吳毅東 于康康 安明揚 李中耀 王博達 李奕博 王龍 王明新 李春寶

臀肌攣縮癥(gluteal muscle contractures,GMC)是一種以臀肌及其筋膜纖維化變性、攣縮為病理特征的疾病。其病因目前尚未完全明確，主要與臀部反復注射藥物史、特殊瘢痕體質(zhì)、外傷與感染、免疫因素、遺傳因素等相關，多數(shù)起病于兒童時期[1-2]。臀肌攣縮癥常導致患者活動時出現(xiàn)髖部彈響，無法順利完成蹺二郎腿和并腿下蹲動作；查體時可見Ober's征、劃圈征、交腿試驗陽性[3-4]。手術松解攣縮帶是根治該病的首選方法。與傳統(tǒng)開放手術相比，關節(jié)鏡下松解術治療臀肌攣縮癥具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已取代開放手術，成為治療臀肌攣縮癥的主流術式[5-6]。此病常雙側(cè)發(fā)病。既往關節(jié)鏡下松解術均在側(cè)臥體位下進行，需分別對雙髖部進行體位擺放、消毒、鋪單等術前準備，耗時耗力，較為繁瑣，并且手術器械轉(zhuǎn)移至對側(cè)的過程中可能增加污染風險；同時，關節(jié)鏡下松解術需在皮下脂肪組織與攣縮帶之間建立人工操作腔隙，創(chuàng)傷相對較大，且局部有脂肪液化的風險[7]。為有效解決以上問題，本研究采用平臥位關節(jié)鏡下由內(nèi)向外松解髂脛束技術治療雙側(cè)臀肌攣縮癥并對療效進行分析。

資料與方法

一、資料

2021年4月至2022年2月解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心骨科醫(yī)學部運動醫(yī)學科收治的雙側(cè)臀肌攣縮癥接受手術治療的患者20例；其中男7例，女13例；年齡17～45(31.3±7.8)歲。術前所有患者雙髖部均存在內(nèi)收內(nèi)旋活動障礙、彈響，且至少有Ober's征、劃圈征、交腿試驗中1項以上的體格檢查陽性體征。

二、方法

所有患者均采用平臥位關節(jié)鏡下由內(nèi)向外松解髂脛束治療雙側(cè)臀肌攣縮癥。

1.術前準備：患者平臥位，椎管內(nèi)或全身麻醉。術前勾畫出雙側(cè)大轉(zhuǎn)子、髂前上棘輪廓，標記雙側(cè)前外側(cè)入路與遠端前外側(cè)輔助入路的位置(圖1)。使用軟墊將患者骶尾部墊高，充分暴露雙側(cè)大轉(zhuǎn)子周圍區(qū)域。軀干部用束縛帶固定，棉墊包裹會陰部并用貼膜覆蓋密封，使術區(qū)與會陰部分隔開。懸吊雙下肢，雙側(cè)同時消毒、鋪單。消毒范圍上至臍水平以上5 cm，下至雙腳。鋪單時使用無菌單分別包裹雙側(cè)下肢至膝關節(jié)以上，雙下肢應從洞巾中穿出，確保術中雙髖關節(jié)能夠自由被動活動。覆蓋洞巾后，應確保雙側(cè)髂前上棘、大轉(zhuǎn)子充分顯露，再使用無菌透明貼膜覆蓋術區(qū)皮膚顯露區(qū)域(圖2)。最后連接關節(jié)鏡手術器械。

圖1 術前標記大轉(zhuǎn)子(GT)、髂前上棘(ASIS)，前外側(cè)入路(AL)與遠端前外側(cè)輔助入路(DALA)示意圖

圖2 術前消毒鋪單示意圖 A 消毒體位 B 鋪單完成后 圖3 術中探查示意圖 A 清理大轉(zhuǎn)子滑囊 B 大轉(zhuǎn)子滑囊清理后清晰可見大轉(zhuǎn)子(GT)、髂脛束(ITB) 圖4 髂脛束松解示意圖 A 髂脛束由內(nèi)向外橫向離斷 B 髂脛束(ITB)橫向離斷后可見皮下脂肪組織(SAT)

