劉 佳，袁栩昕，鄭驚雷

(東莞市人民醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523000)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤，也是目前發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一[1-2]。手術(shù)是其主要的治療方法，且多數(shù)患者預(yù)后良好[3]。但由于腫瘤自身生物學(xué)行為特點(diǎn)及首次外科治療選擇方式不當(dāng)或治療不及時等因素，仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，常需再次手術(shù)[4]。而再次手術(shù)常面臨不同程度的組織水腫、瘢痕粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂等諸多難點(diǎn)，增加了常規(guī)肉眼識別喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)的難度，導(dǎo)致術(shù)中易誤傷RLN[5-6]。因此，術(shù)中如何保護(hù)RLN是甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的難點(diǎn)。近年來，隨著對RLN保護(hù)方法的深入研究，相繼出現(xiàn)了RLN常規(guī)顯露、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neuromonitoring,IONM)及持續(xù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(continuous intraoperative neuromonitoring,CIONM)等技術(shù)，并逐漸于臨床推廣應(yīng)用，但在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中何種方法更具有優(yōu)勢目前尚無統(tǒng)一定論[7-8]。為此，本研究通過對RLN常規(guī)顯露、IONM和CIONM技術(shù)在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行對比分析，以期減少甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時RLN的損傷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2021年6月我院收治的68例甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)且需再次手術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)中RLN保護(hù)方法分為顯露組(n=23，采用RLN常規(guī)顯露)、IONM組(n=25，采用IONM技術(shù))和CIONM組(n=20，采用CIONM技術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前細(xì)針穿刺活檢及術(shù)后病理確診為甲狀腺癌；②已行1次甲狀腺癌手術(shù)且術(shù)后復(fù)發(fā)，符合再次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；③無嚴(yán)重心、肝、肺、腎及凝血功能障礙，能耐受手術(shù)及麻醉；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前聲音嘶啞或喉鏡檢查示聲帶異常；②腫瘤侵犯RLN且需切除；③伴有精神或認(rèn)知障礙；④接受過多次甲狀腺癌手術(shù)；⑤雙側(cè)甲狀腺均出現(xiàn)腫瘤或多發(fā)。3組患者性別、年齡、BMI、再次手術(shù)時間、復(fù)發(fā)位置、手術(shù)切除范圍等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(N20180618-04)，在所有入選患者簽署手術(shù)知情同意書后開展。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

顯露組：患者取仰臥位，采用常規(guī)靜脈—吸入復(fù)合麻醉。麻醉滿意后，在胸鎖切跡上方2 cm處作一長約5 cm的切口，逐層分離，顯露甲狀腺組織；將甲狀腺上動、靜脈和中靜脈分離結(jié)扎，分離下極，并探查下極下方的氣管食管溝；然后于氣管食管溝內(nèi)緩慢分離灰白色束帶狀組織，向上游離至甲狀軟骨下角RLN入喉處，全段暴露RLN并做好保護(hù)，根據(jù)腫瘤的部位及大小行標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺手術(shù)。

IONM組：術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者取仰臥位，采用靜脈—吸入復(fù)合麻醉。于雙肩皮下或劍突放置接地電極，建立有效神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)后行甲狀腺手術(shù)。常規(guī)解剖頸動脈鞘，顯露迷走神經(jīng)，予以2.0 mA電流刺激迷走神經(jīng)，獲取V1信號。進(jìn)入甲狀腺區(qū)域后以1.0 mA電流刺激RLN，獲得R1信號。精細(xì)解剖RLN，使RLN完全解離顯露，切除甲狀腺和淋巴結(jié)后再以1.0 mA電流刺激RLN，獲得R2信號。關(guān)閉切口前以2.0 mA電流刺激迷走神經(jīng)，獲得V2信號。

