?，?劉玲玲 夏夢(mèng)霜

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者的中遠(yuǎn)期生存率隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步逐漸升高〔1〕。血液透析往往伴隨著各類并發(fā)癥，給患者的生存與預(yù)后造成不同程度的不良影響，分析原因可發(fā)現(xiàn)，炎性細(xì)胞因子、鈣磷代謝紊亂、血液營養(yǎng)成分丟失等均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔2〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者心血管疾病的出現(xiàn)與獨(dú)立危險(xiǎn)因素均有一定的相關(guān)性〔3〕。如何安全、有效地降低維持性血液透析患者炎性細(xì)胞因子和鈣磷代謝指標(biāo)是目前該領(lǐng)域研究的前瞻性問題〔4〕。本研究旨在探討分析高通量透析不同頻率血液透析對(duì)維持性血液透析患者炎性細(xì)胞因子、鈣磷代謝、血液營養(yǎng)、預(yù)后生活質(zhì)量及感染發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年1月海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①符合《中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)》中維持性血液透析指征：低通量血液透析維持時(shí)間≥12個(gè)月；②血管通路穩(wěn)定且血管血流速可維持≥200 ml/min；③患者具有殘留腎功能，可進(jìn)行自主排尿但尿量<400 ml/d。排除標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過肺部感染或全身性感染，②3個(gè)月內(nèi)使用過激素、免疫抑制劑，③長期營養(yǎng)不良，④精神疾病、語言障礙患者。采用數(shù)字隨機(jī)表法將患者分成對(duì)照組47例和研究組53例。對(duì)照組男23例，女24例；年齡37～77歲，

平均(41.26±3.47)歲；透析時(shí)間12～48個(gè)月，平均(29.16±2.76)個(gè)月；平均甲狀旁腺激素(195.47±8.77)mg/L；平均指數(shù)體重(BMI)(26.74±2.28)；基礎(chǔ)腎病類型：慢性腎小球腎炎18例，多囊腎2例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，梗阻性腎病3例，糖尿病腎病16例。研究組男33例，女20例；年齡36～78歲，平均(42.77±2.87)歲；透析時(shí)間12～47個(gè)月，平均(30.21±1.94)個(gè)月；平均甲狀旁腺激素(196.24±7.49)mg/L；平均BMI(25.95±1.89)；疾病劃分：慢性腎小球腎炎20例，多囊腎3例，慢性間質(zhì)性腎炎10例，梗阻性腎病3例，糖尿病腎病17例。兩組患者的性別、年齡、透析時(shí)間、甲狀旁腺激素水平、BMI、基礎(chǔ)腎病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行血壓控制，應(yīng)用藥物包括：葉酸、重組人促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、碳酸鈣D3 等。透析機(jī)采用流量可設(shè)置為500 ml/min的德國費(fèi)森尤斯或4008S型透析機(jī)，透析液為碳酸氫鹽。透析器選擇同公司型號(hào)：FX80的聚砜膜中空纖維高通量透析器，超濾系數(shù)設(shè)置：28 ml/(mmHg·h·m2)。

血液灌流器采用(珠海健帆生物材料有限公司)HA130大孔樹脂型血液灌流器，使用時(shí)將其串聯(lián)在透析器前，采用2 000 ml肝素生理鹽水進(jìn)行與預(yù)沖洗灌流器與儀器通路，在此過程中去除灌流器中氣泡及其他雜質(zhì)。完畢后再次沖無肝素生理鹽水進(jìn)行去除肝素。治療參數(shù)設(shè)置：血流量：180 ml/min，時(shí)間：2 h。

對(duì)照組患者每月進(jìn)行1次高通量透析聯(lián)合血液灌流，研究組進(jìn)行每周進(jìn)行1次高通量透析聯(lián)合血液灌流，流程為：先進(jìn)行2 h血液灌流后再進(jìn)行2 h血液透析?；颊咴谶^程中出現(xiàn)心悸、頭暈等并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥治療即可。

