(dǎo)患兒和家屬的負(fù)面情緒。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

（1）入室前，給予患兒安撫，提供玩具，并給予患兒撫觸，緩解其恐懼感、孤獨(dú)感、緊張感，使患兒保持安靜。

（2）入室后，安氟醚吸入麻醉，麻醉后插入胃管，在上肢靜脈進(jìn)行穿刺，確保一次穿刺成功。取舒適體位，臀部涂凡士林軟膏。麻醉后，尿道口涂復(fù)方利多乳膏，插雙腔氣囊導(dǎo)尿管。

（3）體位護(hù)理，患兒平臥位，墊高臀部，腰部、頸部墊棉墊，保證肢體功能位。

（4）低體溫護(hù)理，因患兒的體溫調(diào)節(jié)功能比較弱，體溫易降低，所以患兒身下鋪加溫毯，減少肢體暴露，加熱靜脈輸注藥物和沖洗液。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）監(jiān)測生命體征以及體位護(hù)理，在患兒麻醉未清醒時(shí)，去枕平臥位，且頭偏向一側(cè)，防止誤吸，觀察患兒的呼吸道情況，如有必要可及時(shí)吸痰。鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量4L/min），密切監(jiān)測生命體征，做好交接班、護(hù)理記錄。

（2）肛周皮膚護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)期患兒無法自主排便，所以要使用柔軟、無刺激的尿不濕，更換尿不濕時(shí)要清洗臀部、會(huì)陰部，暴露皮膚，自然干燥，皮膚表面涂氧化鋅軟膏，防止臀部、會(huì)陰部處于潮濕環(huán)境中?；純罕愫笥脺亻_水對(duì)傷口進(jìn)行清洗，碘伏棉簽擦拭，紅光照射傷口，進(jìn)行消炎殺菌，減輕疼痛?；純河惺Ы云ぱ椎南日壮霈F(xiàn)時(shí)，肛周涂抹3M液體敷料、造口粉保護(hù)皮膚黏膜，利于皮膚的恢復(fù)。

（3）導(dǎo)管護(hù)理，確保尿管、胃管、肛管以及CVC管均在位且通暢，做好導(dǎo)管固定，避免非計(jì)劃性拔管，同時(shí)避免管道滑脫、堵塞、扭曲、彎折，確保引流暢通，嚴(yán)格無菌操作，觀察引流液色、量、性質(zhì)，定期對(duì)尿道外口以及肛管附近的皮膚進(jìn)行消毒。根據(jù)患兒實(shí)際情況拔除管道，觀察患兒的排氣、排便、飲食等情況，觀察患兒嘔吐與否。

（4）基礎(chǔ)護(hù)理，口腔、會(huì)陰等護(hù)理，床單保持整潔、干凈，定期更換，病室定時(shí)消毒、通風(fēng)。

（5）擴(kuò)肛，患兒術(shù)后兩周開始進(jìn)行擴(kuò)肛，戴手套，將合適尺寸的擴(kuò)肛器放入肛門，過狹窄環(huán)做擴(kuò)肛，每天兩次，30s/次。

（6）健康教育和出院指導(dǎo)，患兒飲食應(yīng)易消化、高營養(yǎng)、忌葷膩，根據(jù)輔食添加原則逐步添加水果、蔬菜等。患兒術(shù)后早期不自主地排便，次多且量少，應(yīng)及時(shí)清潔，確保肛周皮膚干燥、清潔。對(duì)于一歲以上患兒，應(yīng)培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣，強(qiáng)化術(shù)后排便訓(xùn)練。遵醫(yī)囑擴(kuò)肛，定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

在兩組患兒的術(shù)前和術(shù)后，測量其腹圍。記錄兩組患兒的術(shù)中失血量、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥（吻合口狹窄、腸梗阻、污糞、便秘）。兩組每位患兒選擇一名家屬，經(jīng)自行研制的調(diào)查問卷對(duì)滿意度做出評(píng)估，該調(diào)查問卷是100分滿分，0～70分是不滿意、70～90分是較滿意、90～100分是很滿意，總滿意度=[（較滿意例數(shù)+很滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100.00%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腹圍對(duì)比

