王江龍 于婧 吳浠聞 王雨

吉林大學(xué)第一醫(yī)院第一手術(shù)室，長春 130021

壓力性損傷是由于身體局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，持續(xù)缺少血液、氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，引起的組織破潰壞死，也稱為壓力性潰瘍。手術(shù)室壓力性損傷〔1-2〕目前的定義是術(shù)后24 h或術(shù)后1～6 d(大多為術(shù)后1～3 d)內(nèi)，術(shù)中持續(xù)受壓的身體組織返回病房后不再受壓，排除術(shù)后制動等因素的影響，且無其他疾病干擾的情況下發(fā)生的皮膚損傷。手術(shù)患者由于術(shù)中長時間固定體位、麻醉和長期禁食等因素，是壓力性損傷的高發(fā)人群。國內(nèi)外多中心研究顯示〔1-3〕，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為1%～11%，而手術(shù)室患者壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)66%。隨著對壓力性損傷研究的不斷深入，美國等國家對住院壓力性損傷已經(jīng)不再納入醫(yī)保的賠付項目范圍之中〔4〕。術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生，不僅增加患者痛苦、延長患者恢復(fù)時間、增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至可能造成生命危險。本文對于手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的影響因素和常用評估量表進(jìn)行綜述。

1 引起術(shù)中壓力性損傷的高危因素

1.1 患者自身因素

1.1.1體質(zhì)量 戴靖華〔5〕研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量越大的病人，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越高。嚴(yán)松梅〔6〕也認(rèn)為肥胖是壓力性損傷發(fā)生的原因。肥胖病人皮下脂肪較多，受壓部位血流阻力較大，導(dǎo)致局部組織低灌注和氧飽和度下降，增加了壓力性損傷發(fā)生的可能性。同時，肥胖病人與手術(shù)床的接觸面積增大，變換體位時產(chǎn)生的摩擦力和剪切力也隨之增大，更容易發(fā)生皮膚損傷。

1.1.2年齡 高齡患者血管硬化，血流緩慢，造成局部組織的氧飽和度降低〔7-9〕；隨著年齡的增加〔10〕，皮膚干燥，膠原組織退行性變，組織再生能力減弱，肌肉保護作用下降，受壓部位容易發(fā)生壓力性損傷。相關(guān)研究表明〔11〕,60歲以上患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險是60歲以下患者的6倍多。

1.1.3營養(yǎng) 血清白蛋白可用來衡量患者的健康狀況〔12〕。血清白蛋白低的患者容易發(fā)生皮膚水腫，皮膚產(chǎn)生的摩擦力和剪切力隨之增加，發(fā)生壓力性損傷的可能性增加；同時，發(fā)生壓力性損傷后，又會導(dǎo)致血清白蛋白進(jìn)一步降低。馬育璇等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的患者和術(shù)中未發(fā)生壓力性損傷患者的血清白蛋白和總蛋白含量存在差異。張艷秋〔14〕也認(rèn)為血清白蛋白對于患者術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險有影響。

1.1.4體溫 由于手術(shù)間環(huán)境溫度偏低，手術(shù)野面積大，術(shù)中大量失血補液、低于體溫的生理鹽水沖洗腹腔等因素導(dǎo)致患者體溫降低。張詩怡等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)溫度較低的部位容易發(fā)生術(shù)中壓力性損傷。局部組織溫度降低，血流速度減慢，血液灌注不良，增加了壓力性損傷的發(fā)生率，這與嚴(yán)松梅〔6〕研究一致。有資料顯示〔16〕，體溫升高1℃，新陳代謝率增加10%，所以在組織缺氧的情況下，體溫升高也會增加發(fā)生壓力性損傷的可能性。術(shù)中應(yīng)注意保持患者體溫恒定，避免大范圍的溫度波動，防止因體溫過高或者體溫過低對患者造成損傷。

1.1.5潮濕程度 臨床資料〔17〕顯示，潮濕部位比干燥部位的壓力性損傷發(fā)生率高5倍。在手術(shù)過程中，由于手術(shù)野需要生理鹽水沖洗、術(shù)中出血以及患者出汗等原因，皮膚表面角質(zhì)層的失水和吸收動態(tài)平衡狀態(tài)被破壞，使得皮膚表面的自由水過度水化，皮膚濕度增加，皮膚受到的剪切力也增大，增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險，這與高愛華、劉霞〔18〕研究結(jié)論一致。

