張宜瀾，丁琳琳

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心/大坪醫(yī)院口腔頜面頭頸外科，重慶 400042)

頜面部為人體暴露部位，無論是在和平時期還是戰(zhàn)爭時期，其受到損傷的概率均較高。在和平時期以交通事故傷、運(yùn)動損傷、工傷及生活意外傷等較為常見，在戰(zhàn)爭時期則以火器傷較為常見[1]?；颊呤軅?，外界的異物直接侵入并停留在頜面部、頭頸部，甚至口腔內(nèi)，不僅影響患者的外觀，對患者頜面頸部的重要血管、神經(jīng)以及功能也會造成較大影響，甚至危及患者生命[2]。此類損傷的治療重點在于定位及取出異物，以往研究多以二維X射線片或三維CT定位異物，對于淺表異物較實用，但對于深部異物定位欠佳。近年來隨著錐形束CT、3D打印技術(shù)及計算機(jī)導(dǎo)航等新技術(shù)的發(fā)展，可采用3D模型打印制作定位導(dǎo)板，或應(yīng)用計算機(jī)導(dǎo)航在術(shù)中實時精準(zhǔn)定位，并可在術(shù)中視情況擴(kuò)大原傷道，或于異物附近作隱蔽切口將深部異物或存留時間較久的已被周圍組織包裹的異物取出?，F(xiàn)總結(jié)我科近20年收治的93例口腔頜面頭頸部異物滯留患者的臨床資料，了解口腔頜面頭頸部異物滯留的臨床特點，為其臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2001年1月至2021年8月于我院診斷為口腔頜面頭頸部異物滯留的患者93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①開放性損傷，在直視下即可診斷；②陳舊性或閉合性損傷，近期出現(xiàn)經(jīng)久不愈的感染、竇道等癥狀，經(jīng)手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)異物滯留；③影像學(xué)檢查提示異物滯留。

1.2 方法

利用計算機(jī)住院系統(tǒng)檢索口腔頜面頭頸部異物滯留患者的臨床資料，對患者的性別、年齡、受傷原因、異物種類、異物滯留部位、傷后就診時間及治療方法進(jìn)行統(tǒng)計，并錄入自行設(shè)計的表格，匯總后采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料

本組93例患者，男71例，女22例，男女比例為3.2∶1；年齡3～81歲，平均(41.2±17.4)歲。受傷年齡以21～50歲的青壯年為主，占63.44%(59/93)，見表1。

表1 患者基本資料

2.2 受傷原因

受傷原因包括工作意外傷、生活意外傷、交通事故傷、火器傷和醫(yī)源性損傷。其中工作意外傷所占比例最高(50.54%)，其次為生活意外傷(35.48%)，交通事故傷、火器傷和醫(yī)源性損傷占比較少(圖1)。

圖1 受傷原因

2.3 異物種類

所有異物中，63.44%為金屬異物，包括電鉆、砂輪、鋼珠、鐵釘、鐵屑、斷針、斷裂的牙挺及子彈；其余為非金屬異物，包括動物骨頭、砂石、樹枝、鉛筆、玻璃、毛發(fā)、牙碎片及美容填充物。

2.4 異物滯留部位

異物滯留部位中，口腔頜面部占比最高，為77.42%，主要分布于額部、眉區(qū)、顳部、面頰部、眶下區(qū)、鼻、腮腺內(nèi)、口角、頦部、舌、咽后壁、上頜竇內(nèi)、下頜骨體內(nèi)及顳下頜關(guān)節(jié)；其次為頸部和枕部，主要分布于頸部軟組織、肌肉、頜下腺及椎旁間隙(圖2)。

圖2 異物滯留部位

2.5 傷后就診時間

在急性損傷期(傷后7 d內(nèi))就診的患者占46.16%；慢性損傷期(傷后8～30 d)就診的患者占31.18%；陳舊性異物(傷后超過1個月)就診的患者占23.66%，最長滯留時間達(dá)60年。

