郭玉巖，肖 清，賈 夢(mèng)，劉國(guó)棟

（1. 青島市第八人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266100 ；2. 山東省諸城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 諸城 262200）

糖尿病是一種代謝紊亂性疾病。此病的發(fā)病原因比較復(fù)雜，主要特征是慢性高血糖，可對(duì)患者的多個(gè)系統(tǒng)造成損害。近年來(lái)，2 型糖尿病急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)。有研究指出，與單純ACS 患者相比，2型糖尿病ACS 患者具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)后更差[1-2]。在過(guò)去的30 年中，PCI 已成為糖尿病ACS 重要的治療方法。但有研究發(fā)現(xiàn)，接受PCI后的患者常會(huì)發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄等并發(fā)癥，其在進(jìn)行PCI 中發(fā)生血栓破損與脫落的可能性也很大，且常會(huì)發(fā)生二次血栓。相關(guān)的研究表明，用自擬疏心通湯劑聯(lián)合益平對(duì)行PCI 的2 型糖尿病ACS 患者進(jìn)行治療的臨床療效良好。本文對(duì)在青島市第八人民醫(yī)院接受PCI 的60 例2 型糖尿病ACS 患者進(jìn)行研究，旨在探討用自擬疏心通湯劑聯(lián)合益平對(duì)行PCI 的2 型糖尿病ACS 患者進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)青島市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)后實(shí)施，所有研究對(duì)象均自愿參與本研究，且均在知情同意書上簽字。選擇2016 年1 月至12 月在該院接受PCI 的2 型糖尿病ACS 患者60例，隨機(jī)將其分為對(duì)照組（30 例）和觀察組（30 例）。兩組研究對(duì)象的年齡、病程、體重指數(shù)、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變程度、病變血管數(shù)及置入支架情況等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

病情符合WHO 制定的2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/ 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）制定的ACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)心肌酶檢查、心電圖檢查和肌鈣蛋白檢查得到確診；具有中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》（2002 年版）中關(guān)于PCI 的適應(yīng)證；行PCI 后冠狀動(dòng)脈狹窄的程度較之前降低超過(guò)20%，術(shù)后殘留狹窄在50% 以下，TIMI 血流分級(jí)在3級(jí)及3 級(jí)以上，無(wú)需進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈搭橋；日常生活中的普通活動(dòng)不會(huì)造成疲乏與心悸，也不會(huì)引發(fā)呼吸困難及心絞痛。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

存在嚴(yán)重的肝功能不全、腎功能不全或心功能不全；高血壓控制不良；存在感染性疾病、惡性腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病。

1.4 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療（包括常規(guī)的降糖治療、波立維及瑞舒伐他汀治療）。在此基礎(chǔ)上，為觀察組患者采用自擬疏心通湯劑聯(lián)合益平進(jìn)行治療。益平（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060318）的用法是：口服，0.25 g/ 次，3 次/d。自擬疏心通湯劑的藥物組成和用法是：黃芪20 g、黨參15 g、丹參15 g、當(dāng)歸10 g、水蛭10 g、紅花15 g、赤芍10 g、白芍10 g、延胡索9 g、人參10 g、附子9 g、麝香9 g、大黃6 g、牛黃6 g、蟾酥6 g、冰片3 g、熊膽6 g、淫羊藿10 g、牡蠣10 g、皂角刺10 g、枳實(shí)10 g、葛根10 g、海藻10 g、昆布10 g。水煎服，每日1 劑。兩組患者均治療1 個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1）兩組患者超敏C- 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）的水平。2）兩組患者總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的水平。3）兩組患者主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生情況。MACE 包括心肌梗死、心源性死亡、心絞痛惡化及腦卒中等。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后，患者心絞痛發(fā)作的次數(shù)減少超過(guò)80%，其對(duì)硝酸甘油的消耗也減少超過(guò)80%。有效：治療后，患者心絞痛發(fā)作的次數(shù)減少50% ～80%，其對(duì)硝酸甘油的消耗也減少50%～80%。無(wú)效：治療后，患者心絞痛發(fā)作的次數(shù)和對(duì)硝酸甘油的消耗均有所減少，但均不足50%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析研究數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療后，對(duì)照組患者中有3 例患者死亡，觀察組患者中有1 例患者死亡，病例死亡后不予統(tǒng)計(jì)。觀察組患者治療的總有效率（96.55%）高于對(duì)照組患者治療的總有效率（88.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[ 例(%)]

2.2 治療后兩組患者TIMI 血流分級(jí)的比較

治療后，觀察組患者中TIMI 血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)患者的占比為93.10%（27/29），為Ⅲ級(jí)以下患者的占比為6.90%（2/29）；對(duì)照組患者中TIMI血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)患者的占比為81.48%（22/27），為Ⅲ級(jí)以下患者的占比為18.52%（5/27）；觀察組患者中TIMI 血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)患者的占比高于對(duì)照組患者，其中TIMI 血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)以下患者的占比低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 治療前后兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α、LDL-C、TC、HDL-C、TG 的 水 平 相 比， 差 異 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α、LDL-C、TC、HDL-C、TG的水平均較治療前顯著改善，且觀察組患者h(yuǎn)s-C R P、I L-6、T N F-α、L D L-C、T C、H D L-C、TG 的水平均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較（± s）

