陳高建，馮向峰，杜海波，薛 松

（淮安市淮陰醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 淮安 223300）

原發(fā)性腎病綜合征即不明病因的腎病綜合征。此病的特點(diǎn)可概括為“三高一低”，即高度水腫、高脂血癥、大量蛋白尿、低白蛋白血癥。近年來隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇，老年原發(fā)性腎病綜合征患者的數(shù)量逐年增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年原發(fā)性腎病綜合征患者占腎病綜合征患者總數(shù)的12% ～35%。本文主要是探討對(duì)老年原發(fā)性腎病綜合征患者進(jìn)行中醫(yī)辨證治療的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

回顧性分析我院腎內(nèi)科2017 年1 月至2019年12 月收治的20 例老年原發(fā)性腎病綜合征患者的臨床資料。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《腎臟病學(xué)》[1]中關(guān)于原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；24 h 尿蛋白定量＞3.5 g；血漿白蛋白的水平＜30 g/L ；存在高度水腫、高脂血癥、大量蛋白尿、低白蛋白血癥的表現(xiàn)；各項(xiàng)臨床診療資料完整、真實(shí)、有效；知曉本研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)本研究中所用的藥物過敏；合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；中途退出本研究或不能遵醫(yī)囑用藥。在這些患者中，有男9 例，女11 例；其年齡為60 ～87 歲，平均年齡為（65.37±4.64）歲。將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各有患者10 例。在對(duì)照組患者中，有男4 例，女6 例；其年齡為61 ～86 歲，平均年齡為（65.01±4.52）歲。在觀察組患者中，有男5 例，女5 例；其年齡為60 ～87 歲，平均年齡為（65.62±4.76）歲。兩組患者的基礎(chǔ)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，方法是：肝功能正常者使用潑尼松龍進(jìn)行治療，其起始劑量為1 mg·kg-1·d-1[2]，之后根據(jù)患者病情的改善情況酌情增減藥量。肝功能異常者使用甲潑尼龍進(jìn)行治療，起始劑量為0.8 mg·kg-1·d-1[2]，之后根據(jù)患者病情的改善情況酌情增減藥量。共治療12 周。在此期間為患者應(yīng)用保肝降酶藥物，以防其出現(xiàn)肝功能損傷；指導(dǎo)患者口服阿法骨化醇、碳酸鈣，以防其骨質(zhì)中的鈣流失；指導(dǎo)患者口服雷貝拉唑，以防其發(fā)生胃潰瘍；為患者應(yīng)用依諾肝素，以防其發(fā)生血栓；指導(dǎo)患者口服阿托伐他汀，以改善其血脂；為患者應(yīng)用雙嘧達(dá)莫、纈沙坦，以改善其血壓；若患者水腫嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)格限制其入水量，并用呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物對(duì)其進(jìn)行利尿消腫治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，方法是[3]：辨證屬脾腎氣（陽）虛證者，以健脾補(bǔ)腎、益氣活血為治則對(duì)其進(jìn)行治療，使用的中藥有黃芪、黨參、杜仲、巴戟天、淫羊藿、黃精、菟絲子、桂枝、當(dāng)歸、紅花、桃仁等。辨證屬脾虛濕熱證者，以清熱利濕、益氣活血為治則對(duì)其進(jìn)行治療，使用的中藥有蒼術(shù)、白花蛇舌草、黃芩、石韋、車前子、茯苓、薏苡仁、黃柏、丹參、地龍、水蛭等。以上中藥隨證加減。共用藥12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前及治療4 周后、8 周后、12 周后的24 h 尿蛋白定量和血漿白蛋白的水平。比較兩組患者隨訪期間（從出院開始隨訪至今）發(fā)生不良事件的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者24h 尿蛋白定量的比較

治療前，兩組患者的24 h 尿蛋白定量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療4 周后、8周后及12 周后，兩組患者的24 h 尿蛋白定量均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療4 周后、8 周后及12 周后，觀察組患者的24 h尿蛋白定量均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者24 h 尿蛋白定量的比較（g，± s）