1.2 手術(shù)相關(guān)因素

1.2.1手術(shù)體位 手術(shù)過程中由于長時間被動臥位，不能及時變換體位，導(dǎo)致局部組織持續(xù)受壓。側(cè)臥位時〔19〕，壓力性損傷好發(fā)于面部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝等部位；截石位時，壓力性損傷好發(fā)于骶尾部〔16〕。在特殊手術(shù)體位時，重力導(dǎo)致不同部位層次的組織之間產(chǎn)生反向移行的剪切力，增加術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。臨床護理人員應(yīng)采取軟墊等材料增加身體組織與支撐物的接觸面積，減小因重力因素產(chǎn)生的摩擦力，降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率。

1.2.2麻醉因素 藥物阻滯了神經(jīng)電信號的傳導(dǎo)，致使局部血管擴張、血流緩慢，組織灌注不足，增加了術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。有資料〔20〕顯示，硬膜外麻醉的患者比全身麻醉的患者壓力性損傷發(fā)生率高。胡娟娟等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)麻醉患者感覺受損和移動度下降也是壓力性損傷發(fā)生的影響因素。因此，麻醉是手術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的重要影響因素，但不同因素對于術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率的影響程度還需進(jìn)一步探討。

1.2.3手術(shù)時間 手術(shù)時間的長短與壓力性損傷的發(fā)生率存在著正相關(guān)性。時間較長的手術(shù)患者，受壓部位皮膚溫度較低，發(fā)生壓力性損傷的可能性增加。臨床研究〔22〕顯示，手術(shù)時間在4 h以上的手術(shù)，壓力性損傷發(fā)生率在21%以上，一般手術(shù)時長每增加0.5 h，壓力性損傷的發(fā)生率就會增加33%。Primiano等〔23〕認(rèn)為，時間超過3 h以上的手術(shù)，壓力性損傷的發(fā)生率可增加8.5%以上。手術(shù)時間延長，會增加發(fā)生壓力性損傷的可能性。有研究表明〔24〕，患者局部組織在9.29 kPa的壓力下，持續(xù)時間超過2 h，就會增加不可逆損傷發(fā)生的風(fēng)險。

2 手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估工具及應(yīng)用

2.1 Munro壓力性損傷風(fēng)險評估量表

Munro壓力性損傷風(fēng)險評估表由美國護理專家Munro女士〔25〕編制，通過循證分析圍術(shù)期15個發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險因素，每項評分1～3分，按照術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段連續(xù)累計評分。術(shù)前得分≥15分為高度風(fēng)險，提示手術(shù)室護理人員應(yīng)積極采取預(yù)防措施，降低患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的可能性；術(shù)前、術(shù)中累計得分≥25分為高風(fēng)險，提示患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險較高，在手術(shù)過程中護理人員應(yīng)積極采取相關(guān)措施，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)與外科病房或麻醉恢復(fù)室護士進(jìn)行詳細(xì)交接，對壓力性損傷的影響因素進(jìn)行動態(tài)評估。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后累計得分≥29分為高度風(fēng)險，表示患者發(fā)生壓力性損傷的可能性較大，為術(shù)后壓力性損傷預(yù)防措施的制定實施提供參考依據(jù)。該量表從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個階段，對圍術(shù)期壓力性損傷的高?；颊哌M(jìn)行連續(xù)、動態(tài)地評估，及時采取措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。由于該量表是基于美國人群編制，其中一些條目并不適用于中國人群，還需要根據(jù)國內(nèi)人群特點進(jìn)行本土化修訂。

2.2 Waterlow壓力性損傷風(fēng)險評估量表

Waterlow評估量表〔26〕由11個大條目，共45個小條目組成。分值越高，提示術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險越大。累計得分<10分者，無危險；≥10分者為存在危險，其中10～14分為輕度危險、15～19分為高度危險、≥20分為非常危險。該量表雖然包括了手術(shù)時間及手術(shù)類型等選項，但并不完全適用于手術(shù)患者的壓力性損傷評估。對于神經(jīng)外科的患者〔27〕，術(shù)前評估和術(shù)中、術(shù)后評估在運動能力、神經(jīng)障礙、大手術(shù)/創(chuàng)傷等方面的得分情況存在較大差異，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，結(jié)合臨床經(jīng)驗對于壓力性損傷高?；颊卟扇”Ｗo措施。

