李祿榮，周 邇，邱 迪，黃炳鋒，林 繪，冼成恩

（高州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)，廣東 高州 525200）

高血壓丘腦出血是臨床上常見的一種高血壓性腦出血類型，是指高血壓誘導(dǎo)的丘腦小動(dòng)脈破裂出血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓丘腦出血患者占高血壓性腦出血患者總數(shù)的10% ～15%。此病具有較高的致殘率和致死率[1]。高血壓丘腦出血的特點(diǎn)是易破入腦室，其發(fā)生率為40% ～70%。腦室與大腦的重要功能區(qū)接近，且位置較深，因此高血壓丘腦出血破入腦室的治療較為復(fù)雜且患者的預(yù)后不佳[2-3]。研究指出，高血壓丘腦出血破入腦室后病情進(jìn)展迅速，若治療不及時(shí)可威脅患者的生命安全[4]。臨床上治療高血壓丘腦出血破入腦室的原則是快速止血、有效清除血腫。用開放手術(shù)治療此病雖然療效較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，易造成腦組織損傷，對(duì)患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)的影響較大[5]。近年來(lái)，側(cè)腦室三角區(qū)鎖孔開顱血腫清除術(shù)在高血壓丘腦出血破入腦室治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并顯現(xiàn)出良好的優(yōu)勢(shì)[6]?；诖?，本研究將近年來(lái)我院收治的64 例高血壓丘腦出血破入腦室患者作為研究對(duì)象，探討用側(cè)腦室三角區(qū)鎖孔開顱血腫清除術(shù)治療此病對(duì)患者術(shù)后格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分及炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的64 例高血壓丘腦出血破入腦室患者納入本研究。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》中關(guān)于高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT檢查、MRI 檢查等確診為丘腦出血破入腦室；有手術(shù)指征；其家屬簽署了自愿參與本研究的知情同意書；各項(xiàng)臨床診療資料完整、真實(shí)、有效；入院時(shí)間為2017 年10 月至2020 年10 月。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在由其他原因引起的腦出血；存在先天性腦血管畸形。隨機(jī)將其分為常模組和干預(yù)組，每組各有患者32 例。在常模組患者中，有男性17 例，女性15 例；其年齡為42 ～67 歲，平均年齡為（53.17±4.32）歲；其高血壓的病程為3.2 ～10.6 年，平均病程為（6.72±1.12）年。在干預(yù)組患者中，有男性16 例，女性16 例；其年齡為41 ～69 歲，平均年齡為（53.25±4.41）歲；其高血壓的病程為3.3 ～10.4 年，平均病程為（6.67±1.09）年。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)常模組患者進(jìn)行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位。穿刺點(diǎn)選擇兩側(cè)冠狀縫前1 cm、中線旁2 cm 處。穿刺成功后將引流管置入腦室約5 cm，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)節(jié)引流高度和撤除引流管的時(shí)間。對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行側(cè)腦室三角區(qū)鎖孔開顱血腫清除術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持側(cè)臥位。在側(cè)腦室三角區(qū)做一個(gè)約5 cm 的切口，穿刺點(diǎn)為切口的中心點(diǎn)。穿刺成功后銑開一個(gè)直徑約為3 cm的骨瓣，剪開硬腦膜。行皮質(zhì)造瘺后進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)，清除腦室積血，繼續(xù)向下清除丘腦血腫腔內(nèi)的血腫。處理出血點(diǎn)后閉顱，置入引流管，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)節(jié)引流高度和撤除引流管的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后引流的時(shí)間、入住ICU 的時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間及術(shù)后3 個(gè)月的GOS 評(píng)分。GOS 的分值為1 ～5 分，患者的評(píng)分越高表示其預(yù)后越好。術(shù)前及術(shù)后3 d，比較兩組患者血清炎性因子的水平。炎性因子包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C 反應(yīng)蛋白（CRP），檢測(cè)方法是：采集患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血5 mL，經(jīng)離心處理后分離出血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清中TNF-α 的水平，采用免疫比濁法測(cè)定血清中CRP 的水平，檢測(cè)所用的試劑盒均購(gòu)于上海瑞番生物科技有限公司，并嚴(yán)格按照試劑盒的說(shuō)明書進(jìn)行各項(xiàng)檢測(cè)操作。術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，分別采用36 項(xiàng)健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。SF-36 的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 24.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（如患者術(shù)后引流的時(shí)間、入住ICU 的時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間、血清炎性因子的水平、GOS 評(píng)分、SF-36 評(píng)分）用±s表示，用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（如患者性別比例）用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

