廖慶紅 支建峰 徐文文 何宇波 諸丹維

[摘要]目的探討醫(yī)共體模式下適合縣域三級醫(yī)院康復規(guī)范化診療技術的推廣運行和管理模式，促進構建腦卒中慢病醫(yī)防結(jié)合新融合，加快推進醫(yī)共體建設。方法選取2020年3月至2021年3月于嘉善縣第一人民醫(yī)院醫(yī)共體內(nèi)就診的200例腦卒中患者進行研究，按照隨機數(shù)字表法將其分成對照組和觀察組，每組各100例。對照組實施常規(guī)康復管理，如三級康復干預。觀察組在對照組基礎上實施縣域醫(yī)共體內(nèi)三級綜合康復管理模式。于管理后4個月評價兩組醫(yī)療質(zhì)量和患者康復效果，調(diào)查兩組患者對康復管理模式的滿意度。結(jié)果觀察組患者管理、康復管理、健康宣教評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者干預后各項功能均明顯優(yōu)于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者干預后康復效果（日常生活活動能力、運動功能、生活質(zhì)量）明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組患者對康復管理模式的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論縣域醫(yī)共體內(nèi)三級綜合康復管理模式不僅可提升縣域醫(yī)院管理質(zhì)量，同時還可提高患者康復效果，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏的局面，值得推廣。

[關鍵詞]縣域;醫(yī)共體;腦卒中;三級綜合康復管理模式

[中圖分類號]R197.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）11-0163-05

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，具有發(fā)病率、病死率、致殘率高的特點。腦卒中所致運動功能障礙、認知功能障礙等嚴重影響了患者的日常生活功能，降低了患者的生存質(zhì)量[1]。為最大限度降低腦卒中致殘率，積極開展早期康復治療，對腦卒中后患者提供完善康復流程至關重要[2]。我國近年來掌握了一套行之有效的神經(jīng)康復治療方法，逐步建立了腦卒中三級康復網(wǎng)絡[3]。然而在腦卒中三級康復實施中還存在著一系列問題，如基層康復人員水平有限、社區(qū)康復尚不完善、患者及家屬的意識不足等。面對基層腦卒中規(guī)范三級康復治療的嚴峻形勢，嘉善縣第一人民醫(yī)院（我院）開始分級推廣腦卒中規(guī)范三級康復治療適宜技術。本研究旨在探討縣域醫(yī)共體內(nèi)三級綜合康復管理模式的實踐價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年3月至2021年3月在我院醫(yī)共體內(nèi)（包括嘉善縣第一人民醫(yī)院、干窯分院、姚莊分院、北部分院、陶莊分院、西塘分院）就診的200例腦卒中患者進行研究，按照隨機數(shù)字表法將其分成對照組和觀察組，每組各100例。納入標準：1符合1995年第四屆全國腦血管會議腦血管病的診斷標準;2首次發(fā)病;3生命體征穩(wěn)定，意識清楚，配合醫(yī)囑;4年齡18～80歲;5無嚴重的臟器功能不全、下肢骨科疾病、老年性癡呆和明顯認知障礙等并發(fā)癥。排除標準：1生命體征不穩(wěn)定;2年齡>80歲或<18歲;3存在腦卒中后抑郁;4嚴重失語;5明顯認知功能障礙（MMSE評分<24）;6臨床診斷運動禁忌者。觀察組男55例、女45例;年齡50～85歲，平均（66.9±3.6）歲;住院時間為30～60d，平均（30.88±5.11）d;腦卒中部位：腦葉梗死25例，基底節(jié)梗死55例，腦干梗死20例。對照組男58例、女42例;年齡52～89歲，平均（67.3±3.8）歲;住院時間28～62d，平均（30.57±6.02）d;腦卒中部位：腦葉梗死26例，基底節(jié)梗死51例，腦干梗死23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署治療知情同意書。

