李瑞環(huán)

（山西省太原市山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030012）

0 引言

在臨床上，膽瘺為在肝臟的中心區(qū)損傷壞死后發(fā)生的一種比較嚴(yán)重的膿腫，通過引流管，會(huì)有液化的肝組織、膿液和膽汁流出。研究與實(shí)踐證實(shí)，在患者未發(fā)生膽道梗阻的情況下，若是感染得到有效控制，則膽瘺可自愈。但是，如果患者持續(xù)存在膽瘺癥狀，則應(yīng)通過膽瘺，將導(dǎo)尿管插入，開展膽管造影，作ERCP檢查，對(duì)患者是否存在膽道梗阻進(jìn)行嚴(yán)查。中心區(qū)肝損傷會(huì)對(duì)左、右肝管、肝總管產(chǎn)生影響，進(jìn)而造成持久性膽瘺的發(fā)生，針對(duì)這一類患者，不適合開展早期肝內(nèi)探查，這是因?yàn)?，粘連和增生的肉芽組織造成正常的解剖結(jié)構(gòu)被封閉，無法開展手術(shù)治療。若是患者遠(yuǎn)端未發(fā)生膽道梗阻，則膽瘺可愈合。在臨床上，肝膽外科手術(shù)治療中，膽瘺為一種最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)0.5%～2.4%。在發(fā)生膽瘺后，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響，增加患者的痛苦，甚至?xí){到患者的生命安全[1]。因外科患者術(shù)后身體機(jī)能等方面因素的影響，后并發(fā)膽樓后，會(huì)顯著增加治療過程的復(fù)雜程度，因此對(duì)膽瘺的并發(fā)予以積極預(yù)防和有效治療，不僅可以對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行改善，還可以使患者的痛苦得到緩解，于此兩方面均具有十分重要的意義[2]。本次研究中，以對(duì)肝膽外科術(shù)后膽瘺的臨床治療手段、治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析為目的，對(duì)56例肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺患者展開了回顧性分析，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院2019年1月-2020年6月收治的肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺患者，共計(jì)選擇符合條件的56例，包括男23例，女33例；年齡21～67歲，平均（45.8±13.2）歲。外科手術(shù)包括：膽囊切除術(shù)者23例，膽總管探查、T管引流術(shù)者20例，拔T管后膽瘺9例，膽腸吻合術(shù)后吻合口瘺者4例。以上選取的研究對(duì)象在疾病上均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且為自愿接受臨床治療，在治療前簽署了知情同意書，符合醫(yī)院倫理委員會(huì)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在患者接受肝膽外科手術(shù)過程中，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)檢查，如果出現(xiàn)敷料黃染或者是膽汁外漏情況，則可證實(shí)發(fā)生了膽瘺。術(shù)后膽瘺的確診多依賴膽瘺嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，并且需要與手術(shù)后3～6d膽汁引流量予以充分結(jié)合。未實(shí)施引流處理的患者，如果出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱等腹膜刺激征后，利用腹腔穿刺、B超檢查可獲得診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①膽囊切除術(shù)后，表現(xiàn)出上腹放置皮管引流，患者發(fā)生腹脹、腹痛癥狀，出現(xiàn)明顯的壓痛、反跳痛，引流管引出膽汁量在50～100mL/天；②在膽總管探查術(shù)后，在切口縫合處的針孔，會(huì)有少量的膽汁滲出，患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱情況，并且右肝周圍存在間隙積液，引流管滲液引流在50～180mL/d之間；③T管引流術(shù)后，膽汁的引出量明顯減少，且引流管周圍存在明顯膽汁滲出情況。T管造影可在腹腔內(nèi)觀察到造影劑。

1.3 治療方法

由于發(fā)生膽瘺的原因存在明顯的差異，因此在治療的過程中采取了不同的手段。針對(duì)患者膽瘺發(fā)生時(shí)間、是否引流通暢、膽瘺量大小、是否有房彌漫性腹膜炎等信息，最終選擇是否行手術(shù)方式治療。結(jié)合患者病情，采取有針對(duì)性的治療手段。①本組56例患者中，有46例患者接受經(jīng)皮穿刺置管引流方式治療，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影條件下引流，保持引流通暢，囑咐患者禁食，給予患者適量抗生素治療，實(shí)施腸外營養(yǎng)支持，并對(duì)患者腹部體征予以密切觀察。對(duì)患者實(shí)施內(nèi)鏡法治療時(shí)，采取B超手段進(jìn)行檢測，對(duì)膽總管擴(kuò)張或者是膽總管下段結(jié)石等現(xiàn)象予以明確，可采取內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)、內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)對(duì)患者開展有效治療；②本組10例患者接受傳統(tǒng)治療，在此基礎(chǔ)上維持膽管引流、腹腔引流通暢，對(duì)并發(fā)癥予以積極預(yù)防，實(shí)施抗感染、營養(yǎng)支持治療，依據(jù)患者病情，實(shí)施相應(yīng)手術(shù)治療。在治療過程中如果出現(xiàn)引流不暢，或者是未放置腹腔引流，可利用B超開展定位操作，實(shí)施B超定位下穿刺置管引流。

