王莉 黃思思 熊鶯 易蘭 何珊

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院內分泌科 430014

國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了最新的全球糖尿病地圖第九版( IDF Diabetes Atlas),2019年全球約4.63億20～79歲成人患糖尿病,11個人中有1個為糖尿病患者〔3〕。估計到2030年我國糖尿病病人將達到1.54億 ，平均每年的醫(yī)療費用將達到280億美元〔1〕。糖尿病及其并發(fā)癥嚴重影響病人的健康 ，已成為全球突出的公共衛(wèi)生問題。醫(yī)學營養(yǎng)治療(MNT)是糖尿病治療的基礎被譽為“駕轅之馬” ，在糖尿病的整體治療和長期管理中發(fā)揮了重要的作用。國際糖尿病聯(lián)盟、美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會等機構也強調營養(yǎng)治療是糖尿病重要治療措施。我國目前已頒布《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2013)》〔2〕和《糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療專家共識》〔3〕等糖尿病MNT指南共識 ，然而不管是怎樣的營養(yǎng)或飲食治療，通過糖尿病教育讓患者學會自我管理才是達到治療目的的重要保證〔4〕。 所以如何提高糖尿病飲食教育的有效性，已成為糖尿病研究領域一個重要的課題。 本研究根據醫(yī)學營養(yǎng)治療核心內容作為理論框架，設計出“糖尿病吃動平衡熱量換算轉盤”應用于糖尿病管理，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5～10月在該院住院的2型糖尿病患者86例。納入標準：①均符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標準〔5〕，即糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L(至少測2次)或OGTT試驗2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；②年齡18～65歲；③糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1C，HbA1c)7.0%～11.0%，BMI 18.5～35；④知情同意，自愿參加。排除標準：①患有嚴重的糖尿病急慢性并發(fā)癥，如截肢、失明、心腎功能不全者；②合并有威脅生存質量的疾??；③ 認知功能障礙、嚴重精神病等； ④臥床或活動障礙；⑤孕婦。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各43例。觀察組男20例，女23例；年齡31～65歲，平均(46.6±7.9)歲。對照組男22例，女21例；年齡34～68歲，平均(47.3±7.8)歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準；患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2 干預方法

兩組均由同2名護士責任護士管理，均具有豐富的糖尿病教育經驗及良好的溝通能力?；颊呷朐汉?，責任護士運用我院研發(fā)的醫(yī)護通血糖智能管理平臺逐一建立檔案〔5〕，包括一般資料、電話、家庭住址、既往史、個人生活史、 糖尿病起病時的癥狀、 現(xiàn)治療方案 、血糖代謝指標、病情變化等。對照組行常規(guī)健康教育，由責任護士制定詳細的教育計劃表，幫助患者或家屬參加我院糖尿病健康管理站教育培訓，內容主要包括2次營養(yǎng)課、2次運動課、2次心理課、2次藥物課、2次血糖管理培訓課、2次并發(fā)癥體驗課共12次活；教育形式為多媒體教學和小組教學，參與人數10～15例，時間30～40 min/次。住院期間幫助患者選擇合適的運動，在運動的控制方面憑借自我感覺進行。出院后每個月由患者住院期間責任醫(yī)生及責任護士通過電話隨訪及血糖智能管理平臺進行回訪，干預6個月。觀察組在進行常規(guī)健康教育的同時增加使用糖尿病吃動平衡熱量換算轉盤，具體方法如下。

