佟新陽 萬峰靜 賀小寧 王根妹 羊良慧

1海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院，?？?571199；2海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科，?？?570311

美國兒童牙科學(xué)會(AAPD)將兒童早期齲齒(ECC)定義為〔1-2〕“6歲以下兒童存在一個或一個以上的齲齒，因齲齒而導(dǎo)致的乳牙缺失，或任何原發(fā)牙中牙齒表面被填充?！睆奈覈谒拇慰谇涣餍胁W(xué)調(diào)查可以看出，中國父母對兒童的口腔健康關(guān)注不夠，數(shù)據(jù)顯示〔3〕：3～5歲年齡組含氟牙膏使用率為38.7%，末次預(yù)防性看牙率僅為11.9%，3歲年齡組乳牙患齲率高達(dá)50.8%，與美國、日本相比患齲形勢十分嚴(yán)峻〔4-5〕，防齲措施迫在眉睫。ECC是一種多因素疾病，具有復(fù)雜的遺傳、社會經(jīng)濟(jì)、口腔健康行為以及影響其風(fēng)險的致病菌和飲食因素。然而幼兒認(rèn)知能力尚未形成，所以由父母主導(dǎo)家庭方面的社會經(jīng)濟(jì)、口腔健康行為、飲食等影響因素逐漸成為預(yù)防ECC的研究焦點。這意味著如果能規(guī)避影響口腔健康的家庭風(fēng)險因素，采用保護(hù)因素，可以有效降低ECC患病率，提高兒童口腔健康生活質(zhì)量(COHRQoL)，進(jìn)而促進(jìn)兒童全生命周期的身心健康。本文就這一主題查閱國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，希望為廣大學(xué)者研究該領(lǐng)域提供借鑒與參考。

1 家庭社會經(jīng)濟(jì)地位

1.1 父母職業(yè)狀況

已有研究證實，父母職業(yè)狀況會影響ECC的發(fā)生，蘇格蘭一項為期4年對1～4歲兒童進(jìn)行的前瞻性研究中顯示，與失業(yè)相比，父母就業(yè)的子女患齲率顯著降低，且父母從事專業(yè)技術(shù)水平高的行業(yè)其子女患齲率相比于其他行業(yè)低〔6〕。日本流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果同樣也顯示，父母的職業(yè)類別會影響子女患齲率，從事專業(yè)技術(shù)、工程、銷售或行政方面工作的父親，其子女患齲率相比其他職業(yè)及失業(yè)者低；并且從事專業(yè)技術(shù)、工程或服務(wù)行業(yè)的母親其子女患齲率也相對較低〔7〕。有研究指出〔8〕，雖然就業(yè)父母子女患齲率相對失業(yè)者低，但當(dāng)父母雙方都工作時，子女的患齲風(fēng)險反而會比只有一方就業(yè)子女的風(fēng)險高。這可能與父母都工作，沒有足夠時間關(guān)注孩子，照顧孩子的口腔健康有關(guān)，所以父母必須努力在工作和照顧子女之間取得平衡。

1.2 父母受教育情況

通常認(rèn)為，受教育年限越長，受教育水平越高，接受及掌握知識的能力也相對越強。Hong等〔9〕研究將家長教育水平按照受教育年限從低到高分為七個層次，結(jié)果顯示父母教育水平高低與子女的患齲率相關(guān)，教育水平越高的父母其子女ECC的發(fā)生率越低。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與接受不到13年的學(xué)校教育相比，超過13年學(xué)校教育的父母其子女的ECC發(fā)生率較低〔7〕。多地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查〔7，9-10〕均印證了父母受教育年限與ECC的關(guān)系，并且相比于父親，母親的受教育程度更可能影響兒童的口腔健康情況，具有較高教育程度的母親更懂得孩子預(yù)防齲病的重要性，在接受口腔健康教育時依從性更強。

