王媛 高春輝

河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，鄭州 450000

梗阻性黃疸(Obstructive jaundice，OJ)是由于膽紅素排泄道路不暢而形成的黃疸，主要由感染、結(jié)石、腫瘤等因素引起，容易累及肝、腎、胃腸道、心血管及免疫系統(tǒng)等〔1〕。一旦確診為OJ，必須及時采取治療措施解除梗阻，通暢引流。對OJ治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，大多內(nèi)科保守治療療效欠佳，需行外科手術(shù)。膽道支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、無須攜帶引流管等優(yōu)點，對無法接受手術(shù)治療的惡性O(shè)J患者，可通過膽道支架植入術(shù)改善其生活質(zhì)量、延長生存期；但由于OJ患者嚴重肝功能受損的特殊性，會使其形成大量腹腔積液，引發(fā)穿刺口皮炎等并發(fā)癥，對患者術(shù)后康復(fù)極其不利〔2-3〕。優(yōu)質(zhì)護理廣泛應(yīng)用于臨床疾病治療，尤其對需采取手術(shù)治療的患者預(yù)后具有重要意義〔4〕。本研究旨在探討優(yōu)質(zhì)護理對其術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2016年3月至2018年9月該院收治的OJ患者112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)及穿刺病理確診為OJ患者；②均行膽道支架植入術(shù)；③對本研究內(nèi)容知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②病歷資料不完整；③依從性差。采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和常規(guī)組，各56例。干預(yù)組男30例，女26例；年齡45～75歲，平均(65.23±4.12)歲；術(shù)前平均膽紅素水平(314.45±78.26)μmol/L；梗阻部位：膽總管梗阻32例，肝門部膽管梗阻24例；病理類型：胰頭癌10例，膽管癌8例，膽管炎18例，膽總管結(jié)石20例。常規(guī)組男33例，女23例；年齡45～75歲，平均(65.84±4.01)歲；術(shù)前平均膽紅素水平(320.75±74.54)μmol/L；梗阻部位：膽總管梗阻36例，肝門部膽管梗阻20例；病理類型：胰頭癌11例，膽管癌9例，膽管炎17例，膽總管結(jié)石19例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者行常規(guī)圍術(shù)期護理方案，包括健康知識宣講、注意事項告知、用藥提醒等。干預(yù)組在常規(guī)組護理方法基礎(chǔ)上予以優(yōu)質(zhì)護理法，具體方法：(1)成立優(yōu)質(zhì)護理小組：首先由醫(yī)師、護士長、科主任、資深護士、影像及檢驗學(xué)科人員等組成優(yōu)質(zhì)護理小組，完成優(yōu)質(zhì)護理方案定制、實施及評估等工作。所有小組成員均接受崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括責(zé)任制整體護理知識、膽道支架植入術(shù)專科知識、心理護理學(xué)及健康教育知識、預(yù)防醫(yī)學(xué)、護理禮儀儀表、飲食調(diào)理及康復(fù)學(xué)。(2)制定護理方案： 實施護士分工，每位患者由固定護士管理，主動給予患者進食、飲水及翻身等基礎(chǔ)護理；密切觀察患者病情變化，充分了解培訓(xùn)中所學(xué)膽道支架植入術(shù)相關(guān)專業(yè)知識，落實?？谱o理，為患者提供專業(yè)化服務(wù)；分管護士需熟悉患者病情進展及治療方案，規(guī)范各個環(huán)節(jié)護理行為，并加強查房，密切關(guān)注患者身心狀態(tài)，以保障患者住院安全；定期召開護理溝通會，開展護理滿意度調(diào)查，了解患者對本次護理方案的建議及反饋，對不合理環(huán)節(jié)及時進行改進。(3)具體實施：①術(shù)前準(zhǔn)備及心理護理：術(shù)前準(zhǔn)備好所有藥品，確保所需器材無菌狀態(tài)；病情嚴重患者往往容易出現(xiàn)心理負擔(dān)，對此類患者及時予以心理開導(dǎo)，耐心講解本治療方案痛苦小、療效佳等優(yōu)勢，介紹成功治療病例，增強其治療信心。②并發(fā)癥護理：對術(shù)中出現(xiàn)較重疼痛患者予以藥物及心理雙重應(yīng)對措施，緩解其疼痛；常規(guī)心電監(jiān)護，護士隨時觀察患者狀態(tài)，主動關(guān)心并詢問有無不適，予以心理支持使手術(shù)順利進行；出現(xiàn)心率下降，指導(dǎo)患者做張口咳嗽動作，以提升心率，該方法無效時靜脈注射阿托品，同時吸入氧氣；支架阻塞或脫落，會使患者癥狀進一步加重，此時需再次行介入治療。③引流管護理：穿刺處滲血或滲漏時需及時報告醫(yī)生進行處理；術(shù)后開放引流管并保持暢通，防止扭曲、擠壓；及時傾倒引流管，防止導(dǎo)管感染，確保無菌操作。④康復(fù)干預(yù)：術(shù)后指導(dǎo)患者臥床24h，若無并發(fā)癥可自行活動；指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察，做好皮膚護理，穿棉質(zhì)衣服，避免抓撓；每日幫助患者用溫水擦洗皮膚，涂止癢藥，以促進病情恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、住院時間、引流管引流時間、術(shù)中出血量，術(shù)中出血量包括紗布擦拭和負壓吸引量兩項。②療效及康復(fù)水平：采用皮膚瘙癢及黃疸消失時間、支架植入成功率評價療效，隨訪3個月，統(tǒng)計患者再次梗阻比例，用梗阻復(fù)發(fā)率評估其康復(fù)情況。內(nèi)鏡透視下支架下端露出十二指腸乳頭開口1 cm，支架上端越過狹窄超過1.5 cm，支架定位良好，引流膽汁通暢，無向外滑脫為支架植入成功。③并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組術(shù)后膽道感染、急性胰腺炎、穿刺口滲血、高熱、畏寒及疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。④護理滿意度：以問卷方式調(diào)查患者護理的滿意情況，10分為滿分，<6分為不滿意，6～8分為基本滿意，>8分為滿意，總滿意率=(基本滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)

