韓艷艷 賈曉英 齊心紅

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科，洛陽(yáng) 471000

心臟瓣膜病是指各種因素引起的心臟血流反流或機(jī)械性障礙而導(dǎo)致心臟異常并最終進(jìn)展為心力衰竭〔1〕。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)是目前治療心臟瓣膜病的常用方法，而人工瓣膜作為外源性物質(zhì)在人體內(nèi)會(huì)引發(fā)凝血反應(yīng)，導(dǎo)致瓣膜術(shù)后有出現(xiàn)血栓或血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此人工機(jī)械瓣置換后的患者需終身進(jìn)行抗凝治療預(yù)防血栓形成〔2〕，華法林是目前應(yīng)用最為廣泛的抗凝治療用藥〔3〕，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，其是抗凝治療的首選藥。華法林通過(guò)拮抗干擾依賴性凝血因子的梭化，使這些凝血因子無(wú)法活化，而實(shí)現(xiàn)抗凝的目的。然而，華法林是治療中的一把雙刃劍，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療，容易導(dǎo)致患者發(fā)生出血癥狀，影響患者用藥安全性，部分患者由于擔(dān)心華法林用藥安全性會(huì)自行停藥，從而導(dǎo)致抗凝效果不理想，引起血栓栓塞及血栓脫落，因此在確?；颊呷A法林使用安全性的同時(shí)提高患者用藥依從性將有助于改善患者預(yù)后〔4〕。集束化抗凝管理模式是指為了提高抗凝藥物使用安全性及患者用藥依從性而采取一系列已被證實(shí)為有效的護(hù)理措施，對(duì)患者實(shí)施連續(xù)性、集合化的管理，其目的在于為抗凝治療患者提供護(hù)理指導(dǎo)，確?；颊哂盟幇踩约耙缽男浴?-6〕。本研究對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)抗凝治療患者實(shí)施集束化抗凝管理，取得理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至2020年6月選取我院心血管外科行機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次行心臟機(jī)械瓣膜置換手術(shù)；②患者術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)(CHADS2-VASc)評(píng)分≥2分；③患者對(duì)本研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心功能不全或嚴(yán)重肝腎功能不全；②合并嚴(yán)重性高血壓，即血壓≥180/110 mmHg；③合并腦血管疾病；④對(duì)華法林過(guò)敏。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組48例。觀察組男26例，女22例；年齡42～72歲，平均(54.85±4.12)歲；病程1～4個(gè)月，平均(2.58±0.78)個(gè)月；學(xué)歷：初中18例，高中20例，大?；蛞陨?0例；其中二尖瓣置換28例，主動(dòng)脈置換11例，雙瓣置換9例。對(duì)照組男26例，女22例；年齡42～72歲，平均(54.85±4.12)歲；病程1～4個(gè)月，平均(2.58±0.78)個(gè)月；學(xué)歷：初中19例，高中21例，大?；蛞陨?例，其中二尖瓣置換29例，主動(dòng)脈置換10例，雙瓣置換9例。兩組一般資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均行華法林抗凝治療，于術(shù)后第一天給予患者華法林2.5 mg口服，以后每晚8點(diǎn)由主管醫(yī)生根據(jù)國(guó)際抗凝標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整華法林用量，直到INR維持在1.8～3.0的范圍。對(duì)照組治療前由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行華法林抗凝知識(shí)健康宣教，告知患者華法林抗凝治療過(guò)程中注意事項(xiàng)，向患者講解華法林抗凝治療機(jī)制、華法林抗凝治療出血及預(yù)防措施，并囑咐患者定期回院進(jìn)行復(fù)查。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上對(duì)患者從入院到出院3個(gè)月實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施：①成立集束化醫(yī)護(hù)抗凝小組：小組成員由心臟外科主任1名、護(hù)士長(zhǎng)1名，主管醫(yī)生2名，責(zé)任護(hù)士2名共同組成，小組參考《抗凝藥物使用預(yù)防指南》并結(jié)合患者實(shí)際情況制定集束化護(hù)理方案。(2)集束化護(hù)理方案：①多維度健康教育：在抗凝治療前由集束化護(hù)理小組組織同一病區(qū)患者進(jìn)行集中健康教育，健康宣教內(nèi)容包括華法林抗凝機(jī)制、華法林使用過(guò)程中出血原因、出血預(yù)防措施等，教育形式包括視頻宣教、情景模擬訓(xùn)練、個(gè)體化健康指導(dǎo)等。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者抗凝治療前由集束化干預(yù)小組應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分表評(píng)估患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，量表內(nèi)容包括高血壓、肝腎功能異常、卒中史、出血史、INR值波動(dòng)、年齡>65歲、酗酒或藥物濫用等指標(biāo)，總評(píng)分9分，HAS-BLED評(píng)分>3分提示患者有出血風(fēng)險(xiǎn)，該類患者需定期監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)患者切口、牙齦、皮膚黏膜是否出血。③建立抗凝監(jiān)測(cè)護(hù)理記錄單：患者出院時(shí)由集束化干預(yù)小組向患者發(fā)放機(jī)械瓣膜置換術(shù)華法林抗凝監(jiān)測(cè)記錄表和華法林健康教育處方，指導(dǎo)患者及家屬將每次檢驗(yàn)INR值、遵醫(yī)囑后調(diào)整華法林劑量、感冒發(fā)熱情況下使用的藥物、抗凝期間出血、栓塞等不良事件均記錄在表格中。④信息化院外隨訪：患者出院時(shí)為其建立微信群、QQ群，并在微信群或QQ群中定期發(fā)送華法林服藥抗凝相關(guān)知識(shí)，患者及家屬可將血凝化驗(yàn)結(jié)果上傳到微信群內(nèi)，由抗凝小組成員為患者提供在線用藥咨詢服務(wù)，并在微信中提醒患者復(fù)查時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