2.6 異物取出方法

93例患者中，88例患者(94.62%)異物在全身麻醉或局部麻醉后成功取出，其中16例為高墜傷或爆炸傷，行急診手術(shù)清創(chuàng)，沿其面部開放性傷口，采用刮匙或蚊式鉗循原傷道完整取出異物；慢性損傷以及陳舊性異物的擇期手術(shù)患者在術(shù)前通過CT、MRI及數(shù)字化外科等輔助手段精準(zhǔn)定位后，有53例采用發(fā)髻、耳前、頸橫紋、下頜骨下緣等天然皮膚紋路切口取出，有19例經(jīng)口腔內(nèi)黏膜切口取出。3例患者高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病較多且控制不佳，入院后給予抗感染、消腫等對癥治療后，滯留異物帶來的疼痛、腫脹等不適癥狀得到有效改善，遂囑患者觀察隨診，未取出異物；2例患者因考慮手術(shù)風(fēng)險拒絕取出異物，遂選擇觀察隨訪。傷后 3個月頜面部三維CT示該5例患者異物被周圍軟組織包裹，且患者無疼痛、腫脹等癥狀，隨訪12～18個月，患者功能及外形均未受到影響。

2.7 典型病例

典型病例1:患者，男，48歲，因“高處墜落致面部異物存留10 h”于2020年6月18日急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，可見長約40 cm的金屬異物貫穿左側(cè)額顳部至左側(cè)頜部，左眼閉合不全，左外耳道大量血痂。急診三維CT示：左側(cè)額顳部至左側(cè)下頜貫通傷，其內(nèi)可見異物存留，左側(cè)顳骨、顴骨、上頜骨、下頜骨、蝶骨大翼骨折，周圍軟組織腫脹、積氣。臨床診斷為：左頜面部貫通傷；左頜面部異物存留；重型顱腦開放性損傷。治療：急診一期手術(shù)于異物貫通傷口兩端向耳屏前繞耳垂設(shè)計“S”型切口，切開皮膚及皮下組織，于異物兩側(cè)掀開皮瓣，充分顯露腮腺腺體，解剖尋找腮腺導(dǎo)管及未斷裂的面神經(jīng)分支，并以橡皮條牽拉保護(hù)，小心探查異物深面，適當(dāng)增隙后將異物與周圍軟組織完全分離，從下方將異物完整取出(圖3)。二期行受傷部位相關(guān)的骨折復(fù)位固定手術(shù)。

a：患者入院時的情況；b：三維CT顯示異物的位置；c：術(shù)中顯露異物及面神經(jīng)；d：異物取出后測量長度(約40 cm)圖3 典型病例1相關(guān)圖片

典型病例2：患者，女，21歲，因“左下頜智齒拔除后異物殘留1個月”于2021年5月23日入院?；颊哂谕庠喊纬鼶8后左側(cè)下唇麻木癥狀持續(xù)存在，經(jīng)錐形束CT檢查發(fā)現(xiàn)左下頜骨下頜神經(jīng)管下方可見長約0.9 cm的高密度影，結(jié)合病史，考慮醫(yī)源性損傷，該異物為斷裂的牙挺工作端。查體：張口度約兩橫指，D8缺失，拔牙窩內(nèi)可見碘仿紗條。因患者張口受限，異物位置深在，術(shù)前采用數(shù)字化計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，根據(jù)錐形束CT的影像數(shù)據(jù)打印三維模型，以D6為固位點，制備定位導(dǎo)板，術(shù)中根據(jù)定位導(dǎo)板的位置切開前庭溝黏膜，以超聲骨刀去除定位處頰側(cè)骨壁，可見一長條形金屬異物緊貼于下頜骨下緣頰側(cè)骨壁內(nèi)側(cè)面的骨松質(zhì)內(nèi)，于異物周圍骨松質(zhì)稍增隙后異物松動，遂用蚊式血管鉗完整取出異物(圖4)。術(shù)后3個月隨訪，患者左側(cè)下唇麻木癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

a：錐形束CT示金屬異物位于左下頜骨下頜神經(jīng)管下方；b：3D打印模型和定位導(dǎo)板；c：錐形束CT縱切面示金屬異物；d：取出的異物圖4 典型病例2相關(guān)圖片