干預(yù)組手術(shù)時間、住院時間、引流管引流時間及術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)

2.2 兩組療效及復(fù)發(fā)情況

干預(yù)組皮膚瘙癢消失時間及黃疸消失時間明顯短于常規(guī)組(P<0.05)；支架植入功率顯著高于常規(guī)組，3個月后梗阻復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效及復(fù)發(fā)情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

干預(yù)組膽道感染、急性胰腺炎各1例，穿刺口滲血2例，高熱、畏寒及疼痛2例，總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%)〕

2.4 兩組護理滿意度

干預(yù)組總滿意度明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度〔n(%)〕

3 討論

黃疸是由于人體內(nèi)膽紅素代謝過程發(fā)生障礙引起血清中膽紅素濃度過高所導(dǎo)致的鞏膜及皮膚黏膜出現(xiàn)黃染的一種癥狀和體征，OJ屬于黃疸的一種亞型，常表現(xiàn)為皮膚黏膜顏色發(fā)黃、大便顏色白、尿色變濃成茶水樣等〔5-6〕。OJ具有諸多危害，該病首先會累及患者肝功能，導(dǎo)致膽紅素排泌不暢，出現(xiàn)嚴重皮膚瘙癢；另外，膽紅素水平上升，會通過影響肝功能來降低凝血機制，若血液膽紅素水平增高會進一步累及腎功能，因此，一旦診斷出OJ，及時采取治療措施具有重要意義〔7-8〕。膽道支架植入術(shù)是OJ主要治療方法，能有效解除梗阻，減輕臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量〔9〕。

大多數(shù)OJ患者體質(zhì)較差，往往合并貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，導(dǎo)致術(shù)后膽道出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高；在膽道支架植入術(shù)治療過程中，采取良好的護理措施對手術(shù)成功及并發(fā)癥改善具有保障作用〔10〕。優(yōu)質(zhì)護理以病人為中心，全面落實護理責(zé)任制，強化基礎(chǔ)護理，深化護理專業(yè)內(nèi)涵，在整體提升護理服務(wù)水平的同時，對行手術(shù)治療的患者具有良好促進病情恢復(fù)作用〔11〕。本研究對干預(yù)組患者行圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)，與采取常規(guī)護理方案的常規(guī)組患者比較，圍術(shù)期指標(biāo)得到有效改善，患者住院時間、手術(shù)時間及引流管留置時間明顯縮短，顯著短于常規(guī)組，且術(shù)中出血量有所下降，與常規(guī)組比較有顯著差異，說明優(yōu)質(zhì)護理方案較常規(guī)護理法能顯著改善行膽道支架植入術(shù)OJ患者圍術(shù)期各項指標(biāo)。分析原因：優(yōu)質(zhì)護理法通過崗前培訓(xùn)增強護理人員專業(yè)知識及護理服務(wù)水平，并有效應(yīng)用于患者治療過程，進而使手術(shù)順利進行〔12〕。本研究顯示，干預(yù)組支架植入成功率明顯高于常規(guī)組，皮膚瘙癢及黃疸消失時間顯著短于常規(guī)組，說明優(yōu)質(zhì)護理有助于提高支架植入成功率，促進患者臨床癥狀消失，整體臨床療效優(yōu)于常規(guī)組。分析原因：優(yōu)質(zhì)護理通過制定詳細護理計劃，并有效實施，通過術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中積極應(yīng)對及術(shù)后各項干預(yù)措施，結(jié)合心理干預(yù)，在提高工作效率同時做到增強患者治療信心，進而減少出錯率，使支架植入成功率提高，促進病情恢復(fù)，臨床療效顯著改善〔13〕。由于行膽道支架植入術(shù)術(shù)式特殊性，容易引發(fā)諸多術(shù)后并發(fā)癥。本研究通過優(yōu)質(zhì)護理進行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示優(yōu)質(zhì)護理方案有助于改善患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪3個月后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組梗阻復(fù)發(fā)率顯著低于常規(guī)組，提示圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)能降低行膽道支架植入術(shù)OJ患者術(shù)后復(fù)發(fā)。分析原因，優(yōu)質(zhì)護理通過分工責(zé)任制對每位患者進行分管，這有助于提高對患者病情觀察度，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，對出現(xiàn)的各術(shù)后不良反應(yīng)予以及時處理，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率〔14-15〕。本研究還顯示，干預(yù)組患者滿意度顯著高于對照組，提示優(yōu)質(zhì)護理方案用于行膽道支架植入術(shù)OJ患者，能較大滿足患者需求。

綜上，圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護理干預(yù)能有效改善行膽道支架植入術(shù)OJ患者圍術(shù)期指標(biāo)，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且康復(fù)效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突