1.2方法

對照組實施常規(guī)康復管理，如三級康復干預，醫(yī)務人員對患者進行口頭告知，患者在醫(yī)生的口頭告知下自行開展康復訓練，家屬根據(jù)自己的觀察來給予患者幫助，并協(xié)助患者開展康復鍛煉等，具體三級康復方案：1一級康復是指腦卒中急性期在神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科住院期間進行的康復治療（一般1～2周）。具體康復治療項目：早期良肢體位的擺放、關節(jié)松動技術、運動療法訓練;作業(yè)治療;具體時間要求：運動療法訓練和作業(yè)治療兩項每天訓練時間共1.5h，其中運動療法訓練強度為60min/d，其他附加訓練時間視患者耐受程度，可適當增加;吞咽功能每天訓練時間共40min，其中手法訓練強度20min/d，神經(jīng)肌肉電刺激，2次/d，20min/d，其他附加訓練時間視患者耐受程度，可適當增加;言語功能訓練時間：訓練強度30min/d，其他附加訓練時間視患者耐受程度，可適當增加;護理宣教及心理疏導：根據(jù)護理記錄內(nèi)容，1次/d。2二級康復是指腦卒中恢復早期在康復醫(yī)學科或康復中進行的康復治療，盡可能使腦卒中患者受損功能達到最大程度的改善，提高患者日常生活活動能力;一般2～6周，具體康復項目在一級康復基層上更加注重ADL的訓練，具體時間要求：運動療法訓練和作業(yè)治療兩項，每天訓練時間共3h，其中運動療法訓練強度為90min/d，其他附加訓練時間視患者耐受程度，可適當增加。3三級康復是指腦卒中恢復中后期和后遺癥期在社區(qū)或家庭開展的康復治巧，提高患者參與社會生活的能力。一般8周。繼續(xù)前一階段的訓練，進一步鞏固，提高并運用到日常生活中。同時結(jié)合患者的情況加用以下的方法：手指的精細動作、側(cè)方行走訓練、改善步態(tài)訓練、改善步態(tài)訓練、促進患側(cè)下肢支撐能力、促進患側(cè)下肢支撐能力、坐站立位兩足輪流前交叉運動、家庭ADL、居室改造等。

觀察組在對照組基礎上實施縣域醫(yī)共體內(nèi)三級綜合康復管理模式：1以我院康復醫(yī)學科為縣域康復醫(yī)共體核心單位建立城鄉(xiāng)一體的腦卒中規(guī)范三級康復網(wǎng)絡并制訂規(guī)范化的三級康復臨床路徑;2結(jié)合醫(yī)共體建設契機，以我院為醫(yī)共體核心單位建立城鄉(xiāng)一體的腦卒中康復防治網(wǎng)，根據(jù)“家庭醫(yī)生簽約”及“縣域慢性病防治”的建設方案，對腦卒中患者給予建卡，建立隨訪制度，加強對腦卒中患者的進行規(guī)范管理。3借助遠程視頻康復聯(lián)盟平臺及縣域康復醫(yī)共體平臺，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，建立省級醫(yī)院-縣域三級醫(yī)院-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-社區(qū)站點-家庭“一體化”醫(yī)共體內(nèi)腦卒中康復服務新模式;4對社區(qū)基層醫(yī)務人員進行集中培訓及分級培訓，并進行考核，推廣腦卒中規(guī)范三級康復治療技術，并到社區(qū)醫(yī)療機構進行現(xiàn)場指導、檢查，規(guī)范腦卒中康復評估、康復指導、康復治療;5采用多渠道對患者進行健康教育。包括：編寫并發(fā)放腦卒中康復健康知識手冊，腦卒中康復健康宣傳畫上社區(qū)公告欄，定期的社區(qū)義診，定期開展健康知識講座，通過電臺、網(wǎng)絡、電視等媒體宣講疾病知識等手段。促進基層醫(yī)務人員及廣大腦卒中患者對腦卒中三級康復規(guī)范化診療有進一步的認知。組織相關單位及人員對腦卒中康復規(guī)范化治療示范病房進行實地考察、參觀學習，交流經(jīng)驗和分享信息，通過電話咨詢和現(xiàn)場指導等鞏固推廣效果。

