趙金治，楊建昌，段小妹，魯 云，余能波

（大理州人民醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)，云南 大理 671000）

孤立腎是指一側(cè)腎臟先天性缺如，只有一個腎臟維持正常功能的一種泌尿系統(tǒng)疾病。孤立腎腎結(jié)石的臨床處理較為棘手，既要有效清除結(jié)石，又不能影響患者的腎功能。因此，選擇一種安全、有效的術(shù)式治療孤立腎腎結(jié)石尤為關(guān)鍵。研究指出，用傳統(tǒng)的微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石雖然取石的成功率能夠得到保障，但患者術(shù)中出血的發(fā)生風(fēng)險較高[1]。近年來，經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)在孤立腎腎結(jié)石的治療中逐漸得到應(yīng)用。現(xiàn)階段，比較用經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石效果的研究資料還較少[2]?；诖耍疚膶⒔陙砦以菏罩蔚?0 例孤立腎腎結(jié)石患者作為研究對象，比較用經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016 年1 月至2021 年6 月收治的60 例孤立腎腎結(jié)石患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合孤立腎腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)泌尿系B 超檢查、泌尿系CT 檢查及尿路造影檢查得到確診；存在排血尿、排尿困難、排尿痛等癥狀；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有腎結(jié)核、腎腫瘤、輸尿管狹窄等其他腎臟疾??；存在精神障礙、認(rèn)知功能障礙或溝通障礙；臨床資料缺失；有手術(shù)禁忌證。按照雙色球隨機(jī)分組法將其分為A 組（n=30） 與B 組（n=30）。 在A 組 患 者 中，有男19 例，女11 例；其年齡為23 ～75 歲，平均年齡為（43.81±1.55）歲；其中，單發(fā)性腎結(jié)石患者有9 例，多發(fā)性腎結(jié)石患者有21 例；最大結(jié)石的平均直徑為（2.32±0.11）cm。在B 組患者中，有男20 例，女10 例；其年齡為25 ～73 歲，平均年齡為（43.82±1.52）歲；其中，單發(fā)性腎結(jié)石患者有8 例，多發(fā)性腎結(jié)石患者有22 例；最大結(jié)石的平均直徑為（2.35±0.17）cm。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

對A 組患者進(jìn)行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持膀胱截石位。經(jīng)尿道將輸尿管硬鏡插入患側(cè)輸尿管和腎盞內(nèi)，在輸尿管硬鏡下探查輸尿管及腎盞。留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲向腎盂中置入一次性導(dǎo)尿管輸送鞘。沿一次性導(dǎo)尿管輸送鞘置入輸尿管軟鏡，在輸尿管軟鏡下探查腎盂、腎盞。在發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，用鈥激光將結(jié)石擊碎，較大的結(jié)石碎塊用套石籃取出。對B 組患者進(jìn)行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持膀胱截石位。經(jīng)尿道向患側(cè)腎置入輸尿管鏡，并在輸尿管鏡下沿患側(cè)輸尿管口置入F5 輸尿?qū)Ч?。退出輸尿管鏡，固定F5 輸尿?qū)Ч堋⒒颊叩捏w位由膀胱截石位調(diào)整至俯臥位，在超聲下對腎臟結(jié)石進(jìn)行定位。待確定腎臟結(jié)石的位置后，用18G 穿刺針對腎盞實施經(jīng)皮穿刺（穿刺點(diǎn)通常位于腋后線與肩胛線之間的肋緣下）。穿刺成功后，退出穿刺針的針芯，若有尿液流出，則表示穿刺成功。置入安全導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器對穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下經(jīng)穿刺通道置入撕脫鞘，在腎鏡下探尋結(jié)石。待確定結(jié)石的數(shù)量、位置后，用鈥激光實施碎石。碎石完畢后用水流將碎石沖出，若碎石較大，可用取石鉗將其夾出。兩組患者術(shù)后均常規(guī)留置雙J 管、導(dǎo)尿管及腎造瘺管，術(shù)后2 ～3 d拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后1 個月拔除雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后72 h 生理應(yīng)激因子的水平。生理應(yīng)激因子包括血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6。比較兩組患者手術(shù)的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后首次下床活動的時間、術(shù)后住院的時間及術(shù)后并發(fā)癥（如發(fā)熱、腰痛、排血尿等）的發(fā)生率。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1 個月結(jié)石的清除率。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后72 h 的視覺模擬評分法（VAS）評分及舒適狀況量表（GCQ）評分。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評分越高表示其疼痛越強(qiáng)烈。GCQ 的分值為0 ～120 分，患者的評分越高表示其舒適度越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 21.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t 檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者生理應(yīng)激因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后72 h，兩組患者血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6 的水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后72 h，A 組患者血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6 的水平均低于B 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者生理應(yīng)激因子水平的比較（± s）

