胡坤媚

（貴州省甕安縣人民醫(yī)院，貴州 甕安 550400）

氟喹諾酮類藥物是一類人工合成的抗生素，其主要抗菌機(jī)制是抑制細(xì)菌DNA 回旋酶的活性，干擾細(xì)菌DNA 的復(fù)制，進(jìn)而起到抗菌作用[1]。隨著此類藥物的廣泛應(yīng)用，其導(dǎo)致的不良反應(yīng)也隨之增多。左氧氟沙星屬于喹諾酮類藥物，為氧氟沙星的左旋體，具有半衰期長(zhǎng)、抗菌譜廣、組織濃度高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛[2]。此藥可用于治療呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、腸道感染等感染性疾病。左氧氟沙星常見的不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹部不適、腹瀉）、過敏反應(yīng)（蕁麻疹、光過敏癥、皮疹、皮膚瘙癢）、一過性肝酶升高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（震顫、麻木感、視覺異常、耳鳴、幻覺、嗜睡、失眠、頭暈、頭痛）等。本文主要是對(duì)1 例使用左氧氟沙星后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的繼發(fā)性肺結(jié)核病例進(jìn)行報(bào)道分析。

1 病例資料及治療過程

1.1 基本資料

患者女，28 歲，身高168 cm，體重50 kg，因“胸悶、氣促、發(fā)熱3+ 天”于2021 年6 月19 日入院。該患者于3+ 天前受涼后出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，活動(dòng)后明顯，伴發(fā)熱，最高體溫不詳；無明顯咳嗽、咳痰，無咯血、呼吸困難，無胸痛、心悸，無畏寒、寒戰(zhàn)，無腹痛、腹脹，無嘔血、排黑便，無尿頻、尿急、血尿等不適。于院外服藥（具體藥物不詳）治療后無明顯好轉(zhuǎn)，門診以“繼發(fā)性肺結(jié)核、左上涂陰、初治并感染”收治入院。自起病以來，該患者精神狀態(tài)一般，飲食、睡眠稍差，二便如常，體重?zé)o明顯增減。其否認(rèn)有傳染病病史，否認(rèn)有心血管病病史、精神病史，否認(rèn)有藥物過敏史。入院查體：體溫：38.6℃，呼吸頻率：21 次/min，心率：120 次/min，收縮壓：90 mmHg，舒張壓；60 mmHg ；雙肺叩診呈濁音，雙肺聽診呼吸音粗，左肺聞及散在干濕性啰音，余無特殊。初步診斷：1）繼發(fā)性肺結(jié)核、左上涂陰、初治并感染；2）肺部感染。

1.2 治療過程

該患者入院后查血常規(guī)提示：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)：7.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N%）：79.14%。血生化檢查結(jié)果：C 反應(yīng)蛋白（CRP）：57.7 mg/mL，降鈣素原（PCT）：1.2 ng/mL，血肌酐（Cr）：56.7 μmol/L，血尿酸（UA）：436 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率（CCr）：120.7 mL/min ；結(jié)核抗體檢查結(jié)果呈陽性，余檢查結(jié)果無異常。入院后采用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.6 g ivgtt qd）對(duì)其進(jìn)行抗感染治療，用注射用炎琥寧對(duì)其進(jìn)行抗病毒治療，并對(duì)其實(shí)施常規(guī)的抗結(jié)核治療。該患者于6 月23 日訴夜間出現(xiàn)興奮、煩躁不安、失眠癥狀。臨床藥師考慮：該患者既往無左氧氟沙星使用史，本次為首次使用，由于興奮、煩躁不安、失眠是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，結(jié)合藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)，考慮其夜間出現(xiàn)的興奮、煩躁不安、失眠癥狀可能是因使用左氧氟沙星氯化鈉注射液引起，通常停藥后可恢復(fù)，但其存在肺部感染的情況，故考慮將左氧氟沙星氯化鈉注射液更換為左氧氟沙星片或頭孢哌酮舒巴坦鈉（3 g q12h）繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療。該建議得到了臨床醫(yī)生的采納。繼續(xù)治療8 d 后，該患者的病情較前明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)檢查結(jié)果：WBC 計(jì)數(shù)：6.19×109/L，N%：60.5%。血生化檢查結(jié)果：CRP：5.09 mg/mL，PCT：0.04 ng/mL，Cr：64.6 μmol/L。肺部CT 檢查結(jié)果：雙肺下葉炎性灶較前吸收，雙側(cè)胸腔積液較前基本吸收。該患者訴停用左氧氟沙星氯化鈉注射液后未再出現(xiàn)夜間興奮、煩躁不安、失眠等癥狀，其家屬要求簽字出院，回家后繼續(xù)口服藥物治療。出院診斷：1）繼發(fā)性肺結(jié)核、左上涂陰、初治并感染；2）高尿酸血癥；3）竇性心動(dòng)過速。

