許立萍 王文娟 許奡奡

焦作煤業(yè)集團有限責任公司中央醫(yī)院一分院內二科 454191

糖尿病屬于慢性終身性疾病，最新公布數(shù)據(jù)顯示，2017年全球成人糖尿病患病人數(shù)達4.25億，中國成人糖尿病患病人數(shù)達1.144億，位居全球首位，以2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)發(fā)病居多〔1-3〕。目前國內T2DM多見于老年人，此類患者疾病防治知識普遍缺失，自我護理能力低下，常常導致血糖控制不良，誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，加以T2DM病程較長，絕大多數(shù)患者伴有沉重心理壓力，若未積極處理，可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，釋放大量腎上腺皮質激素，損傷神經(jīng)元，升高血糖，加劇心理壓力，影響遵醫(yī)行為及其預后〔4-5〕。如何幫助T2DM患者應對壓力，適應當下角色對其治療及康復至關重要。慢性病護理干預是一種符合現(xiàn)代生物-心理-社會的醫(yī)學管理模式，我國已逐漸將其應用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病治療及康復管理中，并取得一定效果〔6-7〕。壓力與適應理論旨在明確干預對象壓力源、壓力反應，解除壓力，幫助其適應角色。本研究將基于壓力與適應理論的慢性病護理干預應用于T2DM患者，探討基于壓力與適應理論的慢性病護理干預對T2DM患者知覺壓力、健康素養(yǎng)及血糖控制的影響

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準通過，選取2017年6月至2020年6月在我院治療的T2DM患者137例。入選標準：①符合T2DM診斷標準〔8〕；空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L；②生活能自理，具備正常語言溝通能力；③年齡≥18歲；④患者均已簽署知曉同意書，并對研究內容表示理解。排除標準：①1型糖尿??；②伴有嚴重急慢性并發(fā)癥；③重要臟器器質性病變；④嚴重精神疾?。虎輸?shù)據(jù)不全，無法進行分析。根據(jù)建檔順序分為對照組(68例)和觀察組(69例)。兩組患者性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、病程、文化程度、有家族史、婚姻狀況等資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理，即介紹T2DM病因、癥狀、治療方法及注意事項，鼓勵其表達內心想法，當其情緒波動明顯時，采取擁抱、語言等方面進行安慰，消除其內心疑慮；發(fā)放T2DM健康教育手冊，叮囑患者遵醫(yī)囑用藥、飲食、運動，定期進行血糖監(jiān)測；每月1次電話隨訪，詢問用藥、飲食、運動情況，了解其當下問題，給予針對性指導。