兩組患者在進(jìn)行高通量透析聯(lián)合血液灌流治療時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，加強(qiáng)治療效果。在患者治療時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行非慣用手功能性鍛煉，囑患者進(jìn)行非慣用上肢血管保護(hù)，防止出現(xiàn)血腫繼而影響建立血管造瘺通路。注意透析血流量，防止出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。同時(shí)仍需注意防止反超濾現(xiàn)象，保證充分的血流量。患者進(jìn)行透析的床位前要設(shè)置醒目的藥物服用貼士，標(biāo)注服用藥物類別、劑量、方法及藥物作用。告知患者家屬服藥依從性的重要性，糾正患者出現(xiàn)的各類不正確用藥行為。在患者透析過程中指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖直厶Ц?，觀察患者透析位置情況。透析完畢后指導(dǎo)患者在術(shù)后要注意對(duì)造瘺位置進(jìn)行保溫，衣著寬松。叮囑患者進(jìn)行造瘺處保護(hù)，定期更換敷料，保持切口干燥，適當(dāng)進(jìn)行改善造瘺肢靜脈回流的局部運(yùn)動(dòng)，減少并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，合理使用抗生素。同時(shí)囑患者進(jìn)行做好營養(yǎng)攝取，加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)多攝入富含氨基酸、水溶性維生素的食物，提高蛋白攝取量。注意透析后患者藥物濃度的變化，調(diào)整補(bǔ)充被清除藥物的補(bǔ)服。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療前及治療3個(gè)月后炎性細(xì)胞因子超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，鈣磷代謝指標(biāo)血鈣、血磷、鈣磷乘積，營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRA)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞比較

研究組患者治療后，炎性細(xì)胞因子hs-CRP、TNF-α、IL-6明顯低于對(duì)照組，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞比較

2.2 兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較

研究組患者治療后血磷、鈣磷乘積明顯低于對(duì)照組及研究組治療后血鈣均高于治療前，研究組治療后血鈣、血磷乘積與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后鈣磷代謝指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

研究組患者治療后Hb、ALB、TRA均高于對(duì)照組，高于治療前。研究組患者治療后Hb、ALB、TRA與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

維持性血液透析可有效凈化患者血液并調(diào)節(jié)體液平衡。在臨床中，動(dòng)靜脈造瘺口在MHD患者中由于各種因素的限制，極易出現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥，導(dǎo)致患者炎性細(xì)胞升高，造成患者感染，繼而危害生命。使用合理、有效的護(hù)理方式可顯著改善患者的透析質(zhì)量與生命健康。本次研究中，患者在進(jìn)行透析時(shí)進(jìn)行了針對(duì)性護(hù)理，護(hù)理后患者的身體舒適度顯著提升，有效地提高了患者的自我管理能力與服藥依從性。指導(dǎo)患者透析后進(jìn)行合理鍛煉可恢復(fù)患者肢體的力量，改善微循環(huán)，減少腫脹的發(fā)生，提高患者的機(jī)體免疫力,提高患者治療效果。

高通量透析多指超濾系數(shù)>20 ml/(mmHg·h)的濾器通過彌散后對(duì)流吸附原理將血液中的溶質(zhì)進(jìn)行清除的方式〔7〕。與普通透析相比，高通量透析膜更薄、孔徑更大、擴(kuò)散性相對(duì)更好，吸附性更強(qiáng)，對(duì)中分子物質(zhì)可有效進(jìn)行清除。血液灌流采用體外循環(huán)的方式對(duì)血液進(jìn)行內(nèi)、外源性大分子物質(zhì)固態(tài)吸附劑進(jìn)行凈化，然后輸送回患者體內(nèi)，聯(lián)合高通量透析提高毒素清除效果〔8〕。有相關(guān)研究指出，65%的MHD患者存在慢性炎癥，且患者大多體內(nèi)中分子物質(zhì)含量較多、鈣磷代謝紊亂〔9〕。炎性因子的大量累積可使患者出現(xiàn)脂肪、糖代謝紊亂、蛋白丟失、食欲下降、胃腸功能下降，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，長期不糾正的患者炎性因子水平，會(huì)導(dǎo)致患者死亡。