1.2.1糖尿病吃動平衡熱量換算轉盤的制作方法 采用計算機繪圖工具Photoshop繪制成糖尿病吃動平衡熱量換算轉盤(彩色，不同食物類別分為不同顏色)。吃動平衡熱量換算轉盤主要包括中心軸盤、運動轉盤和展示盤等三個圓形盤，中心軸的一端與展示盤的中軸處粘接固定，展示盤與轉盤通過中心軸疊加而成，加并用一個金屬中心固定制成。第一層是中心軸盤，直徑78 cm，中心軸盤表面為黃褐色，將 1/4的面積裁剪出扇形通槽，圖案邊緣處標注出周一至周日7 d的標記,扇形通槽與運動消耗頻率相對應。第二層是運動轉盤直徑45 cm，在轉盤中點起始上裁剪方形通槽，通槽下方刻有常見的糖尿病患者運動方式、時間及頻率，分別有騎自行車、健身走、打羽毛球、打太極拳等，并與熱能便貼相對應方便查閱其中有關數據。第三層是展示直徑18 cm，轉盤刻上中國居民膳食每天應攝入的主要食物種類包括有谷類食物、蔬菜和水果類、 魚、禽、肉、蛋等動物性食物類、 奶類和豆類食物、 油脂等六大類食物，并按照每類食物升糖指數不同分別用紅、黃、藍、綠等顏色區(qū)分開來。同時我們在基于現(xiàn)行國人的飲食模式、飲食偏好增加了飲料這一類；每一大類食物上分別刻上相應常見的食品及重量；最下方刻有食用的食物帶來的熱能以及采用騎自行車、健身走、打乒乓球、打太極拳等運動方式熱能消耗所需的時間。使用細針將3張卡片的圓點穿透并疊加在一起，再用一個金屬中心軸(由一個螺帽直徑為0.8 cm、 尖頭螺釘長度為 0.5 cm和一個套筒直徑為0.2 cm的螺帽) 固定在一起，各層卡片均能在中心軸的固定下轉動自如，具體見圖1、圖2。該設計方案已經報送護理部及科研科，經審批可在臨床作為新教育用具使用。同時已經獲得國家實用新型專利證，證書編號為(ZL 2019 20708648.2)。

1.2.2糖尿病吃動平衡熱量換算轉盤的使用方法 ①總熱量計算：患者入院后責任護士根據患者的身高體重計算出體質指數，然后結合每日的活動強度計算出每天所需的總熱量。②三餐營養(yǎng)分配：將總熱量根據三大營養(yǎng)素(45%～60%來自碳水化合物、25%～35%來自脂肪、 15%～20%來自蛋白質)的比例進行三餐分配；結合食物交換份法在同類食物間進行交換，將三餐食物份數換算為具體食物質量。③選擇食物：具體食物首優(yōu)選擇指導，在碳水化合物的選擇方面，指導患者選擇低血糖指數GI和血糖負荷 GL的全谷類食物或富含纖維的食物〔6〕，包括糙米、 燕麥、大麥、 豆類、蔬菜、水果等，避免添加糖食物，以促進血糖和體重的改善。蛋白質攝入方面，無糖尿病腎病者鼓勵充足攝入蛋白質〔1.0～1.59/(kg·d)〕。④使用吃動平衡熱量換算轉盤：通過轉動第一層和第二層轉盤達到雙轉盤“聯(lián)動”，讓轉盤上指示箭頭顯示出指示所的食物帶來的熱能和采用的運動方式以及相應的運動時間帶來的熱能消耗，患者可通過指示箭頭后面通槽直觀地將食物產生的熱能進行查看，對比出科學的運動方式和時間帶來的熱能消耗，掌握自身飲食和熱能消耗的正比，從而選擇個性化的“吃動方案”。⑤責任護士按照全面評估-制定計劃-教育實施-檢查實踐--評價效果的流程，每次運用吃動平衡熱量換算轉盤教育干預20～30 min，住院期間干預3次或4次。⑥?？谱o士根據患者體質量、BMI計算每天需要消耗的熱量分配到相應的時間段，結合吃動平衡熱量換算轉盤運動類別及患者喜好，圍繞運動前評估、運動方式選擇、運動時間安排等內容制訂安全有效、執(zhí)行度高的個體化運動方案。督促患者在內分泌科健康管理站完成運動并詳細記錄。⑧出院前?？谱o士全面評估并提供針對性的出院指導，發(fā)放攜帶式吃動平衡熱量換算轉盤 ，轉盤小巧采用防水設計便于患者攜帶回家并可以循環(huán)使用。

1.3 評價方法

①代謝指標：由?？谱o士于入組時、干預后6個月隨訪兩組患者，收集空腹血糖、 餐后2 h血糖、HbA1c、三酰甘油(TG)、血清總膽固醇(TC)、BMI。②糖尿病自我理能力量表：本研究選擇萬巧琴〔7〕等漢化的糖尿病自我管理能力量表中的飲食控制(2個條目) 、血糖監(jiān)測(2個條目) 、規(guī)律鍛煉(2個條目) 、足部護理(2個條目)4個維度10個條目進行評價，各條目采用Likert 8級計分法(0～7分)，得分越高表明患者的自我管理能力越強。 量表總Cronbach α系數為0.84。 調查時向患者講解填寫的方法，請患者獨立完成，對存在的疑問進行校正。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后各項代謝指標