1.2.2觀察組 給予常規(guī)護理+基于壓力與適應理論的慢性病護理干預，常規(guī)護理同對照組，基于壓力與適應理論的慢性病護理干預主要內容：(1)建組：含研究者本人、1名護士長、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)師、1名康復師、4名?？谱o士，入組前經(jīng)系統(tǒng)培訓壓力與適應理論、慢性病護理干預相關內容，考核及格者方可入組。(2)分析壓力源：收集T2DM患者一般資料及知覺壓力情況，采用壓力知覺量表(PSS)〔9〕分析知覺壓力情況，結合患者表述大致分為三類：一類是疾病相關壓力源，二類是醫(yī)護行為的壓力源，三類是生活環(huán)境改變的壓力源。(3)分析壓力反應：壓力源刺激下T2DM患者出現(xiàn)各種各樣壓力反應，常見心理反應表現(xiàn)依賴和退縮、孤獨和自卑、震驚和焦慮、猜疑和否認、憤怒和抑郁、冷漠和平淡，常見生理反應表示為血壓升高、心跳加快、胃腸蠕動減慢、呼吸加快等，上述壓力反應由專科護士記錄和分類。(4)解除壓力，適應角色：①疾病相關壓力源：微信宣教：通過微信展開宣教，共宣教6次，每次40～60 min，每次宣教重點在于T2DM用藥、飲食、運動、最新研究進展、鞏固訓練(共2次)。用藥宣教以醫(yī)患對話漫畫形式，介紹用藥種類、劑量、方法、不良反應及時間；飲食宣教：營養(yǎng)師指導患者參照下方實例自制食譜，每周總結1次，上交1次，由營養(yǎng)師進行反饋、調整。首先計算每日總熱量，即標準體重=身高(cm)-105，每日總熱量=標準體重(kg)×每日每公斤體重所需熱量，消瘦、肥胖者加減5 cal/kg，食品交換份=每日總熱量×90 kcal；其次將《中國居民膳食指南(2007)》平衡膳食寶塔中6大類食物種類用食品換份方法進行換算；最后進行實例講解；運動宣教：康復師根據(jù)患者情況制定運動處方，中低等強度以出現(xiàn)全身發(fā)熱、微出汗為準，心率保持在(220-年齡)×50%～60%為佳；運動持續(xù)時間20～50 min，以達到適宜心率的時間持續(xù)20～30 min為最佳；運動頻率每周4次，餐后1 h后進行；熱身運動5 min，運動訓練20～50 min，整理活動3 min；運動項目包括跑步、騎自行車、乒乓球，運動期間要求專業(yè)人員或家屬指導，實時監(jiān)控心率。每周六晚6∶30，在微信群上傳T2DM相關的科普視頻，要求全員觀看上述科普視頻，記錄T2DM日記，涉及自身感受和所學知識。②醫(yī)護行為壓力源：加強醫(yī)護人員培訓，邀請院內專家開展T2DM醫(yī)護人員理論及實踐培訓，共3次，第1次為理論培訓，涉及T2DM用藥、飲食、運動知識和溝通技巧；第2次為實踐培訓，以情景演練為主，要求組內所有成員均完成2輪及以上情景演練，注意每次演練情景及角色不能相同；第3次為考核，考核通過者給予獎勵，未通過者進行一對一培訓，強化其疾病認知。每周三6∶30組織微信愛心幫扶活動，由心理咨詢師解答患者疑惑，做好其心理安撫，解除其擔心、害怕等負面情緒，以積極樂觀態(tài)度面對生活；同時主動告知患者心理疏導方法，如表達性寫作，包含情感表達、認知狀況、積極探索、展望未來等4個主題，每次書寫時間約20 min，兩個主題間隔時間為3周，每3周上交1次。③生活環(huán)境改變壓力源：指導病情、生活經(jīng)歷、生活環(huán)境、居住地相近T2DM患者互加微信好友，通過微信分享每日用藥、鍛煉、飲食情況，必要時線下見面，一同逛公園、吃小吃、看電影等，使其感受來自病友的支持；醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院組織T2DM線下活動，共舉辦3次，3次主題依次為T2DM歌謠祭、T2DM運動會、T2DM美食節(jié)，主要活動步驟為開場、比賽、頒獎、致感謝詞、閉幕，要求組內成員及家屬參與。兩組連續(xù)干預3個月。

1.3 觀察指標

①對兩組遵醫(yī)行為從飲食、運動、用藥、壓力管理等4個維度進行評價。②干預前、干預1個月后、3個月后兩組知覺壓力應用PSS量表評估，共14個條目，采取5級評分法，0～28分為壓力較低，29～42分為壓力適中，43～56分為壓力較高。③干預前、干預1個月后、3個月后兩組自我護理行為應用采用糖尿病自我護理行為量表(SDSCA)〔10〕從飲食、運動、藥物等3個維度進行評估，采取6級評分法(0～7分)，分值越高說明自我護理行為越好。④干預前、干預1個月后、3個月后兩組健康素養(yǎng)應用慢性病健康素養(yǎng)調查量表〔11〕進行評估，包含改善健康意愿(4個條目)、交流活動能力(9個條目)、信息獲取能力(9個條目)等維度，采用Likert5級評分法，得分越低說明健康素養(yǎng)越低。⑤干預前、干預1個月后、3個月后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)應用貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的AU680全自動生化儀以免疫比濁法測定HbA1c，口服葡萄糖耐量試驗測定FPG。⑥兩組護理滿意度采取自制T2DM護理滿意度問卷進行評價，含操作技能、服務態(tài)度、儀容儀表、溝通交流4個維度，劃分為非常滿意、滿意、不滿意3個等級，總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為

觀察組壓力管理、運動、飲食、用藥遵醫(yī)率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為〔n(%)〕

2.2 兩組患者PSS評分

干預前兩組PSS評分差異無統(tǒng)計學意義，干預

1個月后、3個月后觀察組PSS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PSS評分(分，

2.3 兩組患者SDSCA評分

干預前兩組SDSCA評分差異無統(tǒng)計學意義，干預1個月后、3個月后觀察組飲食、藥物、運動評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者SDSCA評分(分，

2.4 兩組患者健康素養(yǎng)

干預前兩組健康素養(yǎng)評分差異無統(tǒng)計學意義，干預1個月后、3個月后觀察組改善健康意愿、交流活動能力、信息獲取能力評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者健康素養(yǎng)(分，

2.5 兩組患者血糖水平

干預前、干預1個月后兩組血糖水平差異無統(tǒng)計學意義，干預3個月后觀察組FPG、HbA1c低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者血糖水平