①凝血指標(biāo)：記錄兩組干預(yù)前后D-二聚體(D-D)、全血黏度(nb)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解物(FDP)水平。②抗凝治療依從性：分別于干預(yù)前后應(yīng)用抗凝治療依從性量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括服藥依從性、復(fù)查依從性、自我監(jiān)測(cè)依從性、生活方式依從性等4個(gè)維度，合計(jì)11個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分11～44分，分值越高提示患者治療依從性越好。③抗凝知識(shí)調(diào)查：采用自擬的華法林抗凝知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷共16個(gè)條目，每個(gè)條目答對(duì)得“1分”，答錯(cuò)或放棄回答得“0分”，總評(píng)分>12分為知曉。量表Cronbach’s α值為0.678，內(nèi)容效度為0.815，提示量表具有良好信效度。④抗凝達(dá)標(biāo)率：采用國(guó)際抗凝標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，INR 1.8～3.0定義為達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)后INR<1.8 定義為抗凝不足，INR>3.0 定義為抗凝過(guò)度。⑤不良反應(yīng)事件：包括服用華法林期間出血或出現(xiàn)血栓性卒中。⑤滿意率：采用《患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷》進(jìn)行評(píng)價(jià)，共25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分25～100分，>90分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。兩組患者入院時(shí)填寫一般資料調(diào)查問(wèn)卷，由責(zé)任護(hù)士在患者術(shù)前1 d、出院3個(gè)月返院復(fù)查時(shí)向患者發(fā)放華法林抗凝治療依從性量表、華法林抗凝認(rèn)知情況問(wèn)卷，所有問(wèn)卷均當(dāng)場(chǎng)收回，有效收回率100%。實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)檢查由主管醫(yī)生在患者術(shù)后1d、患者出院3個(gè)月返院復(fù)查時(shí)進(jìn)行化驗(yàn)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)

兩組干預(yù)前D-D、nb、FIB、FDP比較差異不顯著，干預(yù)后觀察組D-D、nb、FIB、FDP較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)

2.2 兩組患者干預(yù)前后抗凝依從性評(píng)分

干預(yù)后觀察組服藥依從性、復(fù)查依從性、自我監(jiān)測(cè)依從性、生活方式依從性及依從性總評(píng)分較對(duì)照組顯著升高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后抗凝依從性評(píng)分(分，

