張蕾 楊玲 秦艷艷 劉建利

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科,徐州 221000

從2017年開始至今，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的3版惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南中，均對(duì)非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的免疫治療進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，足可見免疫治療已經(jīng)成為NSCLC主流治療方案之一〔1〕。程序性死亡分子-1(PD-1)是T細(xì)胞表面表達(dá)的功能性抑制性蛋白之一，在于腫瘤細(xì)胞表面所表達(dá)的配體相結(jié)合后，起到抑制殺傷性T細(xì)胞功能，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸〔2〕?？ㄈ鹄槭俏覈就裂邪l(fā)的PD-1抑制劑藥物，可通過抑制PD-1，在晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC的治療中發(fā)揮良好的治療作用，同時(shí)也具有一定的耐受性。但與其他PD-1抑制劑一樣，在治療過程中，也會(huì)出現(xiàn)免疫相關(guān)不良事件(irAE)，主要以疲勞/疲乏、皮疹/瘙癢、甲狀腺功能減低、發(fā)熱、肺炎及血管瘤樣改變?yōu)橹鳌?-4〕。此外，NSCLC患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)也會(huì)受到一定的影響。為了減少治療期間irAE發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，本文擬分析基于循證醫(yī)學(xué)的綜合護(hù)理在PD-1抑制劑治療肺癌中的干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，符合《赫爾辛基宣言》條件下，選取2019年7月至2020年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC接受卡瑞利珠治療患者100例作為研究對(duì)象，所有患者均知情同意本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為NSCLC，②分期為Ⅲ/Ⅳ期，③接受卡瑞利珠單藥治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過PD-1抑制劑或其他免疫治療者，②既往存在明顯疲乏、皮疹、甲狀腺功能減低、發(fā)熱、肺炎等影響irAE評(píng)價(jià)者，③既往存在精神疾病者，④溝通困難或依從性差者，⑤預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月者。利用SPSS 20.0軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表，將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組男35例，女15例；平均年齡(62.25±4.23)歲；鱗癌29例，腺癌21例；轉(zhuǎn)移性NSCLC 38例，非轉(zhuǎn)移性NSCLC 12例。觀察組男38例，女12例；平均年齡(63.11±4.08)歲；鱗癌31例，腺癌19例；轉(zhuǎn)移性NSCLC 36例，非轉(zhuǎn)移性NSCLC 14例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均接受卡瑞利珠單藥治療，2 mg/kg，30 min內(nèi)輸完，1次/2 w，直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。具體為：①治療前，向患者說明卡瑞利珠治療機(jī)制和可能產(chǎn)生的副作用。②治療期間，嚴(yán)密觀察患者生命體征和異常狀況，及時(shí)進(jìn)行匯報(bào)。③如出現(xiàn)irAE，進(jìn)行對(duì)癥處理，針對(duì)皮疹/瘙癢，囑咐患者盡量不要抓撓，必要時(shí)，可給予氟輕松軟膏涂抹；針對(duì)發(fā)熱，可根據(jù)體溫是否超過38.5℃采取物理降溫或藥物降溫，如有必要，需做血常規(guī)檢查，以確定是否存在感染；針對(duì)疲勞/疲乏，護(hù)理人員通過幫助患者放松心態(tài)，緩解疲勞/疲乏；針對(duì)甲狀腺功能減低、肺炎及血管瘤樣改變，護(hù)理人員與醫(yī)生一同制定干預(yù)計(jì)劃，從飲食、生活習(xí)慣、用藥等多方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

