李麗球 黃海容 黃小燕 李捷

[摘要]目的 研究影響冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后心臟功能康復(fù)質(zhì)量的因素并探討相關(guān)護(hù)理策略。方法 選擇2019年1月至2020年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療的206例患者，在術(shù)后6個(gè)月使用中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（CQQC）對(duì)其進(jìn)行回訪，并記錄其一般資料及康復(fù)期間接受的護(hù)理措施，根據(jù)問(wèn)卷結(jié)果將患者分為心臟功能康復(fù)良好組（168例）與心臟功能康復(fù)不良組（38例），用單因素分析及l(fā)ogistic多元回歸模型分析影響心臟功能康復(fù)質(zhì)量的相關(guān)因素。結(jié)果心臟功能康復(fù)良好組的體力、病情、一般生活狀況、工作狀況、社會(huì)心理狀況、總分均明顯比心臟功能康復(fù)不良組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組間的高齡占比、肥胖[體重指數(shù)（BMI）≥28kg/m2]、累及冠狀動(dòng)脈數(shù)量>2支、吸煙占比、接受心臟功能康復(fù)鍛煉占比、藥物依從性、合并基礎(chǔ)病數(shù)量等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;logistic多元回歸分析顯示，高齡、肥胖、藥物依從性差、不合理的心臟康復(fù)鍛煉、吸煙、病變累及的冠狀動(dòng)脈數(shù)量>2支、基礎(chǔ)疾病的數(shù)量≥2種等是影響心臟功能康復(fù)的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論年齡、BMI、藥物依從性、合理的鍛煉等均為影響心臟功能康復(fù)的相關(guān)因素，應(yīng)根據(jù)患者制訂個(gè)性化的治療方案，以達(dá)到更好的心臟功能康復(fù)效果。

[關(guān)鍵詞]冠心病;冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù);心臟功能康復(fù);術(shù)后護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）12-0100-05

冠狀動(dòng)脈性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┦怯捎诠跔顒?dòng)脈發(fā)生粥樣硬化性病理改變，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管硬化狹窄甚至閉塞，進(jìn)而引起心肌缺血缺氧甚至心肌梗死的心臟病。隨著我國(guó)人口老齡化，冠心病目前位于我國(guó)居民病死率的首位[1]，而冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療冠心病的重要手段，能有效治療冠狀動(dòng)脈急性閉塞及再狹窄，改善心臟供血功能及生活質(zhì)量[2]，但仍有部分患者在接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后心臟功能恢復(fù)較差，預(yù)后欠佳[3]，在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，長(zhǎng)期正確的治療及護(hù)理方案、解除冠心病的危險(xiǎn)因素，是降低術(shù)后冠狀動(dòng)脈血管再狹窄，提高心臟功能康復(fù)質(zhì)量的重要基石。為了進(jìn)一步探討影響冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后心臟康復(fù)質(zhì)量的相關(guān)因素，本研究對(duì)2019年1月至2020年12月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（我院）心血管內(nèi)科接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的206例冠心病患者進(jìn)行隨訪調(diào)查及回顧性分析，探究提高術(shù)后心臟康復(fù)質(zhì)量的護(hù)理對(duì)策。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年12月在我院心血管內(nèi)科接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)的206例冠心病患者，其中男124例，女82例，年齡42～84歲，平均（59.45±12.88）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1符合《心血管內(nèi)科學(xué)》[4]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);2均成功行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1有認(rèn)知障礙或溝通表達(dá)障礙患者;2有精神疾病患者;3合并惡性腫瘤或嚴(yán)重的器官衰竭者;4沒(méi)有完成診療及復(fù)查的失訪者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1?？谱o(hù)士積極宣教長(zhǎng)期服藥的作用及必要性，并根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)出院后的個(gè)體化心臟功能康復(fù)鍛煉，在術(shù)后6個(gè)月，患者返院復(fù)查時(shí)，由專業(yè)的護(hù)理人員發(fā)放中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷（CQQC）[5]評(píng)分，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放及回收，該量表包含體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活狀況、社會(huì)心理狀況、工作狀況共6個(gè)維度24個(gè)條目，分值0～154分，總分>90分納入心臟功能康復(fù)良好組，總分≤90分納入心臟功能康復(fù)不良組;2記錄兩組患者的一般資料，包括年齡、體重指數(shù)（BMI）、累計(jì)冠狀動(dòng)脈血管數(shù)量、支架放置數(shù)量、介入治療次數(shù)、有無(wú)術(shù)后心肌梗死、是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥，近5年是否有吸煙史、出院后是否堅(jiān)持規(guī)律用藥、是否按要求進(jìn)行心臟功能康復(fù)鍛煉，其中出院后至接受問(wèn)卷調(diào)查期間，能堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，期間遺忘服藥不超過(guò)3次的統(tǒng)計(jì)為藥物依從性良好，如期間不能堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥統(tǒng)計(jì)為藥物依從性不良，能按心臟康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)每周至少進(jìn)行2～7次的心臟功能康復(fù)鍛煉統(tǒng)計(jì)為積極心臟功能康復(fù)鍛煉，少于2次或多于7次納入不合理心臟功能康復(fù)鍛煉。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic多元回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者CQQC評(píng)分比較

