馮衛(wèi)，李寧清

（廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

0 引言

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯已經(jīng)被廣泛運(yùn)用于手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛之中。而胸椎旁神經(jīng)阻滯的切實(shí)應(yīng)用，能夠顯著減少阿片類(lèi)藥物的使用，這便能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。有研究指出，在應(yīng)用羅哌卡因的基礎(chǔ)上，適當(dāng)?shù)囊氚⑵?lèi)藥物能夠增強(qiáng)神經(jīng)阻滯以及硬膜外鎮(zhèn)痛的效果，并且還可以有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的時(shí)間，降低局部麻醉藥的用量。正是在這樣的情況下，舒芬太尼作為一種脂溶性強(qiáng)的阿片類(lèi)藥物，在臨床上應(yīng)用的問(wèn)題，則開(kāi)始得到了醫(yī)學(xué)界廣泛的關(guān)注[1]。基于此，本次實(shí)驗(yàn)將圍繞著芬太尼局部用藥對(duì)羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的影響進(jìn)行研究，具體分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省高州市人民醫(yī)院2019年2月-2020年8月所收治的70例行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的患者進(jìn)行相關(guān)研究，借助數(shù)字表法劃分為2組，各35例。參照組患者年齡34～60歲，平均（48.1±5.2）歲；實(shí)驗(yàn)組患者年齡34～61歲，平均（48.9±5.7）歲；兩組患者的一般資料對(duì)比，并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。此外，排除對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏的患者；凝血功能障礙的患者；穿刺部位感染的患者；存在鎮(zhèn)痛藥物輸攝入史以及藥物濫用史的患者；存在有精神疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 參照組

對(duì)行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的患者，進(jìn)行單側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯，使患者取側(cè)臥位，并指導(dǎo)患者朝上，之后于T4、T5水平距脊柱中線1.5～2.0cm處，進(jìn)行單側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，期間，在超聲的引導(dǎo)下將針頭末端置于椎旁間隙中，在回抽氣體之后，推注羅哌卡因20mL，并進(jìn)行常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

具體的臨床操作方法與參照相同，實(shí)驗(yàn)組在注射藥物的選擇上，緩慢注射羅哌卡因與舒芬太尼的混合液20mL，以此來(lái)完成胸椎旁神經(jīng)阻滯。此外，兩組患者的臨床麻醉，均由熟練的麻醉科醫(yī)師完成。

1.3 指標(biāo)觀察

對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行考量，同時(shí)對(duì)兩組的EC50以及95%CI進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此次實(shí)驗(yàn)采用SPSS 19.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料運(yùn)用均數(shù)±平方差（）表示，t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料為百分比，卡方檢驗(yàn)，在P＜0.05時(shí)，對(duì)比差異便存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EC50以及95%CI的計(jì)算，采用序貫實(shí)驗(yàn)，得到的陽(yáng)性/陰性反應(yīng)的序貫列數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的不良反應(yīng)比較

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，參照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%，兩組患者無(wú)顯著差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的不良反應(yīng)比較(n，%)

2.2 EC50以及95%CI的計(jì)算結(jié)果

序貫法計(jì)算表明，參照組的EC50為0.41%，95%CI則為0.39%～0.43%；實(shí)驗(yàn)組EC50為0.33%，95%CI為0.31%～0.35%，可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組的EC50以及95%CI的計(jì)算結(jié)果要低于參照組的計(jì)算結(jié)果。

3 討論

乳腺癌是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤，此種惡性疾病的存在會(huì)導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量下降。當(dāng)前的研究表明，乳腺癌是一種遺傳因素與環(huán)境因素交織影響的結(jié)果。其中，存在乳腺癌家族史的直系親屬，發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更明顯，但旁系親屬的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并不顯著，遺傳學(xué)研究表明，乳腺癌的發(fā)生與某些基因的突變存在關(guān)聯(lián)性。環(huán)境因素的影響則較為寬泛，包括有機(jī)化學(xué)物質(zhì)、高水平的電離輻射等，均與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，其中，有機(jī)化學(xué)物質(zhì)本身會(huì)在人體內(nèi)蓄積并產(chǎn)生較強(qiáng)的生物效應(yīng)，使其發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。并且有報(bào)道顯示，多種因素的交織影響會(huì)使疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。目前在此類(lèi)患者的診斷中，臨床常會(huì)涉及超聲診斷、鉬靶X線檢查、組織病理學(xué)診斷等方法，而在實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的確診后，臨床可以實(shí)施乳腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)乳腺癌根治術(shù)的應(yīng)用，可以有效實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病灶的清除，從而對(duì)患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)奠定基礎(chǔ)。