1.3 父母家庭收入

有研究〔8，11〕顯示，家庭收入影響兒童的患齲率。Julihn等〔12〕研究顯示，低收入家庭子女在3歲及7歲時患ECC的風(fēng)險最高。但日本的調(diào)查結(jié)果顯示，家庭收入水平與ECC無關(guān)聯(lián)性〔13〕，因為在日本圍生期保健和牙科檢查費用由政府買單，不需要個人支付，所以在研究這一因素時，需要考慮相關(guān)地區(qū)的醫(yī)療保健服務(wù)和福利等情況。

可見，低家庭社會經(jīng)濟(jì)地位是ECC的風(fēng)險因素。但以上的研究均未對職業(yè)、父母教育水平、家庭收入與ECC發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行明確解釋。社會經(jīng)濟(jì)地位低的家庭更可能會遇到財務(wù)、社會和物質(zhì)方面的不利因素，在獲得健康的環(huán)境、醫(yī)療和牙科護(hù)理服務(wù)等社會資源時受到阻礙，并且低社會經(jīng)濟(jì)地位的家庭，兒童更易發(fā)生營養(yǎng)不良，免疫系統(tǒng)低下，增加齲齒發(fā)生的風(fēng)險〔8〕。還有研究顯示〔14〕，較低社會經(jīng)濟(jì)地位的家庭對于糖的消耗量高于社會經(jīng)濟(jì)地位較高的家庭。食用游離糖已被證實能引起牙齒脫礦，是引發(fā)齲齒的風(fēng)險因素，同時糖也是引起肥胖的元兇之一。

2 家庭結(jié)構(gòu)

2.1 人口要素

印度的調(diào)查報告顯示，當(dāng)家庭的子女?dāng)?shù)大于兩個時，ECC發(fā)生率會增加〔15〕，瑞典的隊列研究也得到相同結(jié)果〔12〕。當(dāng)家中有兩個以上的孩子時，父母會將他們的照顧時間分配給所有孩子，會相應(yīng)減少對子女口腔健康行為的關(guān)注。Dabawala等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，家庭中兒童較高的出生順序與ECC的發(fā)生率呈正相關(guān)，可見兒童出生在子女?dāng)?shù)多的家庭并且出生順序較高，患齲的風(fēng)險就會越大。在這一因素中，Sujlana等〔17〕的研究結(jié)果持不同意見，在對400名5歲兒童患齲的家庭相關(guān)因素調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，家庭中較多的子女與ECC發(fā)生率相關(guān)，但家庭結(jié)構(gòu)中子女順序并未影響齲齒評分，因此兒童出生順序與ECC發(fā)生的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。

2.2 家庭結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性

隨著離婚率的上升，一大部分兒童所在家庭的結(jié)構(gòu)也隨之發(fā)生了變化。2013年比利時一項全國性調(diào)查顯示，10%的2歲以下兒童經(jīng)歷過父母分離，這一百分比隨著兒童年齡的增長而升高〔18〕。有研究顯示，父母分離是影響兒童身體健康的危險因素〔19〕。Kacenelenbogen等〔20〕研究顯示，當(dāng)父母由于各種原因分居時，兒童口腔、呼吸系統(tǒng)、創(chuàng)傷以及行為問題可能更容易受到影響。父母分居，主要照顧者會更少關(guān)注到幼兒的刷牙頻率、每日食用甜品次數(shù)及減少定期預(yù)防性檢查牙齒的次數(shù)，影響兒童形成健康的口腔行為，導(dǎo)致口腔環(huán)境變差，但該研究中并未調(diào)查兒童的患齲率。

在我國家庭結(jié)構(gòu)的變化更多表現(xiàn)在留守兒童問題中。父母雙方或一方每年在外務(wù)工，而被留在農(nóng)村地區(qū)由父母單方、祖輩或他人照顧的兒童，被稱為留守兒童。對河南農(nóng)村6歲兒童調(diào)查顯示〔21〕，留守兒童患齲率高達(dá)89.94%，治療率僅為0.38%。一方面留守兒童缺乏父母幫助建立飲食習(xí)慣和口腔健康行為；另一方面，留守兒童家庭社會經(jīng)濟(jì)情況較差，阻礙了及時的口腔保健、治療等措施。