CIONM組：電流刺激強(qiáng)度的調(diào)節(jié)同IONM組。辨別RLN前刺激同側(cè)迷走神經(jīng)，獲得V1.0信號；游離胸鎖乳頭肌，對迷走神經(jīng)進(jìn)行刺激定位，解剖頸動脈鞘，獲得V1.1信號；解剖游離迷走神經(jīng)，放置自動周期性刺激電極并固定，刺激獲得V1.2信號；再對初始化肌電圖的振幅和潛伏期進(jìn)行校準(zhǔn)，刺激迷走神經(jīng)獲得V1.3信號；在氣管食管溝內(nèi)刺激RLN，獲得R1信號；將RLN周圍解剖完成后刺激RLN，獲得R2信號；切除甲狀腺標(biāo)本后再次刺激迷走神經(jīng)，獲得V2.0信號；移除自動周期性刺激電極，再次刺激迷走神經(jīng)，獲得V2.1信號。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者手術(shù)時間、RLN確認(rèn)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，記錄切口感染、甲狀旁腺功能低下、暫時性RLN損傷、永久性RLN損傷等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及聲帶功能指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后1個月使用USSA語音頻譜分析系統(tǒng)檢測3組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾等聲帶功能水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

3組患者的手術(shù)時間、RLN確認(rèn)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且IONM組、CIONM組的手術(shù)時間、RLN確認(rèn)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量短/少于顯露組(P<0.05)，住院費(fèi)用高于顯露組(P<0.05)；3組患者術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3組患者術(shù)后切口感染及甲狀旁腺功能低下情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但3組患者術(shù)后RLN損傷情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且CIONM組術(shù)后RLN損傷率低于顯露組(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 患者聲帶功能指標(biāo)

術(shù)前3組患者的基頻、基頻微擾及振幅微擾比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月3組患者的聲帶功能指標(biāo)均較術(shù)前降低(P<0.05)，且CIONM組低于顯露組和IONM組(P<0.05)，見表4。

表4 患者手術(shù)前后聲帶功能指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著甲狀腺手術(shù)的不斷增多，甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的患者也逐年增多[9]。由于初次手術(shù)后術(shù)區(qū)粘連、局部解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致RLN移位，增加了再次手術(shù)的操作難度，且甲狀腺癌再次手術(shù)時RLN的損傷率也較初次手術(shù)時顯著增加[10-11]。因此，甲狀腺癌再次手術(shù)中如何更為準(zhǔn)確地辨認(rèn)RLN尤為重要。自Lahey等[12]于1938年首次提出顯露RLN的甲狀腺手術(shù)來保護(hù)RLN以來，甲狀腺癌再次手術(shù)中RLN的損傷率顯著降低，但其并不能對神經(jīng)功能的完整性進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷[13]。IONM技術(shù)具有神經(jīng)導(dǎo)航功能，能夠幫助術(shù)者對RLN進(jìn)行準(zhǔn)確定位、識別和顯露，極大地保留了RLN的完整性，降低了RLN的損傷率，但其無法實時持續(xù)監(jiān)測[14-16]。近年來隨著監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，CIONM技術(shù)的出現(xiàn)使RLN保護(hù)方法的研究進(jìn)入了一個新的階段，其克服了已有技術(shù)的弊端，是甲狀腺外科領(lǐng)域的一項新興技術(shù)。為了更準(zhǔn)確地評估各技術(shù)對RLN的保護(hù)價值，本研究比較了RLN常規(guī)顯露、IONM和CIONM技術(shù)在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中的應(yīng)用效果。