相關(guān)研究表示，行MHD的患者身體處微炎癥狀態(tài)，hs-CRP、TNF-α、IL-6會(huì)顯著升高〔10〕。發(fā)生該現(xiàn)象的主要原因可能為腎臟的清除能力減弱，MHD患者血液中的中分子毒素會(huì)對(duì)紅細(xì)胞的生成進(jìn)行抑制，導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血。貧血導(dǎo)致患者出現(xiàn)RAAS系統(tǒng)活化，炎性細(xì)胞因子大量分泌，肌體出現(xiàn)缺氧，導(dǎo)致交感神經(jīng)敏感、興奮，心臟血液輸出量增加、腎血管收縮造成腎血流量減少，病菌對(duì)炎性細(xì)胞因子釋放進(jìn)行了促進(jìn)導(dǎo)致〔11〕。有相關(guān)研究表示，高通量透析聯(lián)合血液灌流可顯著改善MHD患者炎癥狀態(tài)。但該研究尚未提出確切的科學(xué)依據(jù),闡述原理〔12〕。在本次研究表明，高通量透析可顯著清除患者血液中的炎性細(xì)胞因子。療后研究組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平小于對(duì)照組，說明患者經(jīng)過高頻率(3次/W)高通量透析聯(lián)合血液灌流有效地清除了患者體內(nèi)多種中分子炎性細(xì)胞，患者炎性細(xì)胞含量下降。高通量透析通過彌散作用，清除小分子毒素的同時(shí)加快對(duì)中分子的對(duì)流傳送，血液灌流清除患體內(nèi)的大中分子,有效地改善了MHD患者炎性細(xì)胞因子水平，保護(hù)殘余腎功能〔13〕。在本次研究中還對(duì)比了兩組患者的鈣磷代謝指標(biāo)及營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，其中治療后血磷指標(biāo)治療后小于治療前，血鈣、鈣磷乘積指標(biāo)、Hb、ALB、TRA治療后均大于治療前。分析原因?yàn)镸HD患者長期處于低鈣高磷狀態(tài)。有研究表示，高血磷、低Hb、低ALB、低TRA、高鈣磷乘積是MHD患者并發(fā)心臟病的高危因素，且心臟室間隔厚度與血磷、鈣磷乘積為正相關(guān)，與ALB水平呈負(fù)相關(guān)〔14〕。另一研究中提到，患者長期處于該狀態(tài)下，患者會(huì)出現(xiàn)Hb、ALB、TRA丟失現(xiàn)象，導(dǎo)致患者營養(yǎng)丟失造成營養(yǎng)不良，繼而減弱患者肌體抵抗力，加速炎性因子對(duì)身體的損害，改善患者鈣磷代謝狀態(tài)可顯著糾正患者左室肥厚狀態(tài)，改善患者營養(yǎng)不良〔15〕。本次研究中治療后研究組血磷指標(biāo)小于對(duì)照組，Hb、ALB、TRA、血鈣、鈣磷乘積指標(biāo)大于對(duì)照組。分析后可得出，高通量透析聯(lián)合血液灌流可有效清除MHD患者血液中鈣、磷，改善營養(yǎng)物質(zhì)丟失現(xiàn)象。研究組采用3次/w的高頻率高通量透析聯(lián)合血液灌流與對(duì)照組1次/w的高頻率高通量透析聯(lián)合血液灌流對(duì)比效果更為顯著，更有利于改善患者鈣磷代謝狀態(tài)，雖會(huì)造成患者一定的營養(yǎng)物質(zhì)流失，但患者炎性因子與鈣磷代謝趨于正常，患者食欲與胃腸功能得到恢復(fù)，身體吸收能力得到恢復(fù)，抵消透析流失的營養(yǎng)成分，減輕患者骨痛，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，臨床療效顯著。

綜上所述，本次研究基于上述研究闡述的機(jī)理，采用高通量透析聯(lián)合不同頻率血液灌流對(duì)患者進(jìn)行清除患者體內(nèi)炎性細(xì)胞因子，糾正鈣、磷代謝性丟失現(xiàn)象。經(jīng)研究證實(shí)維持性血液透析患者增加頻率可緩解患者臨床體征，改善患者肌體營養(yǎng)狀態(tài)，提升患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突