但就實(shí)際情況來(lái)講，手術(shù)操作本身很容易引發(fā)乳腺周?chē)M織、胸壁的神經(jīng)損傷，而痛覺(jué)信號(hào)在經(jīng)傳導(dǎo)通路達(dá)到腦皮質(zhì)后則會(huì)使患者產(chǎn)生痛覺(jué)。既往有報(bào)道顯示，40%的患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)中度及以上的急性疼痛，其中若發(fā)生疼痛控制不佳的情況，便很容易造成損傷細(xì)胞產(chǎn)生炎性介質(zhì)、致痛因子，導(dǎo)致外周敏化，進(jìn)而使脊髓背角神經(jīng)元的興奮性增加，對(duì)此患者則會(huì)出現(xiàn)中樞敏化的問(wèn)題。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用，取得了廣泛的認(rèn)可。有研究指出，適時(shí)地應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯，并輔以快速康復(fù)外科，能夠取得顯著的臨床效果。并且有研究指出，在臨床上采用高濃度的羅哌卡因能夠取得理想的VAS疼痛評(píng)分，繼而保證臨床鎮(zhèn)痛的效果。其中，羅哌卡因?yàn)橐环N酰胺類(lèi)長(zhǎng)效局麻藥，其在低濃度時(shí)可表現(xiàn)出感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離的效果，故而其麻醉效果較強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間較差[2]。此外，羅哌卡因劑量應(yīng)用得合理則能降低其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)的毒性，并且還無(wú)需加入腎上腺素，而將其同布比卡因相比，羅哌卡因的臨床不良反應(yīng)則相對(duì)較少，因此其在臨床麻醉的過(guò)程中，得到了全面的應(yīng)用。有報(bào)道顯示，在此類(lèi)患者的術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯，能夠顯著促進(jìn)局麻藥作用于肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、脊膜返支以及交感神經(jīng)鏈，并且此種方法本身還可以沿椎旁間隙進(jìn)行上下擴(kuò)散，所以對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響相對(duì)較小。另外有國(guó)外研究指出，此種研究方法能夠在患者的手術(shù)治療中發(fā)揮重要作用，并充分降低患者生術(shù)后疼痛綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，繼而對(duì)患者預(yù)后的改善發(fā)揮起到積極的作用，但在應(yīng)用此種方法的過(guò)程中，若依靠神經(jīng)刺激器進(jìn)行，很容易導(dǎo)致失敗的問(wèn)題發(fā)生，且易導(dǎo)致氣胸、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。而在超聲技術(shù)得到應(yīng)用后，便可以通過(guò)直觀、精準(zhǔn)、連續(xù)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)定針軌跡加以確定，并顯示患者的橫突與胸膜結(jié)構(gòu)，繼而確保麻醉方法的安全性、有效性。但隨著近年來(lái)研究的逐漸不斷有學(xué)者指出，大劑量地在胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用羅哌卡因，很容易導(dǎo)致血漿濃度藥物的層面超出既定的毒性閾值，故而，該種方法實(shí)際上具有潛在的神經(jīng)毒性。

正是在這樣的情況下，如何在降低局麻藥濃度的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化其自身的鎮(zhèn)痛效果，便成為了如今中的一個(gè)重大課題。對(duì)此，局麻藥輔助用藥得到了一定程度上的應(yīng)用，其重要性也開(kāi)始愈發(fā)凸顯。這中間，舒芬太尼作為一種阿片類(lèi)藥物，其自身保有著脂溶性的特征，其在復(fù)合局麻藥開(kāi)展硬膜外鎮(zhèn)痛的過(guò)程中，取得了顯著的臨床效果。其中，舒芬太尼成為了一種臨床常見(jiàn)的麻醉藥物。就實(shí)際的情況而言，舒芬太尼屬于芬太尼的一種衍生物，其能有效作用于μ阿片受體，其親脂性則要顯著優(yōu)于芬太尼，而在臨床麻醉的應(yīng)用中，舒芬太尼能夠更為有效的通過(guò)血腦屏障，并且其極易同血漿蛋白結(jié)合[3]。將其同芬太尼相比則能發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼的半衰期較短，分布容積則相對(duì)較小，這就顯著增強(qiáng)了其自身的親和力，并使藥效能夠更加持久。此外，舒芬太尼能經(jīng)肝內(nèi)作用，進(jìn)入發(fā)生轉(zhuǎn)化的情況最后由腎臟排除。有研究顯示，將舒芬太尼與羅哌卡因進(jìn)行聯(lián)合用藥，對(duì)比單用羅哌卡因效果要更為理想?？梢?jiàn)，舒芬太尼在臨床實(shí)際上為一種常見(jiàn)的麻醉用藥，但關(guān)于其在超聲引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用則相對(duì)較少，且存在著一定的爭(zhēng)議。