3 討論

3.1 異物滯留的治療時機(jī)選擇

本研究中高達(dá)77.42%的異物滯留于口腔頜面部，這是由于口腔頜面部處于暴露狀態(tài)，缺乏衣物等遮擋，受到損傷后異物可直接侵入并滯留，滯留的異物除了可能損傷重要的解剖結(jié)構(gòu)外，還可能產(chǎn)生疼痛、感染等二次損傷[3-4]，一旦確定有異物滯留，原則上應(yīng)盡量取出。本研究中46.16%的患者在傷后7 d內(nèi)就診，但需考慮創(chuàng)傷造成的周圍軟組織水腫、出血以及患者的全身情況來綜合判斷是行急診手術(shù)還是行擇期手術(shù)取出異物。本研究中有1例患者因異物損傷到顱腦、頜面部等多個重要結(jié)構(gòu)，故行急診手術(shù)將異物取出，隨后發(fā)現(xiàn)顳骨、蝶骨大翼、顴骨顴弓等多處骨折，神經(jīng)內(nèi)鏡下探查顱底及硬腦膜可見靜脈竇有活動性出血，若不及時處理，可能危及患者生命。因此，取出滯留異物應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)：凡是涉及重要組織器官、堵塞呼吸道、合并大出血、威脅患者生命的異物，應(yīng)以挽救患者生命為首要任務(wù)，若患者全身情況允許，可同時取出異物[5]；當(dāng)患者全身情況不佳、手術(shù)條件不充分、暫時無法準(zhǔn)確定位異物、異物未威脅到患者生命時，可選擇擇期手術(shù)[6]。本組病例中有1例患者因異物緊鄰椎動脈，考慮到急診手術(shù)可能造成椎動脈破裂，危及患者生命，經(jīng)全院會診后，建議待患者病情穩(wěn)定后取出，患者遂于傷后2年再次入院，在全身麻醉下，行全腦血管造影后經(jīng)頸橫紋切口入路，于椎動脈旁完整取出異物。

3.2 異物定位

由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸部存在頸動靜脈等大血管及重要神經(jīng)，滯留異物的種類、大小、位置、數(shù)量及與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系存在多樣性，使得手術(shù)的風(fēng)險和難度增大[7]，故準(zhǔn)確定位異物尤為重要。臨床應(yīng)仔細(xì)詢問患者異物的種類、方向、力量、距離和受傷部位等，以便初步判斷異物進(jìn)入體內(nèi)后停留的大致位置及其毗鄰的軟硬組織是否涉及重要結(jié)構(gòu)；還可利用影像學(xué)等輔助檢查(如X射線、CT、錐形束CT、MRI及超聲檢查)對異物進(jìn)行準(zhǔn)確定位。X射線是二維成像，受到偽影、組織重疊等的影響，可能出現(xiàn)圖像扭曲及變形，只適用于傷情簡單、部位表淺的異物[8]。對于在深部組織內(nèi)、需要準(zhǔn)確定位的金屬異物，則可選擇三維CT、錐形束CT，還可以聯(lián)合3D模型打印技術(shù)。本研究中59例患者的金屬異物根據(jù)滯留在體內(nèi)的不同部位采用三維CT或錐形束CT檢查。三維CT可以較為準(zhǔn)確地顯示異物與周圍組織的三維立體結(jié)構(gòu)關(guān)系，但存在輻射量大、金屬偽影的缺點。錐形束CT相較于三維CT可以提供冠狀位、矢狀位和橫斷位的多平面重建影像，是診斷口腔頜面部硬組織疾病及高密度異物的理想影像學(xué)技術(shù)，其優(yōu)點在于分辨率高，產(chǎn)生偽影少，掃描時間短，輻射劑量小，無影像的放大[9-10]。本研究中有患者滯留的金屬異物靠近下頜骨下緣，根據(jù)錐形束CT的影像數(shù)據(jù)實施3D模型打印，并制作了以牙固位式的定位導(dǎo)板，可在肉眼直視下看到異物的位置，在狹窄有限的空間內(nèi)降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)后并發(fā)癥。對于非金屬異物，MRI及超聲檢查的分辨率明顯高于CT，本組病例中34例患者異物為非金屬異物，位于深部者采用MRI定位，位于淺表者則采用超聲檢查定位。但需注意的是，超聲探頭的擠壓可能造成異物的移位，操作時應(yīng)小心輕柔，避免擠壓。對于位置較深、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、直徑2 mm以下的異物，超聲檢查定位較為困難[11]，可考慮薄層CT或MRI定位。