2.手術：先行一側(cè)手術；另一側(cè)術區(qū)以無菌單覆蓋防止污染。向大轉(zhuǎn)子與髂脛束之間的腔隙注射50 ml含有0.01%腎上腺素注射液的生理鹽水。在前外側(cè)入路與遠端前外側(cè)輔助入路的皮膚標記處各做一長約0.5 cm切口。使用穿刺錐通過兩切口進入大轉(zhuǎn)子與髂脛束之間的腔隙建立手術入路，置入關節(jié)鏡以及刨刀或射頻。清理大轉(zhuǎn)子滑囊獲得充分的鏡下視野，探查鏡下解剖結(jié)構(圖3)。使用射頻在大轉(zhuǎn)子外壁中心處由內(nèi)向外(由大轉(zhuǎn)子側(cè)向皮下脂肪組織側(cè))橫向離斷髂脛束(圖4)，不破壞髂脛束外表面的皮下脂肪組織。髂脛束松解完畢后進行術側(cè)交腿試驗、被動屈髖內(nèi)收內(nèi)旋活動，查看有無交腿困難、活動受限、彈響。若上述體征完全緩解，則手術結(jié)束；若上述體征尚未完全緩解，則進一步沿大轉(zhuǎn)子后緣由遠端向近端松解臀大肌止點處腱性組織，直至體征完全緩解。一側(cè)手術結(jié)束后，即刻行對側(cè)手術治療，手術方法同前。

3.評價指標：所有患者手術前5天內(nèi)均需在臨床醫(yī)師指導下填寫臀肌攣縮癥功能量化評分表，評估疾病嚴重程度。總分為100分，得分越低癥狀越重，功能越差[8]。術中記錄術前準備時長、手術時長。手術2個月后可進行電話隨訪，采集患者臀肌攣縮癥功能量化評分，并評估術后有無短暫傷口血腫、脂肪液化、神經(jīng)損傷、髖關節(jié)外展肌力減弱的并發(fā)癥相關癥狀。短暫傷口血腫的癥狀表現(xiàn)為手術切口周圍皮下出現(xiàn)局部隆起的包塊，質(zhì)地軟或較韌。脂肪液化的癥狀表現(xiàn)為手術切口長期流出脂肪樣液體，切口不愈合。神經(jīng)損傷的癥狀表現(xiàn)為雙下肢運動與感覺功能異常。髖關節(jié)外展肌力減弱的癥狀表現(xiàn)為髖關節(jié)做外展動作時力量較術前明顯減弱，肌力≤4級。

4.術后處理：術后給予患者鎮(zhèn)痛等對癥處理，并以側(cè)臥體位交替壓迫雙側(cè)術區(qū)止血。術后第1天開始指導患者逐步進行并膝下蹲、翹二郎腿、走一字步等康復功能鍛煉。術后第3天開始指導患者逐步進行雙髖外展肌力康復功能鍛煉。

5.統(tǒng)計學處理：所有試驗數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用配對樣本t檢驗比較患者術前與術后臀肌攣縮癥功能量化評分。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

術前準備時長為14～47(34.2±9.0)min；手術時長為20～70(37.5±12.9)min。隨訪時間為術后2～12(6.7±3.0)個月。術前臀肌攣縮癥功能量化評分為41～78(59.6±11.0)分；術后臀肌攣縮癥功能量化評分為78～100(91.0±7.2)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2例患者術后出現(xiàn)短暫傷口血腫癥狀，均在術后2周內(nèi)緩解。所有患者未見髖關節(jié)外展肌力減弱、脂肪液化、神經(jīng)損傷癥狀。

討 論

本研究采用平臥位關節(jié)鏡下由內(nèi)向外松解髂脛束治療雙側(cè)臀肌攣縮癥的新術式。結(jié)果顯示，患者術后臀肌攣縮癥功能量化評分顯著高于術前，差異有統(tǒng)計學意義，說明患者術后功能恢復好。2例患者術后出現(xiàn)短暫傷口血腫癥狀，均在術后2周內(nèi)緩解。所有患者均未見髖關節(jié)外展肌力減弱、脂肪液化、神經(jīng)損傷癥狀，提示該術式安全可靠，手術并發(fā)癥少。此外，行雙側(cè)臀肌攣縮松解術時，相較傳統(tǒng)的側(cè)臥手術體位，平臥體位簡化了術前準備步驟，降低了器械污染風險。

自從本研究團隊針對臀肌攣縮癥開展了系列研究[9]，并提出采用關節(jié)鏡技術治療臀肌攣縮癥以來[10-11]，該手術技術以其創(chuàng)傷小、切口美觀、術后恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，已取代傳統(tǒng)開放手術成為治療臀肌攣縮癥的首選手術方式。然而，臀肌攣縮帶廣泛松解常破壞大量正常肌肉組織，導致術后臀肌無力，且臀區(qū)血管、神經(jīng)損傷風險高[12-13]。唐翔宇等[14-15]不僅提出髖部解剖體表投影分區(qū)，有助于定位術區(qū)神經(jīng)血管、避免損傷，還提出了關節(jié)鏡下大轉(zhuǎn)子周圍C型松解術，松解大轉(zhuǎn)子周圍髂脛束等腱性結(jié)構，術后臀肌無力等并發(fā)癥少，功能恢復好。為評估病情嚴重程度及術后恢復情況，本團隊設計了臀肌攣縮癥功能量化評分表，信度與效度均良好[8]。