1.4 治療原則

在本次研究中，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，參考相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)患者實(shí)施以下治療原則：針對(duì)合并急性彌漫性腹膜炎患者，盡早對(duì)其開展手術(shù)深入探查。針對(duì)手術(shù)1周后繼發(fā)膽瘺者，可在3個(gè)月之后，實(shí)施再次手術(shù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)患者治愈時(shí)間、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后隨訪情況等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6 數(shù)據(jù)處理

采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料經(jīng)（）形式表示。

2 結(jié)果

本組56例肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺患者通過積極有效治療，均在住院期間治愈，治愈率為100%。其中有30例患者在15～20d內(nèi)治愈，有14例患者在21～30d內(nèi)治愈，其余12例患者在31～40d內(nèi)治愈，所有患者均未出現(xiàn)其他合并癥，詳見表1。

表1 56例肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺患者治愈情況統(tǒng)計(jì)

56例患者術(shù)后3個(gè)月有31例患者行B超復(fù)查，結(jié)果顯示為無異常；16例患者經(jīng)MRCP隨訪或靜脈膽管造影復(fù)查，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常，其余9例患者失訪，詳見表2。

表2 56例肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺患者術(shù)后隨訪情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺的原因分析

研究與實(shí)踐證實(shí)，在肝膽術(shù)后并發(fā)膽瘺的原因較多，總結(jié)起來主要包括以下幾點(diǎn)：①手術(shù)操作者的責(zé)任心不足，手術(shù)過程中沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊床中小膽管或calot之角副肝管出現(xiàn)的損傷。為了避免發(fā)生這一損傷，應(yīng)保證72h以內(nèi)完成手術(shù)操作，也可避免開展急性期手術(shù)治療。如果患者炎癥迅猛，則需要對(duì)其進(jìn)行膽囊造瘺術(shù)，也可開展膽囊大部切除術(shù)。值得注意的是，如果在術(shù)中患者出現(xiàn)了出血的情況，則需對(duì)肝十二指腸韌帶予以留意，在確認(rèn)沒問題后再行止血處理，并且結(jié)扎對(duì)膽囊管時(shí)，為了對(duì)牽拉膽總管予以有效避免，應(yīng)注意控制手術(shù)力道，或采取邊吸邊夾的方式，理性應(yīng)用鉗夾。②創(chuàng)面發(fā)生感染，發(fā)生損傷的膽管缺血壞死，誘發(fā)膽瘺。③縫線將膽囊管切割或者是膽囊管結(jié)扎線松脫。④膽腸吻合口瘺：膽腸吻合口的口徑相同，并且表現(xiàn)出血運(yùn)良好、寬闊、吻合口張力較小、細(xì)致吻合黏膜等均符合要求，則可有效避免發(fā)生膽瘺。因此，出于避免膽腸吻合口瘺發(fā)生的目的，有必要對(duì)膽腸吻合口實(shí)施內(nèi)部置管引流；⑤術(shù)后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生膽管內(nèi)壓升高，結(jié)石殘留發(fā)生梗阻，或者是T管放置不嚴(yán)密等，均會(huì)造成膽瘺的發(fā)生；⑥副膽管受損，或者是發(fā)生遺漏；⑦手術(shù)中，選擇應(yīng)用的T管粗細(xì)不符合要求，或出現(xiàn)了T管拔除過早、或則是T管位置錯(cuò)誤，均會(huì)增加膽瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如果T管太細(xì)，則很容易發(fā)生T管滑落，過粗則容易造成受壓的膽總管發(fā)生壞死，拔除T管過早，會(huì)對(duì)竇道形成產(chǎn)生影響，放置T管放置出錯(cuò)很容易知識(shí)T管放到膽 總管夾層位置[4]。除此外，針對(duì)單純接受膽囊切除手術(shù)患者，多因沒有放置引流管，造成術(shù)后誘發(fā)膽瘺，無法在第一時(shí)間內(nèi)予以發(fā)現(xiàn)。