見表2。

表2 兩組干預前后各項代謝指標

2.2 兩組干預后自我管理能力評分

見表3。

表3 糖尿病患者健康管理干預前后自我管理能力比較

3 討論

3.1 吃動平衡熱量換算轉盤的應用能改善2型糖尿病患者代謝指標

科學合理地膳食結構不僅使體重下降,而且可以通過控制總熱量,達到保持機體營養(yǎng)平衡,增強體力和對各種疾病的抵抗力〔8〕。 FPG 為糖尿病最常用的檢測指標,2 hPBG 則可以反映胰島β細胞的儲備功能狀態(tài),即食物刺激胰島β細胞分泌胰島素的能力；HbA1c 則可以比較全面地了解病人近8～12 w的血糖控制情況。本研究結果顯示，通過為干預后觀察組空腹血糖、 餐后2 h血糖、 糖化血紅蛋白、 三酰甘油、 BMI各項指標顯著優(yōu)于對照組。 分析原因可能是：與對照組相比觀察組不僅告知患者如何進行配餐及熱量計算，還能直觀、具體的將食物品種及產生的熱量進行展示，避免了患者在日常飲食煩瑣地估算食物 ，因此更易于接受和掌握。同時吃動平衡熱量換算轉盤參考了中國居民膳食指南及中國糖尿病運動指南，設計雙轉盤“聯(lián)動”，形象生動地展示出所食用的食物帶來的熱量、采用的運動方式及相應的運動時間帶來的熱量消耗，保證患者飲食和熱能消耗的正比，促進脂肪分解，增加胰島素敏感性及糖原儲存、氧化代謝能力，達到良好控制代謝指標的效果。

3.2 吃動平衡熱量換算轉盤的應用能提高患者的自我管理能力

研究表明個性化膳食指導及健康教育可通過提升患者對疾病的認知〔9〕，幫助患者樹立健康行為，及早預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高生活質量。本研究結果顯示，干預后兩組患者自我管理能力均有所提高，但觀察組患者自我管理能力明顯高于對照組患者，特別是在飲食控制、規(guī)律鍛煉、血糖監(jiān)測幾方面?？赡芘c患者在常規(guī)健康教育的基礎上使用吃動平衡熱量換算轉盤作為自我管理橋梁，直觀的將食物產生的熱能進行展示，解決了以往只能通過單一的膳食結構調整無法和運動頻率及時間變化帶來的熱量消耗進行配比的關鍵問題，真正將“吃”與“動”以科學的方式有效融合，提高患者的參與性與依從性。在研究中深刻體會到控制患者的食欲以及限制水果、肉食等喜好食物是一件非常困難的事。因此運用吃動平衡熱量換算轉盤對2型糖尿病患者干預時，在控制總熱量的基礎上幫助患者選擇切實可行,符合其飲食習慣的低血糖指數GI的食物，使患者調整糖尿病飲食中能夠享受“自由”的飲食喜好，喚起患者自我改變的內在動力〔10〕，引導他們接受糖尿病飲食并能逐漸自主控制飲食及運動，提升自我管理能力。

糖尿病吃動平衡熱量換算轉盤是我科護理人員在臨床工作中通過細致觀察及經驗總結后，與本研究營養(yǎng)科共同研制的一種新型實用醫(yī)療用具。 本轉盤取材方便，成本投入不大，操作容易、攜帶方面〔12〕，可直觀地指導糖尿病患者正確掌握食物攝入與運動消耗的能量守恒。同時此轉盤可隨身攜帶重復使用，應用在糖尿病管理中直觀、形象，易學易用，患者可以根據自身飲食習慣靈活運用，具有很好的推廣使用價值。本產品作為一種新型創(chuàng)作專利，在臨床上使用時間較短，樣本量較小，無法代表所有的2型糖尿病患者，同時由于時間的限制，只進行了6個月的干預，未來還需結合臨床及患者需求進一步完善。隨著我國慢病管理發(fā)展，后期我們將對吃動平衡熱量換算轉盤進一步改進研究，籌備設計電子化專利，降低生產成本，使專利更智能化；擴寬使用覆蓋范圍，擬將在多個公眾號中設置電子化轉盤使用模塊，使更多患者受益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突