目前報道臀肌攣縮癥關節(jié)鏡下松解術的手術體位均為側(cè)臥位，手術操作空間均為攣縮帶表面與皮下脂肪組織之間鈍性分離所制造的人工腔隙[16-17]。臀肌攣縮癥常雙側(cè)發(fā)?。粋?cè)臥位手術需在一側(cè)手術結(jié)束后更換體位，再行另一側(cè)手術。兩側(cè)分別單獨進行消毒鋪單等術前準備，耗時耗力。若雙側(cè)手術使用同一套手術器械，更換手術側(cè)別時器械的轉(zhuǎn)運勢必增加污染風險。在建立手術操作空間時，需鈍性分離并清理攣縮帶表面與皮下組織之間的部分脂肪組織。若脂肪組織去除過少，易導致鏡下視野阻擋、操作受限；若脂肪組織破壞過多，增加術中鏡下血盲，術后脂肪液化或傷口血腫的風險[7,18]。有學者在治療外側(cè)彈響髖的關節(jié)鏡手術中，在平臥體位下以大轉(zhuǎn)子和髂脛束之間的解剖腔隙作為操作空間進行攣縮帶松解治療[19-20]。本研究借鑒外側(cè)彈響髖的手術技術，采用平臥位關節(jié)鏡下由內(nèi)向外松解髂脛束治療雙側(cè)臀肌攣縮癥的手術方案，以解決目前手術方案存在的問題。

對于雙側(cè)臀肌攣縮癥的患者，平臥體位可同時對雙側(cè)術區(qū)進行消毒鋪單等術前準備。更換手術側(cè)別時無需改變患者體位，轉(zhuǎn)運手術器械，不僅能簡化術前準備操作步驟，提高工作效率，而且器械不離開手術無菌區(qū)域，盡可能降低器械污染的風險。同時，本研究對手術入路進行了優(yōu)化，即以前外側(cè)入路和遠端前外側(cè)輔助入路作為手術入路，兩入路均可作為觀察或操作入路，根據(jù)術中情況切換。前外側(cè)入路和遠端前外側(cè)輔助入路均位于大轉(zhuǎn)子前緣，相較于大轉(zhuǎn)子后緣、近端等其他位置的入路，關節(jié)鏡和器械從髂脛束與大轉(zhuǎn)子的間隙前方進入該間隙內(nèi)，更有利于平臥位時的觀察與操作。此外，大轉(zhuǎn)子前緣的入路距臀區(qū)較遠，且器械經(jīng)大轉(zhuǎn)子阻擋，不容易進入臀區(qū)深部，可降低損傷坐骨神經(jīng)的風險。本研究顯示，所有患者術后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷的相關癥狀。

相較既往手術需在攣縮帶外表面建立人工腔隙作為手術操作空間，本研究充分利用大轉(zhuǎn)子與髂脛束之間的自然解剖腔隙作為手術操作空間，具有以下幾項優(yōu)勢：(1)簡單清理大轉(zhuǎn)子滑囊即可獲得清晰的鏡下視野，不受皮下脂肪、筋膜組織的干擾，常規(guī)清理滑囊可治療并預防滑囊炎；(2)鏡下解剖學標志豐富、結(jié)構清晰，滑囊內(nèi)側(cè)為大轉(zhuǎn)子，外側(cè)為髂脛束，大轉(zhuǎn)子頂點處可見臀中、小肌腱附著點，髂脛束近端可見與臀大肌腱和闊筋膜張肌腱連接的部位；(3)在該腔隙由內(nèi)向外松解髂脛束，無需鈍性分離或清理皮下脂肪組織，組織損傷小，出現(xiàn)鏡下血盲及術后傷口血腫、脂肪液化的風險??；(4)術中活動下肢激發(fā)攣縮帶彈響時，關節(jié)鏡在該空間內(nèi)可精確觀察彈響產(chǎn)生部位，有助于術者準確選擇攣縮帶松解部位。本研究顯示，術后無患者出現(xiàn)脂肪液化相關癥狀，僅2例患者出現(xiàn)術后短暫傷口血腫癥狀，且均在術后2周內(nèi)緩解，提示此創(chuàng)新術式對脂肪組織破壞小，出血少。

該組病例樣本量相對較少，且未納入傳統(tǒng)側(cè)臥位關節(jié)鏡術式的樣本進行對照研究，未能明確兩種術式在療效、工作效率、并發(fā)癥發(fā)生率方面的差異，未來應進行更大樣本量的對照研究。其次，本研究的隨訪時間為術后2～12個月，需進一步隨訪評估長期預后效果。

平臥位關節(jié)鏡下由內(nèi)向外松解髂脛束是治療雙側(cè)臀肌攣縮癥的創(chuàng)新術式，短期預后良好，術后功能恢復好，無嚴重手術并發(fā)癥，值得進一步研究與推廣。