觀察組采用基于循證醫(yī)學(xué)的綜合護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。首先，成立詢證護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，高年資護(hù)士任組員，通過查閱文獻(xiàn)(隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)和薈萃分析)、總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)等方式，掌握治療期間可能出現(xiàn)的病情變化、心理狀態(tài)變化和irAE。隨后，以上述問題作為目標(biāo)，詢證護(hù)理小組成員再次查閱文獻(xiàn)，并邀請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，獲取循證證據(jù)；同時(shí)，詢證護(hù)理小組成員通過訪談，了解患者對(duì)治療的愿望，由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)循證證據(jù)和患者愿望，制定有針對(duì)性的護(hù)理方案。最后，在臨床護(hù)理中應(yīng)用護(hù)理方案。具體護(hù)理計(jì)劃包括：①心理護(hù)理。PD-1抑制劑，特別是卡瑞利珠為國內(nèi)治療NSCLC的新藥，患者對(duì)該藥的了解甚少，加之其對(duì)疾病、治療效果及預(yù)后的擔(dān)心，常使患者存在一定的焦慮，甚至對(duì)治療抱有懷疑態(tài)度。針對(duì)上述問題，護(hù)理人員將卡瑞利珠治療機(jī)制和優(yōu)勢(shì)向患者及家屬做以充分的介紹，介紹過程中，可輔以文獻(xiàn)研究結(jié)果，做到有理有據(jù)。②irAE護(hù)理。根據(jù)詢證護(hù)理小組所查閱文獻(xiàn)結(jié)果，結(jié)合既往工作中遇到的irAE，做好有針對(duì)性的準(zhǔn)備。例如，疲勞/疲乏為PD-1抑制劑治療NSCLC較為常見毒副作用，護(hù)理人員可在患者出現(xiàn)該癥狀前，根據(jù)美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(ACSM)指南〔5〕為患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，囑患者睡前聽音樂、閱讀書籍，以放松心情，幫助睡眠，進(jìn)行提前干預(yù)。再如，皮疹/瘙癢是次常見毒副作用，護(hù)理人員可在患者出現(xiàn)該癥狀前，囑咐患者剪短指甲，盡量穿著棉質(zhì)等刺激性小的衣物，當(dāng)患者出現(xiàn)皮疹/瘙癢時(shí)，應(yīng)在治療癥狀的同時(shí)，關(guān)注患者心理狀態(tài)改變，如有必要，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。又如，針對(duì)發(fā)熱的患者，護(hù)理人員除了需要對(duì)癥處理外，應(yīng)向患者解釋抽血化驗(yàn)的原因，對(duì)于出汗較多的患者，應(yīng)及時(shí)更換衣物。所有患者均隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1irAE發(fā)生率 記錄患者治療期間的不良反應(yīng)，以卡瑞利珠說明書和文獻(xiàn)〔6〕中的irAE發(fā)生例數(shù)/總樣本量×100%記為irAE發(fā)生率。

1.4.2護(hù)理滿意率 參考視覺模擬評(píng)分法，囑患者在標(biāo)有1～10刻度的直尺上標(biāo)記對(duì)護(hù)理工作的滿意程度，1表示極為不滿意，10表示極滿意，以6及以上定義為總體滿意，總體滿意例數(shù)/總樣本量×100%=護(hù)理滿意率。

1.4.3生活質(zhì)量 利用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(MOS SF-36)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。該量表中，生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康歸為軀體健康維度，活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康歸為精神健康維度〔7〕。各項(xiàng)目中，實(shí)際得分與可能最低分的差值/可能最高分與可能最低分差值×100記為各項(xiàng)目得分，各維度及總分得分越高，表示受試者該維度或總體生活質(zhì)量越好。

1.4.4心理狀態(tài) 利用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)價(jià)兩組患者焦慮情況，利用抑郁自評(píng)量表(Self-rating Depression Scale,SDS)評(píng)價(jià)兩組患者抑郁情況。每個(gè)量表滿分均為100分，根據(jù)量表得分，反映焦慮/抑郁程度，分?jǐn)?shù)越高表示受試者焦慮/抑郁程度越嚴(yán)重〔8〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者irAE發(fā)生率比較

治療期間，觀察組患者疲勞/乏力發(fā)生率及irAE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者irAE發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者護(hù)理滿意率比較