根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果將患者分為心臟功能康復(fù)良好組（168例）及心臟功能康復(fù)不良組（38例）。心臟功能康復(fù)良好組的體力、病情、一般生活狀況、工作狀況、社會(huì)心理狀況、總分等均明顯比心臟功能康復(fù)不良組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組的醫(yī)療狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后影響心臟功能康復(fù)質(zhì)量的單因素分析

兩組患者的術(shù)后心肌梗死比例、支架放置數(shù)量、介入治療次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），心臟功能康復(fù)良好組的高齡占比、肥胖（BMI≥28kg/m2）、累及冠狀動(dòng)脈數(shù)量>2支、吸煙占比、合并2種或以上基礎(chǔ)疾病占比均明顯低于心臟功能康復(fù)不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），心臟功能康復(fù)良好組的接受心臟功能康復(fù)鍛煉占比、良好的藥物依從性占比均明顯高于心臟功能康復(fù)不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3心臟功能康復(fù)質(zhì)量影響因素的logistic回歸分析

回歸分析結(jié)果顯示，高齡、肥胖、累及冠狀動(dòng)脈數(shù)量>2支、吸煙、合并≥2種基礎(chǔ)病、藥物依從性不良、不合理的心臟功能康復(fù)鍛煉為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后心臟功能康復(fù)的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

冠心病是一種常見(jiàn)的致命性心血管疾病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞血管或冠狀動(dòng)脈功能性病變所致[6]。研究證實(shí)，冠心病的發(fā)生發(fā)展與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，包括動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷與炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)代謝異常等[7]。而冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)能夠有效地處理冠狀動(dòng)脈的病變，緩解患者的病情，改善其生活質(zhì)量[8]，但并不能對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行干預(yù)及治療，也不能防止其他部位冠狀動(dòng)脈內(nèi)的新發(fā)病變的形成[9]，對(duì)于已發(fā)生損害或壞死的心肌細(xì)胞也無(wú)直接治療作用，所以冠心病患者即使接受了冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，其術(shù)后的心血管事件的再次發(fā)生率仍高于正常人，部分患者的心臟功能康復(fù)質(zhì)量也低于預(yù)期[10]。

本研究結(jié)果顯示，高齡、肥胖、累及冠狀動(dòng)脈數(shù)量、吸煙、合并多種基礎(chǔ)病、藥物依從性不良、不合理的心臟功能康復(fù)鍛煉為冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后心臟功能康復(fù)的危險(xiǎn)因素，分析其原因：1高齡患者身體功能明顯變差，身體恢復(fù)能力也明顯下降，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)、體能下降、肌肉萎縮等原因?qū)е陆邮芸祻?fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)的時(shí)間明顯下降，所以影響了心臟功能的康復(fù)質(zhì)量;2肥胖則常與不合理飲食、攝入膽固醇過(guò)高、蔬果攝入較少有關(guān)系，合理的飲食結(jié)構(gòu)能有效地降低心血管事件的發(fā)生[11]，相關(guān)研究表明，血脂水平會(huì)隨著BMI升高而上升[12]，而高血脂可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度加重，因此如果BMI能控制在正常范圍以內(nèi)，對(duì)控制血脂水平有著重要意義，可以降低心血管事件的發(fā)生率，有利于心臟功能康復(fù);3累及冠狀動(dòng)脈數(shù)量越多代表病變血管越多、病情越嚴(yán)重、受影響的心肌細(xì)胞越多、心肌纖維化的程度越嚴(yán)重，不但治療風(fēng)險(xiǎn)增高明顯，術(shù)后心臟功能的恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng);4吸煙后所產(chǎn)生的尼古丁、一氧化碳等不僅能加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成，還能使心血管內(nèi)皮黏著度增加及平滑肌過(guò)度增殖，從而導(dǎo)致血栓形成引起血管狹窄甚至閉塞;5冠心病患者常合并多種基礎(chǔ)病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，當(dāng)合并≥2種基礎(chǔ)病時(shí)，意味著病情更加復(fù)雜，病程時(shí)間長(zhǎng)，需要服用的藥物也明顯增多，常有患者出現(xiàn)重復(fù)服藥、漏服藥物甚至錯(cuò)誤服藥的情況，除了基礎(chǔ)病對(duì)心血管造成的影響，這類患者還常包含焦慮及抑郁情緒，不利于心臟功能康復(fù)[13];6藥物依從性不良是慢性疾病治療中普遍存在的問(wèn)題，與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、重視程度及患者自身的情緒等有關(guān)，這也需要醫(yī)護(hù)患三方更加努力地改善;7缺乏合理的心臟功能康復(fù)鍛煉也是影響心臟功能康復(fù)的重要因素之一，研究表明，合理的鍛煉是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容[14]，本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者的心臟康復(fù)鍛煉處于2種極端，一種幾乎完全沒(méi)有鍛煉，一種則是進(jìn)行過(guò)度鍛煉，過(guò)度增加了心臟的負(fù)擔(dān)，2種情況都不利于心臟功能的康復(fù)質(zhì)量。