1.3觀察指標及評價標準

管理后4個月評價兩組醫(yī)療質(zhì)量和患者康復效果，按照醫(yī)院相關標準評價醫(yī)療質(zhì)量，包括患者管理、康復管理、健康宣教，均百分制，得分與醫(yī)療質(zhì)量成正比[4]。

康復效果評價內(nèi)容主要為：日常生活活動能力、運動功能、生活質(zhì)量;采用日常生活活動能力量表（ADL）[5]評價患者日常生活活動能力，評價內(nèi)容包括患者進食和洗澡、穿衣、大小便及行走等，共10項內(nèi)容，滿分為100分，得分與日常生活活動能力成正比。運動功能采用康復運動功能評定量表（Fugl-Meyer）評價，滿分100分，得分越高說明運動功能越好[6]。采用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評價患者生活質(zhì)量，滿分100分，得分越高說明生活質(zhì)量越好[7]。

調(diào)查兩組患者對康復管理模式的滿意度[8]，通過問卷形式開展，采用自行設計的滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，共包括康復療效、康復護理、康復費用、康復管理、社區(qū)康復5個方面，每個方面包括若干個問題的滿意情況，由患者根據(jù)自己感受自行評價，滿分100分，其中滿意：>90分，一般：60～90分，不滿意：<60分;最后進行統(tǒng)計滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷經(jīng)預實驗調(diào)查所得量表內(nèi)Cronbach’sα為0.863，重測信度為0.876。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組醫(yī)療質(zhì)量比較

觀察組患者管理、康復管理、健康宣教評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者康復效果比較

干預后各項功能均明顯優(yōu)于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預后觀察組患者康復效果（日常生活活動能力、運動功能、生活質(zhì)量）明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者對康復管理模式滿意度比較

兩組每組發(fā)放滿意度調(diào)查100份，其中觀察組收回96份，回收率為96.00%，對照組收回95份，回收率為95.00%。觀察組患者對康復管理模式的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

腦卒中具有發(fā)病率、病死率和致殘率高的特點，研究報告顯示，五年內(nèi)存活的腦卒中患者中僅15%未再次住院治療。在發(fā)病后1年，15%～40%的腦卒中患者喪失上肢功能，40%有吞咽問題，31%有抑郁癥[9]。參考國內(nèi)外循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫及2000年以來發(fā)表的綜述文獻，以及分析改善腦卒中后恢復有關的定量和定性研究的數(shù)據(jù)，不同層次的醫(yī)療人員對腦卒中臨床路徑的介入時間不同、治療模式不同、改善腦卒中后康復方面所作的貢獻不同[10]。主要分三個階段來反映，即第一期，急性期康復;第二期，住院期康復;第三期，出院后康復（社區(qū)康復）。腦卒中后在常規(guī)康復治療基礎上，執(zhí)行三級康復可以在前期（一級/二級）促進患者肢體運動功能、日常生活能力的更好恢復，提高患者生活質(zhì)量，值得進一步研究和推廣。卒中是縣域慢病管理中心五病統(tǒng)管的一大類疾病，從高危人群的預防、卒中的早期干預、卒中中心及卒中單元的救治、腦卒中的康復，都需要一體化管理，并建立腦卒中慢病數(shù)據(jù)庫[11]。腦卒中康復最大的特點，是治療的長期性和延續(xù)性，尤其是腦卒中早期康復介入服務。慢性疾病患者生理功能恢復受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，腦血管疾病患者術后能自行恢復者僅占6%，而接受專業(yè)康復指導訓練的患者恢復率達60%～70%?？h域康復醫(yī)共體的建立，有利于區(qū)域康復資源的整合，有利于康復治療的連續(xù)，有利于康復事業(yè)的發(fā)展。本研究結(jié)果表明，采用基于區(qū)域醫(yī)療共同體的腦卒中三級康復模式進行干預的患者運動功能和日?；顒幽芰Ω纳魄闆r均優(yōu)于常規(guī)藥物治療患者，患者滿意度也明顯提高。

