王江龍 于婧 吳浠聞 王雨

吉林大學(xué)第一醫(yī)院第一手術(shù)室，長(zhǎng)春 130021

壓力性損傷是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，影響血液循環(huán)，持續(xù)缺少血液、氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，引起的組織破潰壞死，也稱為壓力性潰瘍。手術(shù)室壓力性損傷〔1-2〕目前的定義是術(shù)后24 h或術(shù)后1～6 d(大多為術(shù)后1～3 d)內(nèi)，術(shù)中持續(xù)受壓的身體組織返回病房后不再受壓，排除術(shù)后制動(dòng)等因素的影響，且無(wú)其他疾病干擾的情況下發(fā)生的皮膚損傷。手術(shù)患者由于術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間固定體位、麻醉和長(zhǎng)期禁食等因素，是壓力性損傷的高發(fā)人群。國(guó)內(nèi)外多中心研究顯示〔1-3〕，住院患者壓力性損傷發(fā)生率為1%～11%，而手術(shù)室患者壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)66%。隨著對(duì)壓力性損傷研究的不斷深入，美國(guó)等國(guó)家對(duì)住院壓力性損傷已經(jīng)不再納入醫(yī)保的賠付項(xiàng)目范圍之中〔4〕。術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生，不僅增加患者痛苦、延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至可能造成生命危險(xiǎn)。本文對(duì)于手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的影響因素和常用評(píng)估量表進(jìn)行綜述。

1 引起術(shù)中壓力性損傷的高危因素

1.1 患者自身因素

1.1.1體質(zhì)量 戴靖華〔5〕研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量越大的病人，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。嚴(yán)松梅〔6〕也認(rèn)為肥胖是壓力性損傷發(fā)生的原因。肥胖病人皮下脂肪較多，受壓部位血流阻力較大，導(dǎo)致局部組織低灌注和氧飽和度下降，增加了壓力性損傷發(fā)生的可能性。同時(shí)，肥胖病人與手術(shù)床的接觸面積增大，變換體位時(shí)產(chǎn)生的摩擦力和剪切力也隨之增大，更容易發(fā)生皮膚損傷。

1.1.2年齡 高齡患者血管硬化，血流緩慢，造成局部組織的氧飽和度降低〔7-9〕；隨著年齡的增加〔10〕，皮膚干燥，膠原組織退行性變，組織再生能力減弱，肌肉保護(hù)作用下降，受壓部位容易發(fā)生壓力性損傷。相關(guān)研究表明〔11〕,60歲以上患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)是60歲以下患者的6倍多。

1.1.3營(yíng)養(yǎng) 血清白蛋白可用來(lái)衡量患者的健康狀況〔12〕。血清白蛋白低的患者容易發(fā)生皮膚水腫，皮膚產(chǎn)生的摩擦力和剪切力隨之增加，發(fā)生壓力性損傷的可能性增加；同時(shí)，發(fā)生壓力性損傷后，又會(huì)導(dǎo)致血清白蛋白進(jìn)一步降低。馬育璇等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的患者和術(shù)中未發(fā)生壓力性損傷患者的血清白蛋白和總蛋白含量存在差異。張艷秋〔14〕也認(rèn)為血清白蛋白對(duì)于患者術(shù)中獲得性壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有影響。

1.1.4體溫 由于手術(shù)間環(huán)境溫度偏低，手術(shù)野面積大，術(shù)中大量失血補(bǔ)液、低于體溫的生理鹽水沖洗腹腔等因素導(dǎo)致患者體溫降低。張?jiān)娾取?5〕研究發(fā)現(xiàn)溫度較低的部位容易發(fā)生術(shù)中壓力性損傷。局部組織溫度降低，血流速度減慢，血液灌注不良，增加了壓力性損傷的發(fā)生率，這與嚴(yán)松梅〔6〕研究一致。有資料顯示〔16〕，體溫升高1℃，新陳代謝率增加10%，所以在組織缺氧的情況下，體溫升高也會(huì)增加發(fā)生壓力性損傷的可能性。術(shù)中應(yīng)注意保持患者體溫恒定，避免大范圍的溫度波動(dòng)，防止因體溫過(guò)高或者體溫過(guò)低對(duì)患者造成損傷。

1.1.5潮濕程度 臨床資料〔17〕顯示，潮濕部位比干燥部位的壓力性損傷發(fā)生率高5倍。在手術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)野需要生理鹽水沖洗、術(shù)中出血以及患者出汗等原因，皮膚表面角質(zhì)層的失水和吸收動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)被破壞，使得皮膚表面的自由水過(guò)度水化，皮膚濕度增加，皮膚受到的剪切力也增大，增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這與高愛(ài)華、劉霞〔18〕研究結(jié)論一致。