表1 治療前后兩組患者24 h 尿蛋白定量的比較（g，± s）

注：*與本組治療前相比，P ＜0.05；# 與對(duì)照組治療后相比，P ＜0.05。

4 h 尿蛋白定量組別 2治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后觀察組（n=10） 4.15±2.47 3.25±2.17*# 2.29±1.02*# 1.04±0.57*#對(duì)照組（n=10） 4.10±2.17 3.64±2.05* 3.02±2.28* 2.85±2.47*

2.2 治療前后兩組患者血漿白蛋白水平的比較

治療前及治療4 周后，兩組患者血漿白蛋白的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療8 周后及12 周后，兩組患者血漿白蛋白的水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。治療8 周后及12 周后，觀察組患者血漿白蛋白的水平均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者血漿白蛋白水平的比較（g/L，± s）

表2 治療前后兩組患者血漿白蛋白水平的比較（g/L，± s）

注：*與本組治療前相比，P ＜0.05；# 與對(duì)照組治療后相比，P ＜0.05。

組別 血漿白蛋白治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后觀察組（n=10） 21.18±4.98 22.14±5.49 28.37±5.24*# 33.28±4.81*#對(duì)照組（n=10） 22.38±5.61 21.74±5.21 24.20±5.47* 26.18±4.98*

2.3 隨訪期間兩組患者不良事件發(fā)生率的比較

隨訪期間，觀察組患者中無患者出現(xiàn)不良事件，其不良事件的發(fā)生率為0.00% ；對(duì)照組患者中發(fā)生股骨頭壞死、消化道出血、急性腎衰竭、肺部鱗狀細(xì)胞癌、2 型糖尿病、慢性支氣管炎伴感染、下肢深靜脈血栓的患者分別有2 例、1 例、1 例、1 例、1 例、2 例、2 例，其不良事件的發(fā)生率為100.00%。隨訪期間，觀察組患者不良事件的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 隨訪期間兩組患者不良事件發(fā)生率的比較[ 例（%）]

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征在臨床腎內(nèi)科較為常見。此病的病因不明確，治療的難度較大。老年人是原發(fā)性腎病綜合征的高發(fā)群體。老年原發(fā)性腎病綜合征具有進(jìn)展快、病情復(fù)雜、致死率高及無特異性治療方法等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的健康及生命安全[4]。目前臨床上主要是采用糖皮質(zhì)激素對(duì)老年原發(fā)性腎病綜合征患者進(jìn)行治療，治療原則是“足量、緩慢減量、長(zhǎng)期維持”，目的是減少患者的尿蛋白，保護(hù)其腎功能[5-6]。但老年人的體質(zhì)較差，且多合并有其他基礎(chǔ)疾病，因此長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)，如消化道潰瘍、重癥感染、股骨頭壞死等，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量及對(duì)治療的依從性。近年來隨著中醫(yī)學(xué)理論的完善及發(fā)展，中醫(yī)藥療法在老年原發(fā)性腎病綜合征治療中的應(yīng)用越來越廣泛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性腎病綜合征屬于“尿濁病”“水腫”等范疇，其病因病機(jī)是先天稟賦不足，外感六淫之邪，他病及腎等，以致腎氣虧虛，久則脾腎陽虛，陰精虧虛，氣化不利，水液代謝紊亂，故而發(fā)生水腫。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)為水飲、瘀血、濕熱、風(fēng)邪等。原發(fā)性腎病綜合征的中醫(yī)證型有脾腎氣（陽）虛型、脾虛濕熱型等。根據(jù)本病患者的中醫(yī)證型，對(duì)其進(jìn)行中醫(yī)辨證治療可獲良效。

本研究的結(jié)果證實(shí)，在用糖皮質(zhì)激素對(duì)老年原發(fā)性腎病綜合征患者進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上，對(duì)其實(shí)施中醫(yī)辨證治療能有效減少其尿蛋白，改善其血漿白蛋白的水平，降低其不良事件的發(fā)生率。