表1 該患者抗感染藥物及抗結(jié)核藥物的使用情況

2 討論

2.1 對(duì)該患者治療過程中出現(xiàn)興奮、煩躁不安、失眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)

2.1.1 興奮、煩躁不安、失眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)與使用左氧氟沙星的關(guān)聯(lián)性 該患者因“胸悶、氣促、發(fā)熱3+ 天”入院，入院后使用左氧氟沙星注射液抗感染3 d 后訴出現(xiàn)夜間興奮、煩躁不安、失眠癥狀，停藥后好轉(zhuǎn)。分析：1）該患者使用左氧氟沙星注射液治療期間，訴夜間出現(xiàn)興奮、煩躁不安、失眠癥狀，該神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)在用藥后。2）該患者出現(xiàn)的夜間興奮、煩躁不安、失眠癥狀符合左氧氟沙星已知的不良反應(yīng)類型。3）該患者停止靜脈滴注左氧氟沙星后未再出現(xiàn)以上癥狀。綜上，考慮該患者出現(xiàn)的夜間興奮、煩躁不安、失眠癥狀很可能與靜脈滴注左氧氟沙星有關(guān)。

2.1.2 左氧氟沙星注射液引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的機(jī)制 左氧氟沙星注射液的抗菌譜較廣，抗菌效果較強(qiáng)。研究表明，左氧氟沙星的抗菌活性是氧氟沙星的2 倍左右，其藥理機(jī)制是：抑制細(xì)菌DNA 回旋酶的活性，阻礙細(xì)菌DNA 的合成，進(jìn)而起到殺菌的作用[3]。左氧氟沙星除了能用于治療肺炎、皮膚軟組織感染、尿路感染等感染性疾病外，還可用于治療由多重耐藥結(jié)核菌感染所導(dǎo)致的結(jié)核病。目前，臨床上認(rèn)為左氧氟沙星引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的機(jī)制可能是：氟喹諾酮類藥物的分子結(jié)構(gòu)中含有氟原子，有一定的親脂性，可透過血腦屏障而進(jìn)入腦組織，使腦脊液中的藥物濃度增高，同時(shí)該分子結(jié)構(gòu)中的哌嗪環(huán)與γ- 氨基丁酸（GABA）相似，可阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)中GABA 與其受體相結(jié)合，從而誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如興奮、精神異常、煩躁、幻覺甚至癲癇發(fā)作等[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，氟喹諾酮類藥物有較多（27.07%）中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)。左氧氟沙星的不良反應(yīng)與患者的年齡具有一定的相關(guān)性。研究證實(shí)，65 歲以下的患者使用左氧氟沙星后不良反應(yīng)的發(fā)生率低于65 歲以上的患者。美國(guó)食品藥物管理局（FDA）已將左氧氟沙星列為警示安全用藥，并規(guī)定其說明書必須加黑框?qū)ο嚓P(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行警示。