2.6 兩組患者護理滿意度

觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者護理滿意度〔n(%)〕

3 討論

3.1 研究背景

糖尿病是僅次于惡性腫瘤、心血管疾病的第三大健康殺手，其中以T2DM最為常見，臨床尚無特異性藥物，一旦發(fā)病將伴隨終身〔12-13〕。傳統(tǒng)觀念主張T2DM患者的護理以院內為主，但近年研究發(fā)現(xiàn)，患者95%的時間是在院外進行治療和護理，血糖控制并非完全取決于醫(yī)生治療水平及藥物，更多地依賴于患者自我護理行為〔14-15〕。由此可見，T2DM的護理工作不應局限于院外，還需加強院內干預。

3.2 基于壓力與適應理論的慢性病護理干預對知覺壓力、健康素養(yǎng)、遵醫(yī)率的影響

T2DM作為慢性疾病，生活中充斥著各種困惑及影響心理健康負性事件，隨時間推移，極易形成個體知覺壓力，使其產(chǎn)生失控、焦慮、緊張等負面情緒〔16-17〕。本研究采用PSS量表統(tǒng)計T2DM患者知覺壓力發(fā)現(xiàn)，T2DM患者心理壓力較高，考慮與以下兩方面原因有關：一方面是缺乏社會關愛與支持，另一方面是需長期通過飲食、運動、用藥來控制病情進展，加以缺乏正確飲食、運動、用藥方法，心理負擔過重〔18〕。干預1個月后、3個月后觀察組PSS評分低于對照組，且健康素養(yǎng)評分、遵醫(yī)率明顯高于對照組。基于壓力與適應理論的慢性病護理干預實施期間，通過一般資料、PSS評分明確T2DM患者壓力源，并統(tǒng)計不同壓力源刺激下生理及心理反應，旨在為T2DM患者制定更具針對性、個性化的慢性病護理干預措施；慢性病護理干預措施主要圍繞疾病、醫(yī)護行為、生活環(huán)境改變等三類壓力源展開，通過漫畫、自制食譜、運動處方等展開T2DM微信宣教，不僅能激發(fā)患者學習興趣，還能提高其健康素養(yǎng)，幫助其掌握正確應對方式，減輕心理負擔；心理安撫(愛心幫扶活動、表達性寫作)可及時幫助患者釋放、表達自身壓力，解除情感抑制，喚醒自主情緒，促進適應和情緒自我調節(jié)，減輕知覺壓力；多樣化社會支持如社區(qū)支持、病友支持，均可為T2DM患者提供有效情感支持，減輕身心壓力，促使其主動采納用藥、運動、飲食等健康行為。

3.3 基于壓力與適應理論的慢性病護理干預對自我護理行為、血糖控制的影響

研究證實，個體良好自我護理行為能有效控制T2DM患者血糖水平，表明自我護理行為與HbA1c呈負相關〔19-20〕。然而HbA1c水平每增加1%，T2DM患者發(fā)生腦卒中和心臟疾病風險可能會增加18%，因此提高T2DM患者自護能力是控制血糖水平、預防并發(fā)癥、改善預后關鍵環(huán)節(jié)〔21-23〕。本研究采用SDSCA量表評估自我護理行為發(fā)現(xiàn)，T2DM患者飲食、藥物、運動評分較低，特別是藥物，這可能是由于T2DM患者承擔著不同社會角色，自我支配時間少，常常會遺忘服藥，加以其并未掌握藥物正確使用方法，導致該維度評分較低〔24〕。經(jīng)干預后，觀察組SDSCA評分、護理滿意度、FPG、HbA1c改善情況優(yōu)于對照組，說明基于壓力與適應理論的慢性病護理干預有助于提高T2DM患者自我護理行為及護理滿意度，控制血糖。常規(guī)護理重點在于普及T2DM知識，鮮少涉及自我護理行為相關內容，加以患者常處于被動接受狀態(tài)，長此以往極易反感甚至拒絕護理，從而影響患者血糖控制。而基于壓力與適應理論的慢性病護理干預高度重視T2DM患者運動、飲食、藥物自我護理知識及行為的宣教，旨在提升其自我護理行為，積極配合治療，達到控制血糖、提高護理滿意度的目標。本研究顯示，干預1個月后兩組FPG、HbA1c雖低于干預前，但組間比較并無明顯差異，這可能與觀察時間短有關。

綜上，基于壓力與適應理論的慢性病護理干預應用于T2DM患者，有利于提高健康素養(yǎng)，減輕知覺壓力，建立遵醫(yī)行及自我護理行為，降低血糖，提升護理滿意度。但本研究在基于壓力與適應理論的慢性病護理干預完成后并未進行定期跟進測試，無法得知該護理干預在T2DM患者中長期應用效果，今后考慮繼續(xù)延長干預及觀察時間，完善干預措施，為T2DM防治提供有利證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突