3.2 肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺的防治措施

在對(duì)肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺進(jìn)行預(yù)防的過程中，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①手術(shù)操作者應(yīng)提升自身素質(zhì)，并在主觀上對(duì)手術(shù)給予高度重視，針對(duì)復(fù)雜案例，更應(yīng)給予清晰認(rèn)識(shí)。②在術(shù)中，由于膽囊管炎癥水腫、結(jié)扎不牢、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)所用鈦夾過小，鈦夾夾閉功能不健全等因素引起的鈦夾不慎滑落、結(jié)扎線脫落，沒有對(duì)膽囊管開展科學(xué)的處理，從而引起術(shù)后膽瘺的發(fā)生。因此在術(shù)中，要求醫(yī)生對(duì)每一道縫扎和結(jié)扎進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范，縫線殘留長度要適度，不可太短，盡量選擇大小適中的鈦夾，從而保證夾閉功能健全良好。盡量采取無損傷針線縫合膽管，并且保持縫合松緊度適中，掌握好針距。③在手術(shù)過程中所選用的T管粗細(xì)若是不符合規(guī)范，或者是過早將T管拔除、T管位置設(shè)置錯(cuò)誤，均存在引起膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。若是T管太細(xì)，則很容易引起T管滑落，若T管太粗，則很容易造成受壓膽總管發(fā)生壞死，過早拔除T管，會(huì)影響到竇道形成，進(jìn)而影響到T管的放置。從而導(dǎo)致T管放置于膽總管夾層位置，應(yīng)對(duì)其予以積極避免。針對(duì)創(chuàng)面可疑管道予以有效縫扎或結(jié)扎，并積極避免關(guān)閉創(chuàng)面。④手術(shù)中發(fā)生出血、解剖位置不清晰、分離鉗夾錯(cuò)誤應(yīng)用、colot三角區(qū)炎癥、結(jié)扎膽囊管發(fā)生過度牽扎，均會(huì)造成膽總管、肝總管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而誘發(fā)膽瘺的形成。因此在手術(shù)過程中，應(yīng)盡量將手術(shù)在72h內(nèi)完成，避免急性期手術(shù)。若炎癥技術(shù)發(fā)展，則需對(duì)患者開展膽囊造瘺術(shù)、膽囊大部切除術(shù)等方式進(jìn)療。若術(shù)中出現(xiàn)出血等一些危急情況，應(yīng)注意對(duì)肝十二指腸韌帶情況予以觀察，而后再實(shí)施止血措施，并且在對(duì)膽囊管進(jìn)行結(jié)扎時(shí)，為了對(duì)牽拉膽總管予以避免，應(yīng)注意保持手術(shù)力道適中，或者是可以采取邊吸邊夾的措施，理性使用鉗夾。⑤即便是在手術(shù)中沒有檢查出細(xì)小副肝管或膽囊床毛細(xì)膽管受損，同樣也存在發(fā)生膽瘺的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要及時(shí)避免此類情況的發(fā)生。在術(shù)前，全面、細(xì)致地對(duì)患者進(jìn)行檢查和觀察，保證操作者充分了解解剖膽道技術(shù)，針對(duì)可疑管道，盡快對(duì)其實(shí)施結(jié)扎、縫扎，盡量關(guān)閉受到創(chuàng)傷的層面。⑥一般而言，膽腸吻合口的口徑相同、寬闊、血運(yùn)情況良好、吻合口張力較小、細(xì)致吻合黏膜對(duì)黏膜，便不會(huì)發(fā)生膽瘺。因此，出于避免膽腸吻合口瘺發(fā)生的目的，可對(duì)膽腸吻合口實(shí)施內(nèi)部置管引流的措施。術(shù)后，在創(chuàng)面放置引流管裝置，保證引流通暢。⑦手術(shù)過程中，應(yīng)盡量將膽管梗阻相關(guān)因素予以去除。⑧因組織愈合不良，從而造成膽瘺的發(fā)生的現(xiàn)象也比較嚴(yán)重，這主要是受到患者營養(yǎng)不良、創(chuàng)口感染、身體機(jī)能弱等因素的影響。術(shù)后針對(duì)發(fā)生營養(yǎng)不良患者，應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，保證創(chuàng)面獲得最大限度愈合。

本次研究中，以對(duì)肝膽外科術(shù)后膽瘺的臨床治療手段、治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析為目的，對(duì)56例肝膽外科手術(shù)后并發(fā)膽瘺患者展開了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本組56例肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺患者經(jīng)過積極有效的治療后，全部獲得治愈，臨床治愈率為100%。患者均未出現(xiàn)其他合并癥。56例患者術(shù)后3個(gè)月有31例患者行B超復(fù)查，結(jié)果顯示為無異常；16例患者經(jīng)MRCP隨訪或靜脈膽管造影復(fù)查，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常，9例患者失訪。這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[5]報(bào)道結(jié)果相似，由此證實(shí)造成肝膽外科術(shù)后并發(fā)膽瘺的因素較多，原因復(fù)雜，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)對(duì)膽道的正常解剖過程予以充分了解，肝膽外科手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)確放置T管，操作者熟練開展腹腔引流，同時(shí)要具有高度的責(zé)任心，認(rèn)真操作手術(shù)，仔細(xì)觀察手術(shù)情況，有效降低術(shù)后并發(fā)膽瘺的發(fā)生率[6-7]。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，針對(duì)已發(fā)膽瘺予以積極有效治療，可獲得理想治療效果，值得關(guān)注。