1.2 手術(shù)相關(guān)因素

1.2.1手術(shù)體位 手術(shù)過(guò)程中由于長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)臥位，不能及時(shí)變換體位，導(dǎo)致局部組織持續(xù)受壓。側(cè)臥位時(shí)〔19〕，壓力性損傷好發(fā)于面部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝等部位；截石位時(shí)，壓力性損傷好發(fā)于骶尾部〔16〕。在特殊手術(shù)體位時(shí)，重力導(dǎo)致不同部位層次的組織之間產(chǎn)生反向移行的剪切力，增加術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床護(hù)理人員應(yīng)采取軟墊等材料增加身體組織與支撐物的接觸面積，減小因重力因素產(chǎn)生的摩擦力，降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率。

1.2.2麻醉因素 藥物阻滯了神經(jīng)電信號(hào)的傳導(dǎo)，致使局部血管擴(kuò)張、血流緩慢，組織灌注不足，增加了術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有資料〔20〕顯示，硬膜外麻醉的患者比全身麻醉的患者壓力性損傷發(fā)生率高。胡娟娟等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)麻醉患者感覺(jué)受損和移動(dòng)度下降也是壓力性損傷發(fā)生的影響因素。因此，麻醉是手術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的重要影響因素，但不同因素對(duì)于術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率的影響程度還需進(jìn)一步探討。

1.2.3手術(shù)時(shí)間 手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與壓力性損傷的發(fā)生率存在著正相關(guān)性。時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)患者，受壓部位皮膚溫度較低，發(fā)生壓力性損傷的可能性增加。臨床研究〔22〕顯示，手術(shù)時(shí)間在4 h以上的手術(shù)，壓力性損傷發(fā)生率在21%以上，一般手術(shù)時(shí)長(zhǎng)每增加0.5 h，壓力性損傷的發(fā)生率就會(huì)增加33%。Primiano等〔23〕認(rèn)為，時(shí)間超過(guò)3 h以上的手術(shù)，壓力性損傷的發(fā)生率可增加8.5%以上。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加發(fā)生壓力性損傷的可能性。有研究表明〔24〕，患者局部組織在9.29 kPa的壓力下，持續(xù)時(shí)間超過(guò)2 h，就會(huì)增加不可逆損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2 手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具及應(yīng)用

2.1 Munro壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

Munro壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表由美國(guó)護(hù)理專家Munro女士〔25〕編制，通過(guò)循證分析圍術(shù)期15個(gè)發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素，每項(xiàng)評(píng)分1～3分，按照術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段連續(xù)累計(jì)評(píng)分。術(shù)前得分≥15分為高度風(fēng)險(xiǎn)，提示手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)積極采取預(yù)防措施，降低患者發(fā)生術(shù)中壓力性損傷的可能性；術(shù)前、術(shù)中累計(jì)得分≥25分為高風(fēng)險(xiǎn)，提示患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，在手術(shù)過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)積極采取相關(guān)措施，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，術(shù)后應(yīng)與外科病房或麻醉恢復(fù)室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)交接，對(duì)壓力性損傷的影響因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后累計(jì)得分≥29分為高度風(fēng)險(xiǎn)，表示患者發(fā)生壓力性損傷的可能性較大，為術(shù)后壓力性損傷預(yù)防措施的制定實(shí)施提供參考依據(jù)。該量表從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)階段，對(duì)圍術(shù)期壓力性損傷的高?；颊哌M(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)地評(píng)估，及時(shí)采取措施預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。由于該量表是基于美國(guó)人群編制，其中一些條目并不適用于中國(guó)人群，還需要根據(jù)國(guó)內(nèi)人群特點(diǎn)進(jìn)行本土化修訂。

2.2 Waterlow壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

Waterlow評(píng)估量表〔26〕由11個(gè)大條目，共45個(gè)小條目組成。分值越高，提示術(shù)中發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大。累計(jì)得分<10分者，無(wú)危險(xiǎn)；≥10分者為存在危險(xiǎn)，其中10～14分為輕度危險(xiǎn)、15～19分為高度危險(xiǎn)、≥20分為非常危險(xiǎn)。該量表雖然包括了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)類型等選項(xiàng)，但并不完全適用于手術(shù)患者的壓力性損傷評(píng)估。對(duì)于神經(jīng)外科的患者〔27〕，術(shù)前評(píng)估和術(shù)中、術(shù)后評(píng)估在運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)障礙、大手術(shù)/創(chuàng)傷等方面的得分情況存在較大差異，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)于壓力性損傷高?；颊卟扇”Ｗo(hù)措施。