研究表明，甲狀腺癌術(shù)中使用IONM技術(shù)能夠縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，快速識別定位RLN，極大程度保留RLN的完整性，降低暫時性RLN損傷的發(fā)生率[17-19]。目前,IONM技術(shù)的廣泛應(yīng)用提高了外科醫(yī)師對RLN的識別能力，在手術(shù)結(jié)束前還能驗證RLN的完整性，為臨床提供再次手術(shù)、解剖變異等指導(dǎo)，應(yīng)用價值顯著。然而，IONM技術(shù)具有一定復(fù)雜性，通常會出現(xiàn)喉肌動作電位記錄與術(shù)前或術(shù)后喉鏡檢查結(jié)果不一致，外科醫(yī)師必須認(rèn)識到這些問題，術(shù)中嚴(yán)格仔細(xì)判斷，避免RLN損傷及術(shù)后聲帶麻痹、氣管切開；此外，IONM監(jiān)測期間信號丟失會影響術(shù)者對RLN完整性及生理功能的判斷，進(jìn)而影響術(shù)者對患者術(shù)后聲帶功能的預(yù)估[20]。CIONM技術(shù)是應(yīng)用APS電極發(fā)出的持續(xù)電刺激對RLN和迷走神經(jīng)進(jìn)行信號傳導(dǎo)，能夠?qū)崟r、持續(xù)地提供神經(jīng)肌電信號，術(shù)者通過觀察肌電信號振幅及其潛伏期信號變化與初始信號變化即可判斷RLN的電生理功能及完整性，理論上可極大程度降低RLN損傷率[21]。有研究證實，腔鏡甲狀腺手術(shù)中CIONM技術(shù)在保護(hù)RLN和迷走神經(jīng)，降低神經(jīng)損傷率方面效果顯著，且對患者神經(jīng)功能無影響，安全可靠[22]。本研究結(jié)果顯示，IONM組、CIONM組手術(shù)時間、RLN確認(rèn)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著短/少于顯露組，表明IONM及CIONM技術(shù)能更有效地識別RLN，從而縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。分析原因可能為IONM及CIONM技術(shù)應(yīng)用十字交叉法探查甲狀腺下極下方結(jié)締組織，能夠在肌電最強(qiáng)處分離組織，有助于RLN的準(zhǔn)確定位，從而縮短了RLN確認(rèn)時間，進(jìn)而縮短了手術(shù)時間；同時IONM及CIONM技術(shù)也能對再次手術(shù)中粘連的瘢痕組織和神經(jīng)進(jìn)行較好地鑒別，可對RLN進(jìn)行針對性地保護(hù)，且術(shù)中也可對無RLN創(chuàng)面實施縫扎、結(jié)扎止血，從而減少術(shù)中出血量、術(shù)后滲血及術(shù)后引流量。本研究中IONM組及CIONM組的手術(shù)費(fèi)用較顯露組略高，主要是由于神經(jīng)檢測儀目前尚未在國內(nèi)廣泛普及，費(fèi)用相對較高。術(shù)后RLN損傷方面，國內(nèi)研究報道甲狀腺癌再次手術(shù)中暫時性RLN損傷率為1.5%～5.0%，永久性RLN損傷率為0.3%～5.0%，國外報道的暫時性RLN損傷率則高達(dá)10%[23]。本研究中IONM組暫時性RLN損傷率、永久性RLN損傷率均為4.0%，明顯低于顯露組，而CIONM組未發(fā)生RLN損傷，這表明CIONM技術(shù)可更有效地減少RLN損傷。CIONM技術(shù)是一種實時監(jiān)測技術(shù)，能夠為術(shù)者提供一個連續(xù)且完整的RLN監(jiān)測記錄，并可在神經(jīng)發(fā)生不可逆損傷前將危險信號及時反饋給術(shù)者，終止其危險操作，最大程度地保護(hù)RLN的完整性和功能性，從而降低RLN的損傷率。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月CIONM組患者各聲帶功能指標(biāo)低于顯露組和IONM組，表明CIONM技術(shù)能有效減少再次手術(shù)對患者聲帶產(chǎn)生的負(fù)面影響，促進(jìn)患者聲帶功能的恢復(fù)，這主要是由于CIONM技術(shù)可對RLN所在區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)定位及實時監(jiān)測，并根據(jù)神經(jīng)信號變化曲線糾正不規(guī)范的操作，從而有效避免對聲帶功能的損傷，與既往研究報道較一致[24]，提示CIONM技術(shù)在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中對RLN具有更高的保護(hù)價值。

綜上所述，在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)中應(yīng)用IONM及CIONM技術(shù)雖手術(shù)費(fèi)用略高，但可有效縮短RLN確認(rèn)時間和手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，且在減少RLN損傷和聲帶功能恢復(fù)上CIONM技術(shù)優(yōu)勢更為明顯，臨床應(yīng)用價值更高。但本研究為小樣本回顧性分析研究，結(jié)論尚需進(jìn)一步大規(guī)模的隨機(jī)對照研究證實。