2.3 魏革等〔28〕設(shè)計的手術(shù)患者風(fēng)險因素評估表

該量表幅由年齡、體重指數(shù)等七個條目組成，對于手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險進(jìn)行評估。量表通過對評估條目量化，得分分為三個等級，評分<10分為低風(fēng)險、10～11分為高風(fēng)險、≥12分提示發(fā)生壓力性損傷的可能性極高。該量表能夠幫助臨床護理人員快速評估患者壓力性損傷的危險因素，及時采取保護性措施降低壓力性損傷的發(fā)生率，但缺少對于圍術(shù)期患者發(fā)生壓力性損傷的連續(xù)動態(tài)評估。

2.4 高興蓮、郭莉〔29〕編制的術(shù)中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表

該量表術(shù)前評估部分由麻醉分級、體重指數(shù)、受壓部分皮膚狀態(tài)等6個條目組成，得分>14分為高風(fēng)險患者，護理人員應(yīng)積極采取措施進(jìn)行預(yù)防，降低患者壓力性損傷發(fā)生率。術(shù)中評估包括體溫下降因素、手術(shù)出血量(ml)等4個評估條目，>12分為高風(fēng)險患者；術(shù)后對于術(shù)中長時間持續(xù)受壓部位進(jìn)行壓力性損傷的評估。該量表運用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建，可以對圍術(shù)期患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險進(jìn)行持續(xù)動態(tài)評估，為及時采取干預(yù)措施提供參考依據(jù)。但該量表的實際應(yīng)用效果、醫(yī)護人員和患者滿意度還需要在臨床實踐中進(jìn)一步檢驗。

2.5 腫瘤患者術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險評估量表〔30〕

王悅等〔30〕編制的腫瘤患者術(shù)中急性壓力性損傷風(fēng)險評估表，根據(jù)腫瘤患者臨床特點制定。腫瘤患者由于長期疾病消耗、消化障礙和攝入減少等因素，其血清白蛋白較低。研究顯示〔30〕，該評估量表特異性、敏感性和預(yù)測效能優(yōu)于Waterlow量表，但其應(yīng)用范圍較為局限，僅適用于腫瘤患者壓力性損傷危險因素的評估。

2.6 張譽璇、敬潔編制的手術(shù)病人壓力性損傷評估量表

張譽璇、敬潔編制的量表從病人因素和手術(shù)因素兩個層次，對于壓力性損傷的高危因素進(jìn)行評估。該量表的應(yīng)用使術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率從0.17%降低到0.06%，有效降低了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。但是由于該量表應(yīng)用時間較短、應(yīng)用范圍較小等原因，其特異性和應(yīng)用效果還需要在臨床實踐中進(jìn)一步探討。

3 小結(jié)

目前，術(shù)中壓力性損傷評估量表種類較多，但如何選擇最適合的評估量表，是手術(shù)室護理人員亟待解決的問題。本文從圍術(shù)期患者壓力性損傷的高危因素出發(fā)，對近幾年應(yīng)用的圍術(shù)期患者壓力性損傷評估量表進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)對于圍術(shù)期壓力性損傷評估應(yīng)依據(jù)連續(xù)、動態(tài)的原則。在以上量表中，Munro壓力性損傷風(fēng)險評估表〔25〕和高興蓮、郭莉編制的術(shù)中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表〔29〕從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段進(jìn)行評估，體現(xiàn)了圍術(shù)期患者壓力性損傷評估的連續(xù)性，其余量表均未體現(xiàn)。王天雨等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)Munro比Waterlow量表更適用于手術(shù)患者壓力性損傷的評估。高興蓮、郭莉編制的量表〔29〕與Munro量表〔25〕相比，更符合國內(nèi)人群的特點。

量表在新環(huán)境中應(yīng)用，應(yīng)重新測量其信效度，但目前對于量表的信效度測量報道不多，且大多數(shù)量表的具體使用情況有待進(jìn)一步探究。對于壓力性損傷的預(yù)防，有資料顯示〔33-35〕，艾灸、中藥熏蒸等中療方法的應(yīng)用，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加組織氧飽和度，降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險。有關(guān)護理人員對于圍術(shù)期患者壓力性損傷的認(rèn)知調(diào)查〔36-37〕顯示，協(xié)助護理人員正確認(rèn)知術(shù)中壓力性損傷，可以最大程度減少術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，但是目前大多數(shù)護理人員認(rèn)知程度還處于中等水平。因此，手術(shù)室護理人員不僅需要壓力性損傷的評估量表，也需要對于圍術(shù)期壓力性損傷的相關(guān)知識進(jìn)行更加深入的學(xué)習(xí)，熟練運用預(yù)防壓力性損傷的工具。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突