3 父母口腔健康“知信行”與自我效能

3.1 父母口腔健康知識的掌握情況

父母具備口腔健康知識是形成口腔健康行為的基本條件。父母缺乏口腔健康知識會表現(xiàn)為不清楚正確的口腔行為做法，也會更傾向于使用簡單、模糊和非直接的方式對兒童實施口腔健康行為〔22-23〕。研究表明，當(dāng)父母口腔健康知識增長，更有可能相信口腔健康行為會帶來益處，并且對管理孩子口腔健康的能力也更有信心〔7，24〕。

3.2 父母對兒童口腔保健的態(tài)度

父母對兒童口腔保健的信念和態(tài)度直接決定了他們是否會實施口腔健康行為。美國的橫斷面研究顯示〔23〕，在父母受教育水平低的家庭或者家庭結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定時，盡管父母具備口腔健康知識，但仍然對實施正確的口腔健康行為措施沒有信心。比如父母感覺幫助孩子刷牙是一件很困難的事情，沒有信心完成，這一消極態(tài)度將阻礙父母對子女錯誤的口腔健康行為做出改變，父母雖然認(rèn)為口腔保健很重要，卻沒有信心建立良好的口腔健康行為。

已有研究證實，在父母口腔健康知識和態(tài)度較低的兒童中ECC的發(fā)生率會增高。但Wilson等〔23〕研究發(fā)現(xiàn)，在美國科羅拉多州父母具有較高的口腔健康知識知曉率及積極的態(tài)度，但是兒童齲病的發(fā)生率仍然很高。可見較高的知識與積極態(tài)度并不一定帶來口腔健康行為及兒童口腔健康結(jié)果的改善，所以健康教育不僅僅應(yīng)專注于知識的提高與態(tài)度的轉(zhuǎn)變，也應(yīng)制定對實施口腔健康行為的有效策略。

3.3 家長的榜樣作用與養(yǎng)育行為

兒童具有很強的模仿能力，所以家長的行為影響著兒童對行為的選擇和態(tài)度。有研究發(fā)現(xiàn)〔24〕，當(dāng)父母自身采用正確的口腔健康行為時，包括每天使用牙線、每天不少于2次的刷牙、使用含氟牙膏、減少食用含糖食物、定期到醫(yī)院進(jìn)行口腔檢查，其子女的患齲率也相對較低。

此外，家長養(yǎng)育兒童的行為與ECC的關(guān)系也是近些年學(xué)者研究的焦點問題：①幼兒喂養(yǎng)方法：眾所周知母乳喂養(yǎng)的好處，但母乳中乳糖含量較多，在鈣代謝的過程中會促進(jìn)牙齒對鈣的吸收，影響乳牙的鈣化過程〔15〕。日本對43 383名6個月大的嬰兒進(jìn)行跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)至少6～7個月的嬰兒，無論是純母乳喂養(yǎng)還是部分母乳喂養(yǎng)，與僅使用配方奶喂養(yǎng)的嬰兒相比，在兒童30個月時齲齒的發(fā)生率更高〔25〕。但是美國最新發(fā)表的一項長達(dá)9年的縱向研究結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)時間<6個月是ECC的風(fēng)險因素〔9〕。泰國的研究也表明，母乳喂養(yǎng)6～11個月并不會增加兒童患齲風(fēng)險〔26〕?？梢娔溉槲桂B(yǎng)是ECC的危險因素還是保護(hù)因素有待進(jìn)一步研究，但母乳喂養(yǎng)仍是世界衛(wèi)生組織推薦的喂養(yǎng)方式。以上研究都證明了母乳喂養(yǎng)對齲齒的風(fēng)險會隨著兒童年齡的增長而減弱，但是研究中都沒有對嬰幼兒的母乳喂養(yǎng)頻次及額外補充食物數(shù)量做評估。②喂養(yǎng)時間及頻次：澳大利亞學(xué)者〔27〕進(jìn)行了母乳喂養(yǎng)時間與兒童嚴(yán)重早期齲病(S-ECC)發(fā)生的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)≥24個月的幼兒比母乳喂養(yǎng)<12個月的幼兒發(fā)生S-ECC的風(fēng)險高2.4倍。日本研究顯示，喂夜奶(母乳或者奶瓶喂養(yǎng))并且不規(guī)則刷牙的兒童，發(fā)生ECC的可能性要比沒有夜奶的兒童高14.27倍。巴西學(xué)者研究顯示，幼兒1歲時高攝食頻次(母乳喂養(yǎng)>3次/d，總食物喂養(yǎng)>5次/d)可能在兒童齲病發(fā)生發(fā)展中起風(fēng)險作用〔28〕。③幼兒睡眠時間：日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)在養(yǎng)育行為中，幼兒的睡眠時間也可能是影響ECC相關(guān)因素〔29〕。Watanabe等總結(jié)了3個3歲兒童可能與ECC相關(guān)的睡眠方面風(fēng)險因素：晚于21∶00睡覺、睡眠時間不規(guī)則、睡眠時間<11 h。