2.2 左氧氟沙星所致不良反應(yīng)的處理措施

為有效減少左氧氟沙星的副作用，我們?cè)趹?yīng)用此藥時(shí)應(yīng)根據(jù)其藥理特點(diǎn)及患者的實(shí)際情況合理用藥，并在用藥期間重點(diǎn)關(guān)注以下幾方面的內(nèi)容：1）合理選用喹諾酮類藥物?！?015 版抗菌藥物指導(dǎo)原則》指出，盡量不選擇左氧氟沙星作為預(yù)防用藥。第一代、第二代、第三代、第四代喹諾酮類藥物的抗菌譜有所差異，因此臨床上應(yīng)根據(jù)感染部位及致病菌種類的不同選擇合適的喹諾酮類藥物[5]。若隨意使用此類藥物，可在很大程度上增加患者二重感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2）根據(jù)藥敏試驗(yàn)報(bào)告選用左氧氟沙星。在治療感染性疾病時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)報(bào)告合理選用左氧氟沙星。同時(shí)，臨床醫(yī)師、臨床藥師均需要加強(qiáng)與微生物實(shí)驗(yàn)室的溝通和聯(lián)系，以提高抗感染治療的水準(zhǔn)。3）結(jié)合左氧氟沙星的藥動(dòng)學(xué)/ 藥效學(xué)（PK/PD）合理用藥。左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物，一般為一天給藥1 次，這樣不僅能充分發(fā)揮藥效，取得良好的治療效果，還能有效減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。4）嚴(yán)格把握適應(yīng)證。臨床醫(yī)師在應(yīng)用左氧氟沙星時(shí)，必須充分考慮患者的年齡因素，不同年齡段的患者其藥物代謝特點(diǎn)存在差異，因此使用左氧氟沙星時(shí)要充分判斷患者機(jī)體的代謝特點(diǎn)。此外，由于喹諾酮類藥物會(huì)影響關(guān)節(jié)和軟骨的發(fā)育，因此兒童、孕婦及哺乳期患者禁用此類藥物[6]。5）用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的情況，如是否有藥物過敏史等，且患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇）的患者應(yīng)慎用左氧氟沙星。左氧氟沙星主要經(jīng)腎臟排泄，針對(duì)腎功能受損的患者，為避免其因體內(nèi)藥物蓄積過多、藥物濃度增高而產(chǎn)生中毒癥狀，應(yīng)在用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其CCr，并以此為依據(jù)合理調(diào)整用藥劑量、用藥時(shí)間及用藥種類。6）使用左氧氟沙星時(shí)，要注意聯(lián)合使用的藥物是否存在藥物間相互作用，特別注意不要將左氧氟沙星與茶堿類藥物（如氨茶堿）聯(lián)用。若必須聯(lián)用時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)氨茶堿的血藥濃度，以免造成茶堿類藥物中毒。7）合理調(diào)節(jié)左氧氟沙星的滴速。左氧氟沙星的配制濃度一般為5 mg/mL，其滴注時(shí)間最好在60 min 以上。8）為患者靜脈滴注左氧氟沙星期間，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸注，并及時(shí)進(jìn)行處理。

3 小結(jié)

本病例是一名繼發(fā)性肺結(jié)核合并肺部感染患者，其在入院后使用左氧氟沙星氯化鈉注射液進(jìn)行抗感染治療，臨床藥師對(duì)其用藥全過程進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)。在該患者使用左氧氟沙星氯化鈉注射液出現(xiàn)夜間煩躁、失眠的癥狀后，臨床藥師通過進(jìn)行藥物排查及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提出了將靜脈給藥改為口服給藥或更換抗感染藥物的方案，以保證患者用藥的安全性，取得了較為滿意的效果。隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行判斷、指導(dǎo)，已在我國(guó)各級(jí)醫(yī)療單位形成了一種常規(guī)模式。臨床藥師在參與臨床治療的過程中，應(yīng)根據(jù)患者的用藥史、疾病的進(jìn)展情況、臨床表現(xiàn)、停藥后的反應(yīng)等眾多因素來判斷其是否發(fā)生不良反應(yīng)，并積極配合臨床醫(yī)師為患者制定合理、有效的治療方案，以最大程度地降低患者不良反應(yīng)的發(fā)生率，保證其用藥的安全性和有效性。