與常模組患者相比，干預(yù)組患者術(shù)后引流的時(shí)間、入住ICU 的時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間均更短，術(shù)后3 個(gè)月其GOS 評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s）

組別 術(shù)后引流的時(shí)間（d） 術(shù)后入住ICU 的時(shí)間（d） 術(shù)后意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間（d）術(shù)后3 個(gè)月的GOS 評(píng)分（分）常模組（n=32） 5.68±1.89 6.23±1.21 8.69±2.31 3.43±0.36干預(yù)組（n=32） 3.89±1.05 3.81±0.73 5.42±1.29 4.21±0.45 t 值 4.683 9.687 6.991 7.657 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)前及術(shù)后3d 兩組患者血清炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清CRP、TNF-α 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者血清CRP、TNF-α 的水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后3 d，干預(yù)組患者血清CRP、TNF-α 的水平均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后3 d 兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

表2 術(shù)前及術(shù)后3 d 兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 血清CRP（mg/mL） 血清TNF-α（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d常模組（n=32） 30.21±6.14 22.69±4.82* 4.51±0.28 3.21±0.19*干預(yù)組（n=32） 29.15±5.13 16.73±3.52* 4.49±0.27 2.43±0.17*t 值 0.749 5.649 0.291 17.307 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月兩組患者SF-36 評(píng)分的比較

術(shù)前，兩組患者的SF-36 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的SF-36 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，干預(yù)組患者的SF-36 評(píng)分高于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月兩組患者SF-36 評(píng)分的比較（分，± s）

表3 術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月兩組患者SF-36 評(píng)分的比較（分，± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P ＜0.05。

組別 SF-36 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月常模組（n=32） 41.25±6.29 61.29±7.15*干預(yù)組（n=32） 42.01±6.24 69.32±8.13*t 值 0.485 4.196 P 值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

研究指出，腦內(nèi)出血（ICH）在亞裔和非白人美國(guó)人中的發(fā)病率較高，且此病患者的發(fā)病年齡較低，腦內(nèi)出血位置較深，死亡率較高（發(fā)病30 d 時(shí)其死亡率為30% ～35%）[7]。高血壓丘腦出血破入腦室是高血壓性腦出血的嚴(yán)重類型之一。丘腦是人體重要的傳導(dǎo)中樞，丘腦出血破入腦室后，若血量較大，極有可能導(dǎo)致腦干功能衰竭，造成腦神經(jīng)功能損傷，從而導(dǎo)致患者殘疾或死亡。臨床上治療高血壓丘腦出血破入腦室時(shí)以清除腦室內(nèi)的積血為主要原則。雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)是目前臨床上治療此病最常用的方法，但有一定的局限性，主要是：1）創(chuàng)傷大，易造成腦組織損傷，對(duì)腦神經(jīng)功能也有影響。2）難以同時(shí)兼顧凝固態(tài)、半凝固態(tài)和液態(tài)的血腫[8-9]。而實(shí)施側(cè)腦室三角區(qū)鎖孔開顱血腫清除術(shù)可在顯微鏡的輔助下進(jìn)行操作，能同時(shí)清除凝固態(tài)、半凝固態(tài)和液態(tài)的血腫，且創(chuàng)傷較小[10]。但目前關(guān)于該手術(shù)的研究還比較少。杜衛(wèi)東等[8]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)高血壓丘腦出血破入腦室患者進(jìn)行側(cè)腦室三角區(qū)鎖孔開顱血腫清除術(shù)可減輕其炎癥反應(yīng)，縮短其ICU 住院時(shí)間和引流管的放置時(shí)間，對(duì)其意識(shí)恢復(fù)有促進(jìn)作用。李冉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施側(cè)腦室三角區(qū)鎖孔開顱血腫清除術(shù)可減少患者的術(shù)后并發(fā)癥，改善其近期預(yù)后。

本研究的結(jié)果證實(shí)，用側(cè)腦室三角區(qū)鎖孔開顱血腫清除術(shù)對(duì)高血壓丘腦出血破入腦室患者進(jìn)行治療的效果顯著，能有效減輕其術(shù)后的炎癥反應(yīng)，縮短其術(shù)后引流的時(shí)間，減少其術(shù)后的并發(fā)癥，提高其GOS 評(píng)分，改善其預(yù)后和生活質(zhì)量。