2.3 兩組抗凝知識(shí)、抗凝達(dá)標(biāo)率、抗凝治療滿意率及抗凝并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組抗凝知識(shí)知曉率、抗凝達(dá)標(biāo)率、抗凝治療滿意率高于對(duì)照組(P<0.05)，而觀察組抗凝并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組抗凝知識(shí)、抗凝達(dá)標(biāo)率、抗凝治療滿意率及抗凝并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 集束化抗凝管理模式可提高心臟瓣膜疾病患者術(shù)后抗凝效果

心臟瓣膜疾病患者術(shù)后為了預(yù)防血栓形成，需要終身服用華法林抗凝，但華法林抗凝效果存在較大的個(gè)體化差異，因此其安全性劑量難以把握，容易導(dǎo)致用藥劑量過(guò)多而引起出血，危及患者生命安全〔8〕。然而華法林抗凝劑量不足則會(huì)影響心臟瓣膜患者抗凝效果，導(dǎo)致血栓形成，故患者術(shù)后使用華法林抗凝治療時(shí)在確?；颊哂盟幇踩A(chǔ)上應(yīng)采取積極措施提高患者用藥依從性，從而提高患者抗凝治療效果〔9-10〕。集束化護(hù)理干預(yù)是基于循證護(hù)理采取一系列經(jīng)證實(shí)有效的治療措施來(lái)處理臨床疾病，從而有效提高患者治療效果〔11〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組D-D、nb、FIB、FDP較對(duì)照組明顯下降，且抗凝達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，抗凝并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。表明采用集束化護(hù)理干預(yù)能有效提高心臟瓣膜患者術(shù)后抗凝效果?？紤]可能原因：術(shù)前對(duì)心臟瓣膜疾病患者實(shí)施多維度健康教育能有效提高患者對(duì)華法林抗凝治療的原理及不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，減輕患者用藥不確定感，從而提高患者用藥依從性〔12〕。另外，患者抗凝治療期間應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分表評(píng)估患者出血情況將有助于臨床及時(shí)調(diào)整華法林劑量，確?；颊哂盟幇踩?3〕。此外，通過(guò)建立抗凝監(jiān)測(cè)護(hù)理記錄單有助于臨床護(hù)士及時(shí)了解患者抗凝治療過(guò)程中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，從而提高患者抗凝效果〔14〕。

3.2 集束化抗凝管理模式可提高心臟瓣膜疾病患者抗凝知識(shí)知曉率及依從性

研究指出〔15〕，心臟瓣膜患者對(duì)抗凝治療認(rèn)識(shí)不足是導(dǎo)致其治療依從性差的原因，提高患者對(duì)抗凝知識(shí)的認(rèn)知將有助于提高患者抗凝依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組服藥依從性、復(fù)查依從性、自我監(jiān)測(cè)依從性、生活方式依從性及依從性總評(píng)分較對(duì)照組顯著提高，且抗凝知識(shí)知曉率、抗凝達(dá)標(biāo)率、抗凝治療滿意率高于對(duì)照組。表明集束化護(hù)理干預(yù)能有效提高心臟瓣膜疾病患者對(duì)抗凝知識(shí)的認(rèn)知，從而提高患者抗凝治療依從性。這是因?yàn)榭鼓巴ㄟ^(guò)對(duì)患者進(jìn)行集束化健康宣教，提高了患者對(duì)華法林抗凝治療原理及抗凝注意事項(xiàng)的認(rèn)識(shí)，從而提高患者治療依從性〔16〕。另外，由于口服華法林抗凝治療屬于終身性治療，患者治療依從性隨著時(shí)間延長(zhǎng)而遞減〔17〕。為了提高患者出院后抗凝治療依從性，本研究為患者建立微信群及QQ群，通過(guò)微信群或QQ群對(duì)患者連續(xù)進(jìn)行抗凝指導(dǎo)和監(jiān)督，從而提高了患者治療依從性〔18〕。

綜上所述，集束化抗凝管理模式通過(guò)集束化護(hù)理和過(guò)渡期管理，實(shí)現(xiàn)了患者從院內(nèi)到院外的平穩(wěn)過(guò)渡。通過(guò)延續(xù)護(hù)理，達(dá)到了患者在院外進(jìn)行自我管理的目的。集束化抗凝管理模式有效提高機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者抗凝治療依從性，改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，降低抗凝并發(fā)癥，提高患者抗凝滿意率及安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突