觀察組患者護(hù)理滿意率為90.00%(45/50)高于對(duì)照組的74.00(37/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.336，P=0.037)。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)OS SF-36評(píng)分(軀體健康維度、精神健康維度)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者M(jìn)OS SF-36評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組患者M(jìn)OS SF-36量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者M(jìn)OS SF-36評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于干預(yù)前，觀察組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較(分，

3 討論

以PD-1為靶點(diǎn)的免疫治療藥物是近年來新問世的抗NSCLC藥物，特別適用于晚期/轉(zhuǎn)移性NSCLC。作為國產(chǎn)抗癌藥--卡瑞利珠，其臨床治療效果得到了確認(rèn)。但同時(shí)也應(yīng)看到，患者在接受卡瑞利珠治療期間，會(huì)出現(xiàn)各種irAE，這也給醫(yī)護(hù)工作者帶來了新的挑戰(zhàn)〔9〕。面對(duì)一種新型免疫治療藥物所帶來的irAE，單憑臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理往往不能為患者提供有效的干預(yù)。循證醫(yī)學(xué)憑借其依據(jù)最佳科學(xué)證據(jù)，在解決臨床新挑戰(zhàn)中發(fā)揮著重要的作用〔10〕。

本研究中，護(hù)理人員首先通過查閱文獻(xiàn)、總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，初步獲得治療期間可能出現(xiàn)的情況，在此基礎(chǔ)上，再通過有針對(duì)性的查閱文獻(xiàn)和咨詢醫(yī)師，獲得可靠的處理辦法。并將患者愿望與循證證據(jù)相結(jié)合，共同制定基于循證醫(yī)學(xué)的綜合護(hù)理模式，對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。結(jié)果顯示，治療期間，觀察組患者疲勞/乏力發(fā)生率及irAE發(fā)生率均低于對(duì)照組。既往研究顯示，接受卡瑞利珠單抗治療期間，患者發(fā)生疲勞/乏力的概率為1.6%～15.0%，是PD-1抑制劑治療NSCLC較為常見毒副作用〔11-12〕。也有研究顯示，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、音樂療法、閱讀書籍對(duì)于減少/緩解疲勞/乏力具有積極的作用〔13〕。本研究根據(jù)文獻(xiàn)，結(jié)合患者意愿，綜合采用上述方法進(jìn)行預(yù)先干預(yù)，有效地改善了患者治療期間疲勞/乏力發(fā)生率及irAE發(fā)生率。值得注意的是，兩組患者之間，皮疹/瘙癢、甲狀腺功能減低、發(fā)熱、肺炎及血管瘤樣改變的發(fā)生率并無顯著差異，這可能是因?yàn)檫@些irAE與藥物作用有關(guān)，單純依靠護(hù)理干預(yù)效果有限。

本研究還觀察了患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者M(jìn)OS SF-36評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組患者M(jìn)OS SF-36量表評(píng)分高于對(duì)照組；兩組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，觀察組患者SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組。以往研究認(rèn)為，癌癥患者無論接受何種治療，由疾病本身和疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力、恐懼等原因，其生活質(zhì)量均低于健康人群，同時(shí)也常伴有焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)〔14〕。而采取行之有效的護(hù)理干預(yù)，則可顯著提高生活質(zhì)量，改善焦慮抑郁狀況〔15〕。接受PD-1抑制劑治療的患者，常因藥物較新，擔(dān)心治療效果和不良反應(yīng)，產(chǎn)生消極情緒，甚至影響生活質(zhì)量及預(yù)后，對(duì)于此類患者，適時(shí)、恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理是關(guān)鍵。本研究中，護(hù)理人員通過心理護(hù)理和生活護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行綜合干預(yù)，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也改善了患者焦慮、抑郁狀況。綜上所述，基于循證醫(yī)學(xué)的綜合護(hù)理有利于減輕NSCLC患者接受PD-1抑制劑治療期間的疲勞/乏力發(fā)生率和irAE發(fā)生率，同時(shí)對(duì)改善生活質(zhì)量和緩解焦慮、抑郁具有積極的作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突