楊福珍 王松潔

1濟南市中心醫(yī)院門診部 250013；2濟南市中心醫(yī)院健康管理中心 250013

冠心病是因冠狀動脈發(fā)生功能性或器質性病變，導致心肌缺血、缺氧所引起的心臟病，屬于一種典型的生活相關性疾病，戒煙限酒、控制體質量、健康飲食、規(guī)律運動是世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦預防冠心病的基本原則，這對患者自我管理能力是一個極大的考驗〔1-2〕。健康教育對于提高患者自我管理能力效果值得肯定，同伴教育是由相同經(jīng)歷、相同背景群體組成的一個互助系統(tǒng)，微信是互聯(lián)網(wǎng)思維的產(chǎn)物，基于微信平臺的同伴教育可構建一個線上線下的立體化健康教育網(wǎng)絡，實現(xiàn)健康教育效果的最大化〔3-4〕。本文擬探討基于微信平臺的同伴教育對冠心病患者疾病感知水平及自我管理能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2018年10月濟南市中心醫(yī)院收治的符合上述標準的冠心病患者92例為研究對象，根據(jù)住院時間分為試驗組(2018年1～10月)48例和對照組(2017年3～12月)44例。納入標準：①均符合美國和歐洲冠心病診治指南相關診斷標準〔5〕，且經(jīng)冠脈造影檢查確診；②美國紐約心臟病協(xié)會(NAHY)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；③閱讀溝通理解能力正常；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①認知功能障礙者，②其他重要器官功能受損者。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

兩組均給予冠心病相同的健康教育內容。參照《冠心病患者運動治療中國專家共識》〔6〕等文獻資料編制《冠心病患者健康教育手冊》及音視頻資料，包括冠心病基礎知識(發(fā)病機制、誘發(fā)原因、病癥類型、危害)、治療方法(藥物治療、介入治療)、自我管理(遵醫(yī)用藥、心理調護、營養(yǎng)干預、戒煙限酒、康復運動)、并發(fā)癥預防等。對照組給予冠心病常規(guī)健康教育：包括發(fā)放健康教育手冊、集中宣教(住院期間2次，90～120 min/次)、個體指導(利用護理間期)、隨訪管理(門診隨訪、電話隨訪)等。試驗組聯(lián)合應用基于微信平臺的同伴教育。

1.2.1組建健康教育小組 包括主治醫(yī)師(1名)、營養(yǎng)師(1名)、護士長(1名)、?？谱o士(6名)、同伴教育者(5名)，組織學習《冠心病患者健康教育手冊》、同伴教育、微信教育等相關知識。圍繞本次研究重點(疾病感知、自我管理)編制健康教育主題，包括冠心病基礎知識(3主題)、治療方法(2主題)、自我管理(5主題)、并發(fā)癥預防(3主題)等共15個，組織標準化患者(?？谱o士擔任)拍攝主題健康教育視頻(10～15 min/個)。

1.2.2評估 入院1～2 d，評估患者的疾病感知水平、自我管理能力，分析不同個體特征冠心病患者健康教育需求及接受能力，指導患者熟練掌握微信接受健康教育的方法。

1.2.3健康教育 ①發(fā)放健康教育手冊、集中宣教同對照組。②微信支持：申請微信公眾賬號，組建“冠心病之友”微信群，由護士長任群主。指定1名護士將冠心病健康教育手冊、15個主題健康教育視頻推送到群中。組織護士自我管理相關小知識(3次/w，4條/次，共48條)，每周挑選1～2個患者感興趣的話題展開互動，每月在微信上組織一次自我管理知識競賽(20個題目)。根據(jù)互動率(互動率>90%)、知識競賽(回答正確率>80%)給予免費專家門診、免費復查的獎勵。微信開放時間：住院期間(24 h開放)，隨訪期間(上午8∶00～10∶00，下午16∶00～18∶00)。③電視宣傳：住院期間，在醫(yī)院閉路電視上開設“冠心病之友”專屬頻道，定期播放15個冠心病主題健康教育視頻，3～5次，5～10 min/次。④同伴教育：招募冠心病同伴教育者(高中及以上文化程度、疾病感知水平及自我管理能力較好、有一定組織協(xié)調能力、熱心同伴教育者)，組建5個“冠心病之友”同伴教育小組(9～10名/組，盡可能將地域相近、興趣相投、文化程度及家庭經(jīng)濟狀況相類似患者納入同一個小組)，在?？谱o士指導下，圍繞15個健康教育主題開展階段性同伴教育活動(院內3次、院外12次)。⑤家屬同步教育：積極與患者家屬溝通，要求每名患者至少有一名家屬全程參與健康教育活動中。⑥隨訪管理：包括門診隨訪(1次/月)、微信隨訪、電話隨訪(1次/w)、家庭訪視(出院第3個月、6個月各1次)。

1.3 觀察指標及測評方法

①疾病感知：教育前、教育6個月，采用宋莉等〔7〕中文版疾病感知問卷進行評估，包括對病程(急慢性)的認知(6條目，6～30分)、疾病后果(6條目，6～30分)、個人控制(6條目，6～30分)、治療控制(5條目，5～25分)、疾病一致性(5條目，5～25分)、疾病周期性(4條目，4～20分)、情感陳述(6條目，6～30分)7維度，分值越高疾病感知越強。量表內部一致性良好：Cronbach α=0.835。②自我管理能力：教育前、教育6個月，采用任洪艷〔8〕冠心病自我管理量表進行測評，包括不良嗜好管理(4條目，4～20分)、癥狀管理(4條目，4-20分)、情緒認知管理(4條目，4～20分)、急救管理(3條目，3～15分)、疾病知識管理(5條目，5～25分)、日常生活管理(4條目，4～20分)、治療依從性管理(3條目，3～15分)7個維度，分值越高自我管理能力越好。量表內部一致性良好：Cronbach α=0.913。③生活質量：教育前、教育6個月，采用西雅圖心絞痛問卷(SAQ)〔9〕進行評估，包括軀體受限程度(9條目)、心絞痛穩(wěn)定性(9條目)、心絞痛發(fā)作程度(2條目)、治療滿意度(4條目)、疾病認知程度(3條目)5個維度，每個維度根據(jù)比例折算為百分制，分值越高生活質量越好。量表內部一致性良好：Cronbach α=0.837。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1兩組患者健康教育前后疾病感知評分比較