3.4 父母實施口腔健康行為的自我效能

口腔健康行為自我效能指父母對自己是否能夠成功地對兒童實施口腔健康行為的主觀判斷，父母口腔健康行為自我效能的預(yù)測因子包括父母口腔健康知識的掌握程度、父母是否持有積極的口腔保健態(tài)度、幫助兒童形成口腔健康行為的教養(yǎng)方式等。研究顯示〔23，30-31〕，家庭社會經(jīng)濟(jì)地位對父母自我效能有影響。Kumar等〔32〕對社會經(jīng)濟(jì)地位較低的家庭研究顯示，相比于溫和的育兒方式(與積極的親子溫柔互動)，權(quán)威式教育(過度控制和強制)更能幫助兒童建立口腔健康行為，從而降低ECC的發(fā)生率。父母的自我效能越高，實施口腔健康行為的主動性越強，困難越少；反之，當(dāng)父母口腔健康行為自我效能很低時，在實施口腔健康行為時往往不能持久。因此，父母具備較高的口腔健康行為自我效能能更好促進(jìn)兒童形成良好的口腔健康行為，降低患齲風(fēng)險。

由此可見，當(dāng)父母同時具備口腔健康知識、積極的口腔保健態(tài)度、正確的口腔健康行為及對實施口腔健康行為的高自我效能時，良好的口腔健康行為能夠更加有效的開展。

4 其他因素

4.1 孕期維生素D水平

妊娠早期，胎兒乳牙胚已經(jīng)開始發(fā)育，鈣和磷是形成牙釉質(zhì)(羥基磷灰石晶體)的重要礦物質(zhì)〔33〕。因此，孕期低鈣和低磷可能導(dǎo)致礦化受損和牙齒萌出延遲。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦孕期維生素D水平可能與ECC有關(guān)，美國學(xué)者通過抽取新生兒臍帶血檢測發(fā)現(xiàn)，臍帶血中維生素D水平低的兒童更有可能在兒童早期患齲〔34〕。日本與加拿大通過對比產(chǎn)婦懷孕期間維生素D水平的研究，發(fā)現(xiàn)母親孕期維生素D水平與ECC相關(guān)，母親產(chǎn)前25-羥基維生素D濃度≥75nmol/L，嬰兒的齲齒評分顯著降低[35-36]。維生素D缺乏與ECC風(fēng)險的相關(guān)性可能表現(xiàn)在兩方面：一是維生素D在鈣和磷的體內(nèi)平衡中起重要作用，水平不足會影響牙齒鈣化，易發(fā)生牙釉質(zhì)發(fā)育不全；二是維生素D在人體免疫反應(yīng)中發(fā)揮作用，能降低宿主對致齲菌的抵抗力?？梢姡衅跔I養(yǎng)的補充對兒童早期牙齒齲病的發(fā)生具有很大影響，因此乳牙齲預(yù)防的關(guān)口需前移至孕早期。