我院是三級乙等醫(yī)院，2009年被評為浙江省基層衛(wèi)生適宜技術示范基地，2020年成為國家級慢病協(xié)管理同示范點，2021年被評為國家級慢病協(xié)同管理示范點先鋒實踐單位，而我科是本縣域慢性病管理中心牽頭學科，一直致力于本縣慢性病的規(guī)范化管理與康復的適宜技術推廣。2019年在我縣縣委縣政府和縣衛(wèi)健局的組織下，成立以我院為牽頭醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體。醫(yī)共體是縣域醫(yī)療服務共同體的簡稱，以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎的縣鄉(xiāng)村一體化管理，構建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系[12]。在這樣的新模式下進行腦卒中慢性病規(guī)范化管理與康復治療技術推廣，不同于以往，不僅是腦卒中慢性病規(guī)范化管理與康復診療知識及理念的推廣，還將借助醫(yī)共體的平臺，利用信息技術，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)腦卒中患者信息共享，腦卒中同質(zhì)化、一體化康復，保證腦卒中康復的可及性，康復醫(yī)生、康復治療師及護士下沉實地指導，社區(qū)全科及康復醫(yī)務人員上門服務，形成“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”的三級聯(lián)動模式，從而完善居家社區(qū)腦卒中患者隨訪和延續(xù)性院外管理制度，實現(xiàn)腦卒中患者在“家門口”得到安全、有效、方便的同質(zhì)化基本醫(yī)療服務，更好地保障患者及家屬的生活質(zhì)量，同時減少醫(yī)療資源的浪費[13]。因此依托縣域醫(yī)共體模式下推廣腦卒中規(guī)范三級康復治療技術具有重要價值。根據(jù)本研究患者在康復療效、康復服務、康復管理上都取得了較滿意的效果。

腦卒中的規(guī)范三級康復治療在我國的研究已經(jīng)有十余年的歷史，國家“九五”攻關課題《急性腦血管病早期康復研究》結(jié)果顯示，腦卒中后早期開展康復治療是十分重要的[14]。國家“十五”科技攻關課題《急性腦血管病三級康復方案的研究》結(jié)果進一步表明，規(guī)范三級康復治療對于腦卒中患者各階段神經(jīng)功能的提高，具有明顯的促進作用，可顯著提高患者的運動功能、ADL能力及生活質(zhì)量，同時還可以節(jié)約醫(yī)療成本，是一種經(jīng)濟、有效的康復治療方案，本研究結(jié)果與既往研究報道一致，且得到患者的高度認可[15]。有研究認為整合區(qū)域醫(yī)療資源，落實分級診療，使患者獲得規(guī)范、有效、連續(xù)的康復服務，在康復醫(yī)聯(lián)體下建立了二、三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-社區(qū)站點-家庭“四站式”康復服務新模式推廣腦卒中后規(guī)范三級康復治療技術[16-17]。

綜上所述，腦卒中規(guī)范三級康復治療適宜技術已取得一定的成果，適合基層地區(qū)推廣，本項目在縣域醫(yī)共體模式下推廣該項技術，實際推廣具有可行性、安全性強。通過對基層醫(yī)生規(guī)范化的腦卒中三級康復治療培訓及對腦卒中患者進行規(guī)范合理的康復治療，可實現(xiàn)提高生活質(zhì)量及延長生命效果，具有重要的社會價值。

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（收稿日期：2021-12-11）