乙組與甲組術(shù)前腹圍差異不顯著（P＞0.05）。乙組與甲組術(shù)后腹圍小于術(shù)前（P＜0.05）。乙組術(shù)后腹圍大于甲組術(shù)后（P＜0.05），見表1。

表1 腹圍對(duì)比（，cm）

表1 腹圍對(duì)比（，cm）

2.2 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

乙組術(shù)中失血量多于甲組（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（，mL）

表2 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（，mL）

2.3 術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

乙組術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間長于甲組（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（，d）

表3 術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（，d）

2.4 家屬滿意度對(duì)比

乙組家屬總滿意度低于甲組（P＜0.05），見表4。

表4 家屬滿意度對(duì)比[n（%）]

2.5 并發(fā)癥對(duì)比

乙組并發(fā)癥總發(fā)生率高于甲組（P＜0.05），見表5。

表5 并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討論

先天性巨結(jié)腸是最常見的巨結(jié)腸，在新生兒胃腸畸形中占第二位，女嬰少于男嬰，存在家族性發(fā)病的傾向[4]。先天性巨結(jié)腸，是因神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（腸壁神經(jīng)叢中的）在胚胎發(fā)育中發(fā)生異常，導(dǎo)致腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞明顯減少或者完全缺乏，病變大都在直腸、乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端發(fā)生[5]?；純翰∽兡c段常痙攣，管腔狹窄，導(dǎo)致糞便無法通過或者通過困難，進(jìn)而對(duì)腸管正常蠕動(dòng)產(chǎn)生影響，大量糞便在上段結(jié)腸內(nèi)積聚。隨時(shí)間推移，患兒腸管狹窄段上方由于糞便積聚而粗大、肥厚，而形成先天性巨結(jié)腸[6]。該病通常發(fā)病于嬰幼兒期，排便反射喪失，糞便排出障礙，而出現(xiàn)腹脹如鼓、便秘、嘔吐，對(duì)生長發(fā)育產(chǎn)生影響，因此需給予先天性巨結(jié)腸患兒及時(shí)有效的治療[7]。腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)存在損傷小、手術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠徹底根治巨結(jié)腸，明顯減輕患兒的痛苦。同時(shí)要做好護(hù)理干預(yù)，但是常規(guī)護(hù)理不能滿足患兒的圍術(shù)期需要，對(duì)手術(shù)進(jìn)程產(chǎn)生影響，延遲術(shù)后康復(fù)[8]。因此，本課題是給予患兒圍手術(shù)期護(hù)理，利于手術(shù)順利的完成，確保手術(shù)質(zhì)量。在手術(shù)前，患兒大都存在營養(yǎng)不良的狀況，做好飲食護(hù)理可改善患兒營養(yǎng)狀況，且避免飲食不規(guī)范致使手術(shù)推遲；并做好術(shù)前準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備工作，確保手術(shù)順利地進(jìn)行[9]。患兒進(jìn)入手術(shù)室前為其提供玩具，并給予患兒撫觸，可減輕患者的陌生感和恐懼感，使其保持安靜，確保手術(shù)順利進(jìn)行；患兒入室后臀部涂凡士林可避免尿液滲入皮膚，避免臀紅；做好保溫措施，避免患兒術(shù)中低體溫。在術(shù)后，做好肛周皮膚、導(dǎo)管、體位等護(hù)理，并密切監(jiān)測生命體征，促進(jìn)患兒康復(fù)，且減少并發(fā)癥[10]。

綜上所述，在小兒巨結(jié)腸患兒的腹腔鏡根治術(shù)治療中應(yīng)用圍手術(shù)期護(hù)理可明顯縮短患兒的腹圍、減少術(shù)中失血量、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥、提高家屬滿意度。