王鑫 姜俊

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是醫(yī)院獲得性感染的主要原因之一，對行機(jī)械通氣治療的老年患者而言更是其撤機(jī)時間延長、治療費用增加，病死風(fēng)險增高的重要因素[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，平均每1 000例VAP患者中就有1～4名為老年，而VAP患者的病死率在20%～70%之間，其中老年占據(jù)較高的比例。本文探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)死亡的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年11月至2021年11月本院收治的老年VAP患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：均采用有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣治療；參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南( 2018 年版)》對VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；治療時長在48 h以上；年齡≥60歲；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：依靠機(jī)械通氣維持生命者；機(jī)械通氣時長未超過48 h；入選前即出現(xiàn)肺部感染者；非呼吸機(jī)引發(fā)肺炎者；放棄治療者；無完整臨床資料者。最終篩選為104例。其中包含男64例，女40例；年齡17～99歲，平均年齡(64.25±6.36)歲。

1.2資料采集 回顧性分析此次研究中全部的觀察對象,針對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的老年患者，實施Logistic多因素分析，詳細(xì)記錄所有觀察對象的病歷資料，即患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、吸煙史、入住ICU、意識障礙、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、機(jī)械通氣時間、肺炎克雷伯桿菌多重耐藥菌感染、廣譜抗生素≥7 d、器官損害數(shù)目、感染類型等[4]。見表1。

表1 老年性VAP相關(guān)因素和量化賦值表

2 結(jié) 果

2.1VAP患者的死亡率情況 104例VAP患者中，死亡共51例(49.04%0)納入死亡組；存活53例(50.96%)納入存活組。

2.2死亡組和存活組的一般情況對比 兩組在APACHE Ⅱ評分、基礎(chǔ)疾病數(shù)量、機(jī)械通氣時間、肺炎克雷伯桿菌多重耐藥菌感染、廣譜抗生素≥7 d、器官損害數(shù)目、感染類型方面存在較大差異(P<0.05)。見表2。

表2 死亡組和存活組的一般情況對比

2.3VAP病患死亡的危險因素分析 將上述差異資料帶入Logistic回歸方程計算，發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分、基礎(chǔ)疾病數(shù)量(≥4種)、機(jī)械通氣時間(>15 d)、肺炎克雷伯桿菌多重耐藥菌感染、廣譜抗生素≥7 d、器官損害數(shù)目(≥3個)、感染類型(遲發(fā))均是VAP患者死亡的獨立危險因素，OR值均>1。見表3。

表3 VAP病患死亡的危險因素分析

3 討 論

經(jīng)流行病學(xué)研究顯示[5]，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率可達(dá)5～55%。尤其是老年患者，身體各項功能減退、基礎(chǔ)疾病較多、免疫力低下，更易發(fā)生VAP，死亡率較高[6]。

本次研究通過對104例老年VAP患者進(jìn)行資料分析，發(fā)現(xiàn)死亡率達(dá)到49.04%(51/104)，該結(jié)果略高于謝朝云,陳應(yīng)強(qiáng)等[7]研究中的29.03%，考慮原因可能和樣本量不同有關(guān)。進(jìn)一步分析死亡組、存活組的一般情況結(jié)合Logistic回歸方程計算發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分、基礎(chǔ)疾病數(shù)量(≥4種)、機(jī)械通氣時間(>15 d)、肺炎克雷伯桿菌多重耐藥菌感染、廣譜抗生素≥7 d、器官損害數(shù)目(≥3個)、感染類型(遲發(fā))均是老年VAP患者死亡的獨立危險因素。APACHEII評分是反映危重癥患者病情嚴(yán)重程度、評估死亡概率的重要指標(biāo)[8]，本研究證實,APACHE II評分越高, VAP發(fā)生的風(fēng)險性越高及其預(yù)后死亡概率越大。而合并基礎(chǔ)疾病下，患者各項生理功能障礙，機(jī)體免疫力低下，相比無基礎(chǔ)疾病的患者更易發(fā)生VAP，且死亡率越高[9]；機(jī)械通氣時間越長者，更易發(fā)生創(chuàng)傷，增加病原體接觸幾率，導(dǎo)致VAP預(yù)后不良，因此建議盡量避免對老年機(jī)械通氣VAP患者實施侵入性操作，并及時評估拔管指針，縮短機(jī)械通氣時間，減少誤吸[10]；廣譜抗生素≥7 d，可誘導(dǎo)耐藥病原體出現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生肺炎克雷伯桿菌多重耐藥菌感染后，進(jìn)而可能引發(fā)肺炎、尿路感染、傷口感染等，加上藥物毒性、抗生素的藥物代謝動力學(xué)改變，隨后產(chǎn)生的耐藥性以及患者同患多病，增加死亡率[11]。老年VAP患者合并多器官功能受損時，更易受病原菌的侵襲引起感染，從而加重病情，死亡率較高。

綜上所述，導(dǎo)致老年VAP患者死亡的危險因素較多，臨床應(yīng)采取以防治為主要危險因素的綜合預(yù)防措施，進(jìn)而降低老年VAP患者的死亡風(fēng)險。