這中間，有學(xué)者曾采用0.375%的羅哌卡因聯(lián)合0.5μg/mL的舒芬太尼進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)，而在完成神經(jīng)阻滯后，并未得到理想的結(jié)果，并且因?yàn)榘⑵?lèi)藥物的應(yīng)用，患者不良反應(yīng)發(fā)生的概率，亦呈現(xiàn)出增加的態(tài)勢(shì)。應(yīng)用舒芬太尼4μg/mL并復(fù)合布比卡因0.5mg/mL進(jìn)行胸椎旁的神經(jīng)阻滯，并取得了理想的神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果，故而其建議將胸椎旁神經(jīng)阻滯中舒芬太尼鎮(zhèn)痛的劑量設(shè)置為0.68μg/mL，但就實(shí)際的情況來(lái)講，該劑量會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生概率增加，因此該劑量的應(yīng)用很難契合臨床實(shí)際[4]。此次研究的結(jié)論可以得出，合理應(yīng)用區(qū)間內(nèi)的舒芬太尼，實(shí)際上可以使羅哌卡因在胸椎旁神經(jīng)阻滯的應(yīng)用，獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，但受阿片類(lèi)藥物藥理學(xué)特性的影響，該劑量的應(yīng)用，還是會(huì)導(dǎo)致患者為此出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)。究其根本在于，患者不良反應(yīng)的發(fā)生，主要機(jī)制可能為藥物吸收后機(jī)體的反應(yīng)，不過(guò)不良反應(yīng)的發(fā)生主要還是同阿片類(lèi)藥物的藥理學(xué)特性相關(guān)，此外的個(gè)體差異，亦為不可或缺的重要因素。這樣的情況下，在實(shí)際應(yīng)用該劑量的過(guò)程中，應(yīng)保證具體麻醉能夠同臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，即以患者的實(shí)際情況為出發(fā)點(diǎn)，應(yīng)用舒芬太尼，這樣便能最大程度上地保證臨床麻醉的效果[5]。

總之，舒芬太尼在臨床上的實(shí)際應(yīng)用其本身還有待商榷。而在此次的臨床實(shí)踐亦表明，該劑量的應(yīng)用并未導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓以及其他輕微并發(fā)癥。之所以會(huì)出現(xiàn)這樣的情況在于，胸椎旁神經(jīng)阻滯的實(shí)際應(yīng)用的局麻藥物，僅作用于患者的單側(cè)肋間神經(jīng)、背支以及交感鏈等，即產(chǎn)生一側(cè)的胸壁麻醉效果，故而其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的層面影響相對(duì)較小。多見(jiàn)的不良反應(yīng)主要還是以惡心、嘔吐等為主，該種不良反應(yīng)的出現(xiàn)，同阿片類(lèi)藥物的藥理學(xué)特性相關(guān)，患者在吸入阿片類(lèi)藥物之后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的機(jī)體反應(yīng)。除此之外，不良反應(yīng)的發(fā)生還與多種因素有關(guān)，還與疾病治療的特點(diǎn)有關(guān)，既往研究地表明，舒芬太尼本身會(huì)對(duì)延髓化學(xué)感受觸發(fā)帶進(jìn)行一定的刺激，從而引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。但可以考慮到的是，患者術(shù)前需要禁食、禁飲，此種情況的存在很容易導(dǎo)致患者因容量不足的緣故，出現(xiàn)惡心嘔吐的情況，另外患者的一些其他差異也容很容易造成惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。因此，在臨床應(yīng)用該種藥物的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)、合理的考量，對(duì)于本就容易發(fā)生惡心嘔吐情況的話，應(yīng)慎重應(yīng)用阿片類(lèi)藥物[6]。此外，存在有術(shù)前焦慮、胃癱的患者，需要謹(jǐn)慎地使用該種藥物，避免不良反應(yīng)發(fā)生對(duì)患者的影響。最后要完善術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，心境的不穩(wěn)定會(huì)對(duì)生理的穩(wěn)定性造成影響，尤其是會(huì)增加患者的手術(shù)應(yīng)激，故而需要予以特備關(guān)注。

本次研究結(jié)果顯示，參照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%，實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%，兩組患者無(wú)顯著差異，不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。參照組的EC50為0.41%，95%CI則為0.39%～0.43%；實(shí)驗(yàn)組EC50為0.33%，95%CI為0.31%～0.35%，可見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)組的EC50以及95%CI的計(jì)算結(jié)果要低于參照組的計(jì)算結(jié)果。由此可見(jiàn)，復(fù)合舒芬太尼0.6μg/mL的能夠降低一定程度上的羅哌卡因應(yīng)用的EC50，但受制于阿片類(lèi)藥物的藥理學(xué)特性，患者會(huì)出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，因此，舒芬太尼在胸椎旁神經(jīng)阻滯的具體應(yīng)用以及相應(yīng)機(jī)制，還需要進(jìn)一步地考量分析。

綜上所述，復(fù)合舒芬太尼0.6μg/mL局部用藥，在臨床上可顯著降低羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯的EC50。