表1 手術(shù)前后兩組患者生理應(yīng)激因子水平的比較（± s）

注：*與本組術(shù)前相比，P ＜0.05。

清皮質(zhì)醇（nmol/L） 血清腎上腺素（ng/L）前 術(shù)后72h 術(shù)前組別 血術(shù)術(shù)后72h A 組（n=30） 235.82±12.34 452.51±22.44* 84.58±5.32 125.51±13.45*B 組（n=30） 235.80±12.31 544.42±22.48* 84.52±5.36 155.58±13.41*t 值 1.024 12.451 1.584 13.455 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05續(xù)表組別 血清C 反應(yīng)蛋白（mg/L） 血清白細(xì)胞介素-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后72h 術(shù)前 術(shù)后72h A 組（n=30） 34.51±2.46 73.21±11.45* 61.42±4.16 82.31±4.05*B 組（n=30） 34.53±2.41 104.44±11.41* 61.44±4.11 125.51±4.09*t 值 1.355 10.145 1.462 14.259 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

A 組患者手術(shù)的時間、術(shù)后首次下床活動的時間和術(shù)后住院的時間均短于B 組患者，其術(shù)中的出血量少于B 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

組別 手術(shù)的時間（min） 術(shù)中的出血量（mL） 術(shù)后首次下床活動的時間（d） 術(shù)后住院的時間（d）A 組（n=30） 58.54±2.06 8.31±2.32 4.45±2.31 6.05±0.14 B 組（n=30） 68.43±2.09 54.23±2.35 6.65±2.35 10.43±0.18 t 值 20.864 24.585 21.456 20.648 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

在A 組患者中，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、排血尿癥狀的患者各有1 例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%（3/30）。在B 組患者中，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、排血尿癥狀的患者各有4 例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為40.00%（12/30）。A 組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于B 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.401，P ＜0.05）。

2.4 手術(shù)前后兩組患者VAS 評分及GCQ 評分的比較

術(shù)前，兩組患者的VAS 評分、GCQ 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后72 h，兩組患者的VAS 評分均低于術(shù)前，其GCQ 評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后72 h，A 組患者的VAS 評分低于B 組患者，其GCQ 評分高于B 組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS 評分及GCQ 評分的比較（分，± s ）

表3 手術(shù)前后兩組患者VAS 評分及GCQ 評分的比較（分，± s ）

例別 VAS 評分 t 值 P 值 GCQ 評分 t 值 P 值術(shù)前 術(shù)后72h 術(shù)前 術(shù)后72h A 組（n=30） 6.26±0.11 3.43±0.14 23.625 ＜0.05 60.28±2.14 87.48±2.32 20.688 ＜0.05 B 組（n=30） 6.29±0.14 5.11±0.12 21.264 ＜0.05 60.25±2.18 73.05±2.35 15.075 ＜0.05 t 值 0.694 25.524 0.261 20.872 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 術(shù)后兩組患者結(jié)石清除率的比較

術(shù)后3 d，A 組患者結(jié)石的清除率為93.33%（28/30），B 組 患 者 結(jié) 石 的 清 除 率 為83.33%（25/30），二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.3954，P ＞0.05）。術(shù)后1 個月，A 組患者結(jié)石的清除率為96.67%（29/30），B 組患者結(jié)石的清除率為93.33%（28/30），二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.669，P ＞0.05）。

3 討論

孤立腎腎結(jié)石的發(fā)生與患者存在機(jī)體代謝異常、尿液淤積、尿路感染、水分?jǐn)z入不足等因素有關(guān)。在上述因素的影響下，患者尿液中的部分成分析出，形成結(jié)石并沉積在腎臟中，致使其出現(xiàn)排血尿、排尿困難、排尿痛等癥狀[3]。目前，臨床上對孤立腎腎結(jié)石患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療。研究指出，用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療此病雖然取石的效果較好，但術(shù)中需要建立經(jīng)皮腎通道，易損傷患者的腎盂、腎盞，并可增加其術(shù)中的出血量，使其產(chǎn)生較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，增加其交感神經(jīng)的興奮性，促使其機(jī)體釋放大量的腎上腺素、皮質(zhì)醇、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 等相關(guān)生理應(yīng)激因子，從而引起多器官功能紊亂，延長患者術(shù)后恢復(fù)的時間[4]。進(jìn)行經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)時，可經(jīng)人體自然通道進(jìn)入腎盂、腎盞，對腎實質(zhì)造成的損傷較小，且術(shù)中應(yīng)用的輸尿管軟鏡可任意彎折，自由出入輸尿管，極大程度地提升了手術(shù)操作的靈活性，在確保有效清除結(jié)石的同時能顯著減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，縮短其術(shù)后康復(fù)的時間[5-7]。本研究的結(jié)果顯示，A 組患者術(shù)后72 h血清皮質(zhì)醇、腎上腺素、C 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6 的水平、VAS 評分、GCQ 評分、手術(shù)的時間、術(shù)后首次下床活動的時間、術(shù)后住院的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于B 組患者。這與席俊華等[8]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，與用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療孤立腎腎結(jié)石相比，用經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療此病能更有效地縮短患者手術(shù)的時間和術(shù)后恢復(fù)的時間，減少其術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥，減輕其術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和疼痛的程度，提高其舒適度。