2.3 魏革等〔28〕設(shè)計(jì)的手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

該量表幅由年齡、體重指數(shù)等七個(gè)條目組成，對(duì)于手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。量表通過(guò)對(duì)評(píng)估條目量化，得分分為三個(gè)等級(jí)，評(píng)分<10分為低風(fēng)險(xiǎn)、10～11分為高風(fēng)險(xiǎn)、≥12分提示發(fā)生壓力性損傷的可能性極高。該量表能夠幫助臨床護(hù)理人員快速評(píng)估患者壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取保護(hù)性措施降低壓力性損傷的發(fā)生率，但缺少對(duì)于圍術(shù)期患者發(fā)生壓力性損傷的連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估。

2.4 高興蓮、郭莉〔29〕編制的術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表

該量表術(shù)前評(píng)估部分由麻醉分級(jí)、體重指數(shù)、受壓部分皮膚狀態(tài)等6個(gè)條目組成，得分>14分為高風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)理人員應(yīng)積極采取措施進(jìn)行預(yù)防，降低患者壓力性損傷發(fā)生率。術(shù)中評(píng)估包括體溫下降因素、手術(shù)出血量(ml)等4個(gè)評(píng)估條目，>12分為高風(fēng)險(xiǎn)患者；術(shù)后對(duì)于術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)受壓部位進(jìn)行壓力性損傷的評(píng)估。該量表運(yùn)用德?tīng)柗茖＜易稍兎?gòu)建，可以對(duì)圍術(shù)期患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，為及時(shí)采取干預(yù)措施提供參考依據(jù)。但該量表的實(shí)際應(yīng)用效果、醫(yī)護(hù)人員和患者滿意度還需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步檢驗(yàn)。

2.5 腫瘤患者術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表〔30〕

王悅等〔30〕編制的腫瘤患者術(shù)中急性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，根據(jù)腫瘤患者臨床特點(diǎn)制定。腫瘤患者由于長(zhǎng)期疾病消耗、消化障礙和攝入減少等因素，其血清白蛋白較低。研究顯示〔30〕，該評(píng)估量表特異性、敏感性和預(yù)測(cè)效能優(yōu)于Waterlow量表，但其應(yīng)用范圍較為局限，僅適用于腫瘤患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素的評(píng)估。

2.6 張譽(yù)璇、敬潔編制的手術(shù)病人壓力性損傷評(píng)估量表

張譽(yù)璇、敬潔編制的量表從病人因素和手術(shù)因素兩個(gè)層次，對(duì)于壓力性損傷的高危因素進(jìn)行評(píng)估。該量表的應(yīng)用使術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率從0.17%降低到0.06%，有效降低了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是由于該量表應(yīng)用時(shí)間較短、應(yīng)用范圍較小等原因，其特異性和應(yīng)用效果還需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探討。

3 小結(jié)

目前，術(shù)中壓力性損傷評(píng)估量表種類較多，但如何選擇最適合的評(píng)估量表，是手術(shù)室護(hù)理人員亟待解決的問(wèn)題。本文從圍術(shù)期患者壓力性損傷的高危因素出發(fā)，對(duì)近幾年應(yīng)用的圍術(shù)期患者壓力性損傷評(píng)估量表進(jìn)行分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于圍術(shù)期壓力性損傷評(píng)估應(yīng)依據(jù)連續(xù)、動(dòng)態(tài)的原則。在以上量表中，Munro壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表〔25〕和高興蓮、郭莉編制的術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估量表〔29〕從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段進(jìn)行評(píng)估，體現(xiàn)了圍術(shù)期患者壓力性損傷評(píng)估的連續(xù)性，其余量表均未體現(xiàn)。王天雨等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)Munro比Waterlow量表更適用于手術(shù)患者壓力性損傷的評(píng)估。高興蓮、郭莉編制的量表〔29〕與Munro量表〔25〕相比，更符合國(guó)內(nèi)人群的特點(diǎn)。

量表在新環(huán)境中應(yīng)用，應(yīng)重新測(cè)量其信效度，但目前對(duì)于量表的信效度測(cè)量報(bào)道不多，且大多數(shù)量表的具體使用情況有待進(jìn)一步探究。對(duì)于壓力性損傷的預(yù)防，有資料顯示〔33-35〕，艾灸、中藥熏蒸等中療方法的應(yīng)用，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加組織氧飽和度，降低術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)護(hù)理人員對(duì)于圍術(shù)期患者壓力性損傷的認(rèn)知調(diào)查〔36-37〕顯示，協(xié)助護(hù)理人員正確認(rèn)知術(shù)中壓力性損傷，可以最大程度減少術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生，但是目前大多數(shù)護(hù)理人員認(rèn)知程度還處于中等水平。因此，手術(shù)室護(hù)理人員不僅需要壓力性損傷的評(píng)估量表，也需要對(duì)于圍術(shù)期壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行更加深入的學(xué)習(xí)，熟練運(yùn)用預(yù)防壓力性損傷的工具。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突