4.2 母親患齲經(jīng)歷

一般來說，兒童從胎兒到出生后成長期間，母親總是被視為主要的家庭照顧者，也被視為兒童口腔健康行為實施的責(zé)任人。已有研究證實，母親患齲情況是預(yù)測兒童口腔健康狀況的重要因素，母親口腔健康狀況不佳與ECC存在關(guān)聯(lián)〔37-38〕。母親通過母乳喂養(yǎng)及器具分享等與嬰幼兒密切接觸的行為將口腔內(nèi)定植的齲病致病菌傳播給嬰幼兒。這些致病菌包括變異鏈球菌、念珠菌、乳酸桿菌等，導(dǎo)致致病菌過早定植于兒童口腔內(nèi)，增加ECC發(fā)生的風(fēng)險〔39〕。母親口腔健康狀況與ECC的關(guān)系還表現(xiàn)在母親是否患有未經(jīng)治療的齲齒。有研究顯示〔40〕，與無齲母親子女相比，母親患齲(至少有一個未經(jīng)治療的齲齒)其子女的齲病發(fā)生率要高2.4倍，母親如果關(guān)心自己的口腔健康問題，她對孩子的口腔健康也會比較重視〔41〕。另外，日本的研究顯示〔13〕，相比有齲母親，無齲母親定時參加產(chǎn)前保健及定期到訪牙科的檢查率更高，可見無齲母親在口腔保健意識方面做地更好。

4.3 被動吸煙

被動吸煙對于兒童健康的損害表現(xiàn)在很多方面比如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等。有研究〔42〕通過分析父母和其他家庭成員尿液中可替寧的濃度和吸煙數(shù)(包/年)，評估生活在被動吸煙環(huán)境下的兒童齲病的發(fā)生情況，結(jié)果顯示，母親吸煙超過3包/年，兒童的患齲風(fēng)險會增加，其他家庭成員吸煙與ECC的相關(guān)性較于母親減弱。被動吸煙影響兒童口腔健康的發(fā)生機(jī)制可概括為被動吸煙的兒童唾液中IgA水平降低，酸濃度升高，細(xì)菌活動性增強，導(dǎo)致變形鏈球菌聚集，最終發(fā)展成牙菌斑和齲齒〔43〕。研究顯示〔12，44〕，母親在懷孕期間吸煙相比于未吸煙母親其子女患齲風(fēng)險高1.6倍。

4.4 焦慮

父母在生活中的壓力感會影響兒童齲病的發(fā)生及兒童口腔生活質(zhì)量。韓國的全國性調(diào)查研究顯示〔45〕，受教育程度低且壓力感強的母親，其子女的患齲風(fēng)險更高，父母的壓力感可能來自工作、家庭收入、教育程度等各項社會經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。Khatri等〔46〕采用心理一致感量表(SOC)測試546名母親的焦慮程度與ECC的關(guān)系，結(jié)果顯示焦慮程度較強的母親子女患齲風(fēng)險是其他母親子女的1.85倍。巴西研究也發(fā)現(xiàn)，有焦慮及抑郁癥狀的母親子女COHRQoL評分要比母親沒有任何焦慮癥狀的子女明顯降低〔47〕。另外，對自身牙科治療經(jīng)歷感到焦慮的父母，其子女的ECC發(fā)生率及齲齒未治療率都會更高〔48〕。所以在對父母進(jìn)行口腔健康教育的同時，也要關(guān)注父母的心理疏導(dǎo)。

綜上所述，研究證實父母方面是兒童發(fā)生早期齲病的重要影響因素：低家庭社會經(jīng)濟(jì)地位，父母對于口腔健康知識的“知信行”及自我效能都與ECC發(fā)生相關(guān)；孕期營養(yǎng)的補充、喂養(yǎng)嬰兒的方式、時間、頻率及幼兒睡眠時間可能與ECC相關(guān)，還需進(jìn)一步的實證研究；嬰幼兒被動吸煙，母親的口腔狀況不佳都是ECC發(fā)生的風(fēng)險因素，此外父母的焦慮也會影響兒童口腔生活質(zhì)量。因此，解決兒童齲齒的問題，一方面要努力提高家庭社會經(jīng)濟(jì)水平，包括父母的文化程度、家庭收入及職業(yè)情況；另一方面需要制定切實可行的措施促進(jìn)父母口腔保健“知信行”，杜絕不良的生活方式，加強孕期健康教育，積極減少父母方面危險因素，以幫助兒童養(yǎng)成良好的口腔保健行為，降低兒童患齲率，提高兒童口腔健康生活質(zhì)量。

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