近年來，隨著CAD/CAM技術(shù)的發(fā)展，計算機(jī)數(shù)字化外科技術(shù)得到了飛速的發(fā)展。劉梅等[12]利用計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)，實現(xiàn)了計算機(jī)圖像與手術(shù)視野的交互，手術(shù)醫(yī)生可實時了解術(shù)中情況、對手術(shù)器械實時定位，提高了手術(shù)精確度和安全性。程杰等[13]自主研發(fā)了一套基于3D打印人工標(biāo)識物的程序，手術(shù)醫(yī)生可直視現(xiàn)實場景與虛擬物體，沉浸感強(qiáng)，且定位時間短于計算機(jī)導(dǎo)航，成本低廉，裝備輕便。

3.3 異物取出方法

確定異物滯留后，應(yīng)根據(jù)異物的形狀、性質(zhì)、大小及受傷部位選擇合適的手術(shù)入路及手術(shù)器械將其取出[14]。一般較為表淺的異物可經(jīng)原傷道取出，術(shù)中可在窄剝離器或鈍性探針的引導(dǎo)下，用蚊式血管鉗或刮匙類器械稍擴(kuò)大傷道，探及異物后鉗夾取出。本組病例中有16例采用該方法取出，其中9例滯留異物為玻璃、3例為植物類、4例為金屬，均完整取出，未加重?fù)p傷。滯留時間較久、位置較深、已被周圍軟組織包裹的異物可能涉及重要的神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，可根據(jù)實際情況選擇恰當(dāng)?shù)那锌?。皮膚切口可選擇鼻唇溝、耳前皮膚褶皺、下頜骨下緣、頸橫紋等天然皮膚紋路隱蔽切口，口內(nèi)切口多選在舌、前庭溝、咽后壁等位置。本組病例中經(jīng)口腔內(nèi)黏膜切口取出的異物中，有9例為魚刺滯留于舌背，其受傷時間最長為3個月，就診時魚刺已被舌體肌肉等軟組織包裹，局部形成硬結(jié)，常有疼痛、腫脹等不適，在臨床上需與惡性腫瘤鑒別。筆者曾在舌背同一部位取出2根長分別為0.3 cm及0.5 cm的魚刺，在取魚刺類細(xì)小異物時應(yīng)仔細(xì)探查，防止異物殘留或擠壓進(jìn)深部間隙。此外，本組3例醫(yī)源性異物中有2例為不能吸收的頦成形充填物，這類患者一般病程較長，充填物可能與周圍軟組織廣泛粘連，為提高美觀度應(yīng)盡量經(jīng)口內(nèi)切口取出，并注意探查充填物是否取凈。因此，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)避免因操作不當(dāng)造成醫(yī)源性異物滯留。

綜上所述，口腔頜面部異物滯留是一種常見而又棘手的疾病，在充分了解異物滯留的特點和患者的受傷史后，根據(jù)影像學(xué)檢查，尤其是三維CT、錐形束CT等，有條件者可結(jié)合3D模型打印及數(shù)字化外科技術(shù)，綜合判斷異物取出的時機(jī)、手術(shù)入路及手術(shù)方式，以提高異物取出的效率。