表2 治療前后兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較（± s）

注：#與治療前相比，P ＜0.05；△與對(duì)照組相比，P ＜0.05。

分組 時(shí)間 hs-CRP(mg/L) IL-6(mg/L) TNF-α(mg/L) LDL-C(mmol/L) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L)對(duì)照組（n=27）治療前 13.47±2.01 5.58±0.69 39.84±3.52 4.42±0.27 6.19±0.55 1.02±0.25 2.85±0.43治療后 7.98±2.23# 4.12±0.75# 36.52±3.74# 2.59±0.32# 4.85±0.48# 1.44±0.57# 2.28±0.39#觀察組（n=29）治療前 13.42±2.16 4.72±0.81 40.25±4.06 3.55±0.26 6.14±0.49 1.07±0.36 2.88±0.52治療后 5.14±1.95#△ 3.27±0.66#△ 32.15±3.35#△ 2.16±0.28#△ 4.14±0.49#△ 1.77±0.42#△ 1.93±0.22#△

2.4 治療后兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況的比較

治療后， 觀察組患者M(jìn)ACE 的發(fā)生率（16.67%） 低 于 對(duì) 照 組 患 者M(jìn)ACE 的 發(fā) 生 率（43.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療后兩組患者M(jìn)ACE 發(fā)生情況的比較[ 例(%)]

3 討論

糖尿病是一種代謝性疾病。此病主要是由胰島素分泌障礙、胰島素敏感性降低所致。近年來(lái)，2 型糖尿病ACS 患者PCI 后再狹窄受到醫(yī)學(xué)工作者的廣泛關(guān)注。目前，臨床上尚未完全明確此病的病因與病機(jī)[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，PCI 后再狹窄主要是由動(dòng)脈內(nèi)膜受損、內(nèi)皮細(xì)胞脫落、血小板聚集黏附導(dǎo)致血栓形成、受損血管發(fā)生痙攣或彈性下降、血管平滑肌細(xì)胞、纖維細(xì)胞增殖、血管內(nèi)膜增生所致。有研究指出，2 型糖尿病ACS 患者PCI 后再狹窄與冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定存在密切的關(guān)系。因此，有效提高2 型糖尿病ACS 患者冠狀動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性是預(yù)防其發(fā)生PCI 后再狹窄的關(guān)鍵。炎癥細(xì)胞能夠釋放炎性因子，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶的釋放，從而可降低冠狀動(dòng)脈纖維帽的厚度，介導(dǎo)血小板的激活、黏附及聚集，促進(jìn)血栓的形成。此外，血脂水平異常也是引發(fā)血栓的重要因素。有研究指出，對(duì)于發(fā)生PCI 后再狹窄的2 型糖尿病ACS 患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)其血脂水平，降低其體內(nèi)炎性因子的水平，以緩解其臨床癥狀，改善其預(yù)后[4-6]。2 型糖尿病ACS 患者PCI后再狹窄屬于中醫(yī)理論中“血瘀”的范疇。對(duì)于此病患者，可采用活血化瘀法對(duì)其進(jìn)行治療。有研究指出，用活血化瘀法治療2 型糖尿病ACS 患者PCI 后再狹窄可有效地改善患者的臨床癥狀，控制其病情的發(fā)展。本研究中所用自擬疏心通湯劑具有活血化瘀、宣通心脈、溫陽(yáng)通痹的功效。此方中的黃芪與黨參可養(yǎng)心益氣、扶正固本、調(diào)暢氣機(jī)；丹參、水蛭與當(dāng)歸可活血補(bǔ)血、通經(jīng)活絡(luò)；紅花與赤芍可活血化瘀、通達(dá)心脈；白芍與延胡索可疏肝止痛；人參可大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)養(yǎng)心氣；附子可溫陽(yáng)散寒、回陽(yáng)救逆；麝香可開(kāi)竅通絡(luò)、豁痰利氣；大黃可瀉熱通便、破積滯、行瘀血；牛黃可清心化痰、利膽鎮(zhèn)驚；蟾酥可溫通心脈、助陽(yáng)化氣；冰片可醒神通竅、通利血脈；熊膽可清熱解毒、平肝明目；淫羊藿、牡蠣、皂角刺、枳實(shí)、葛根、海藻、昆布可消痰化堅(jiān)、利水消腫；諸藥合用可共奏益氣活血、軟堅(jiān)化痰、養(yǎng)陰通絡(luò)之功。藥理學(xué)研究表明，黃芪與黨參能夠?qū)跔顒?dòng)脈起到擴(kuò)張作用，亦可增強(qiáng)心肌的收縮力，改善心肌的血氧供應(yīng)；紅花與丹參可改善血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)微循環(huán)，提高冠狀動(dòng)脈的血流量，預(yù)防血栓；大黃可促進(jìn)膽固醇的排泄，調(diào)節(jié)血脂，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化[7-9]。益平屬于煙酸衍生物制劑，具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)血脂作用。有研究指出，用此藥聯(lián)合瑞舒伐他汀治療ACS 可取得較好的效果。本研究的結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者中TIMI 血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)患者的占比高于對(duì)照組患者，其中TIMI血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)以下患者的占比低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這提示，用自擬疏心通湯劑聯(lián)合益平對(duì)行PCI 的2 型糖尿病ACS患者進(jìn)行治療可顯著改善其TIMI 血流分級(jí)。治療后，觀察組患者M(jìn)ACE 的發(fā)生率（16.67%）低于對(duì)照組患者M(jìn)ACE 的發(fā)生率（43.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。這提示，用自擬疏心通湯劑聯(lián)合益平對(duì)行PCI 的2 型糖尿病ACS 患者進(jìn)行治療可顯著降低其MACE 的發(fā)生率。這與相關(guān)研究的結(jié)果相符[10-11]。有研究指出，用自擬疏心通湯劑聯(lián)合益平對(duì)行PCI 的2 型糖尿病ACS 患者進(jìn)行治療可顯著改善其生活質(zhì)量[12-14]。

綜上所述，用自擬疏心通湯劑聯(lián)合益平對(duì)行PCI 的2 型糖尿病ACS 患者進(jìn)行治療可取得較好的效果。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。