疾病感知水平教育6個月，試驗組冠心病患者對病程(急慢性)的認知、個人控制、疾病一致性、情感陳述、疾病感知總分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者健康教育前后疾病感知評分比較(分，

2.2 兩組患者的自我管理能力比較

教育6個月，試驗組不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理、日常生活管理、治療依從性管理、自我管理能力總分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 兩組健康教育前后自我管理能力評分比較(分，

2.3 兩組患者的生活質量比較

教育6個月，試驗組生活質量各維度評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者健康教育前后生活質量評分比較(分，

3 討論

我國冠心病患病人數(shù)約為1 100萬，且有逐年上升的趨勢，嚴重影響患者的身心健康和生活質量，已成為我國乃至世界范圍內重大公共衛(wèi)生問題〔10〕。相關研究表明，因固有生活習慣、疾病認知匱乏、罹患疾病所致心理與生理的痛苦體驗、自我管理的專業(yè)性與長期性等多重因素的影響，冠心病自我管理能力整體水平不容樂觀，也是導致其生活質量低下的主要原因〔11〕。

健康教育對于提高患者的疾病認知水平、改善心理狀態(tài)、促進自我管理能力的養(yǎng)成，效果值得肯定。但對于冠心病患者這個特殊的群體而言，年齡偏大帶來的思維模式的僵化、接受能力與理解的降低、特有的“遺忘曲線”等，常規(guī)健康教育效果并不十分理想〔12〕。同伴教育者“病友”身份，能博取“同病相憐”的情感共鳴。利用親身經(jīng)歷講述疾病知識、自我管理、應對方式，更容易被患者接受、認同與消化。良好的恢復效果也能形成“標桿效應”，激發(fā)受教育自我潛能的產(chǎn)生〔13〕。微信是現(xiàn)代人們不可或缺的交流工具，利用互聯(lián)網(wǎng)思維能拓寬同伴教育的“疆界”，彌補同伴教育受制于時間、空間、人力、物力的弊端，實現(xiàn)健康教育內容、教育對象、教育過程的全覆蓋〔14〕。疾病感知是患者利用既往疾病知識、經(jīng)驗，來解釋、管理當前疾病癥狀的過程。相關研究表明，冠心病患者疾病感知水平整體低下，與冠心病患者性別、年齡、文化程度等因素密切相關〔15〕。符名勇和陳明聰〔16〕研究認為，基于微信互動的同伴教育能夠提高慢性阻塞性肺疾病患者(50例)健康素養(yǎng)水平。孫志飛等〔17〕研究報道，健康教育能夠提高急性心肌梗死患者疾病感知水平。本研究中，在評估冠心病患者疾病感知水平、自我管理能力、健康教育需求的基礎上，圍繞健康教育手冊、15個健康教育主題，實施包括微信支持、電視宣傳、同伴教育、家屬同步教育、隨訪管理等多元化健康教育。結果表明，試驗組冠心病患者對病程(急慢性)的認知、個人控制、疾病一致性、情感陳述、疾病感知總分高于對照組，所得結論也支持上述文獻觀點。

冠心病患者自我管理能力低下是一個無法回避的事實，也是影響患者生活質量的關鍵。本研究中，圍繞冠心病健康教育手冊設計健康教育主題，可保證健康教育的同質性，主題健康教育也是達成健康教育有序性、持續(xù)性的有效措施。同伴支持能夠利用“榜樣效應”“朋輩效應”，促進患者“正性行為”的產(chǎn)生〔18〕。微信“碎片化”健康教育形式，也能滿足現(xiàn)代人們的閱讀習慣，達到“潛移默化”的健康教育效果〔19〕。而且微信使用“門檻”很低，老年群體稍加指導便可掌握，而且老年人一時難以接收更多信息，接受信息后也存在明顯的“遺忘曲線”，微信持續(xù)“碎片化”教育能很好地規(guī)避這一問題〔20〕。家屬是患者情感最為依賴的對象，其獨有的“強權”“命令”手段，可實現(xiàn)單純言語式教育無法達成的效果〔21〕?；谖⑿牌脚_的同伴教育可構建一個線上線下的立體化教育網(wǎng)絡，實現(xiàn)互補效應。從結果上分析，試驗組冠心病患者不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理、日常生活管理、治療依從性管理、自我管理能力總分高于對照組。尹燕霏等〔22〕將基于信息技術的同伴教育應用于37例直腸癌保肛術患者。劉佳等〔23〕將基于微信的同伴教育應用32例肝移植患者中，也有類似的文獻報道。這也是試驗組冠心病患者生活質量得以明顯改善的主要原因。

綜上所述，基于微信的同伴教育應用于冠心病患者中，能夠提高其疾病感知水平和自我管理能力，對于改善冠心病患者生活質量有積極的應用價值。需要指出的是，冠心病患者自我管理能力養(yǎng)成是一個漫長的過程，如何在醫(yī)院現(xiàn)有條件下有效整合微信等新媒體與同伴教育等傳統(tǒng)健康方式，以保證健康教育的保操作性、可持續(xù)性，仍是一個需要繼續(xù)探討的課題。

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