提升心臟功能康復(fù)質(zhì)量的護(hù)理對(duì)策：1在入院時(shí)、治療過(guò)程、出院時(shí)及出院后隨訪中，都要反復(fù)進(jìn)行相關(guān)健康教育，對(duì)不同病情、不同年齡、不同愛(ài)好的患者進(jìn)行個(gè)性化飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，通過(guò)電話隨訪、宣傳手冊(cè)發(fā)放、組織講座等方式讓冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者改變不健康的飲食方式，指導(dǎo)其進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉，根據(jù)個(gè)人情況，指導(dǎo)脂質(zhì)、總熱量的攝入，特別是血脂高的患者要采取三低一高（低熱量、低糖、低脂肪、高膳食纖維）的飲食結(jié)構(gòu)，保證每周的運(yùn)動(dòng)達(dá)到2～5次，每次運(yùn)動(dòng)30～60min;2積極勸導(dǎo)患者戒煙，有研究表明，患者戒煙能降低超過(guò)22%的心血管事件發(fā)生率[15];3關(guān)注及改善患者的心理狀態(tài)，對(duì)有消極、抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，利用心理護(hù)理為患者提供支持，使其保持積極樂(lè)觀的心理狀態(tài)，特別注意指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者給予更多的情感支持及關(guān)懷，避免其通過(guò)吸煙、暴飲暴食等不良行為發(fā)泄情緒;4對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期追蹤隨訪，增加護(hù)士與患者的隨訪溝通方式，除了通過(guò)電話還可以利用短信、手機(jī)APP、互聯(lián)網(wǎng)隨訪系統(tǒng)等進(jìn)行追蹤，在隨訪時(shí)或患者復(fù)查時(shí)，與患者一起探討其反饋的信息，并非護(hù)士單方面的宣教，指導(dǎo)其合理用藥，確?；颊呃斫庵委煹闹匾浴⒛康募胺桨?，從而增加其藥物依從性。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)是目前治療冠心病的一種重要手段，多數(shù)患者在術(shù)后能得到良好的心臟功能康復(fù)，但部分患者因?yàn)榉逝?、高齡、病變血管多、基礎(chǔ)疾病多、藥物依從性不良、缺乏合理的心臟功能康復(fù)鍛煉等，導(dǎo)致心臟功能康復(fù)質(zhì)量欠佳，對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該繼續(xù)積極開展護(hù)理干預(yù)，提高患者心臟功能康復(fù)質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]胡盛壽，高潤(rùn)霖，劉力生，等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要[J]中國(guó)循環(huán)雜志，2019，34（3）：209-220.

[2]Fabbiocchi F， Bartorelli AL， Montorsi P， et al.Elective coronary stent implantation in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction： in-hospital and six-month clinical and angiographic results[J]. Catheterization&Cardiovascular Interventions Official Journal of the Society for Cardiac Angiography&Interventions， 2015，50（4）：384-389.

[3]顏廷翠，王藝靜.延伸護(hù)理模式對(duì)老年冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者用藥依從性的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2021，11（6）：126-129，141.

[4]胡大一，馬長(zhǎng)生.心血管內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：28-29.

[5]劉江生，馬琛明，涂良珍，等.“中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷”常模的測(cè)定[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（6）：569-574.

[6]Mta B，Rh C，Rohla AM，et al.Prognostic impact of familial hypercholesterolemia on long-term outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Journal of Clinical Lipidology，2019，13（1）：115-122.

[7]Zullig LL，Ramos K，Bosworth HB.Improving Medication Adherence in Coronary Heart Disease[J]. Current Cardiology Reports，2017，19（11）：113.

[8]宋翠華，張秋玲，許平，等.心臟康復(fù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者自我管理能力的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2021，11（1）：167-171.

[9] Al-Foraih M，Somerset S.Factors Affecting Adherence to Statins in Hypercholesterolemic Kuwaiti Patients： A Cross-Sectional Study[J].Medical Principles&Practice International Journal of the Kuwait University Health Science Centre，2016，26（1）：35-40.

[10]單雪峰，劉成，馬松峰.急性心肌梗死患者行急診冠脈支架植入術(shù)后血漿循環(huán)微粒水平的變化及意義[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，47（4）：303-305.

[11] Arca M，Ansell D，Averna M，et al.Statin utilization and lipid goal attainment in high or very-high cardiovascular risk patients： Insights from Italian general practice[J].Atherosclerosis，2018，271：120-127.

[12] Marta FA，Ana AV，Jaime MJ，et al.Adherence to Pharmacotherapy and Medication-Related Beliefs in Patients with Hypertension in Lima， Peru[J].Plos One， 2014，9（12）：e112875.

[13] Zullig LL，Mendys P，Bosworth HB.Medication adherence： A practical measurement selection guide using case studies[J].Patient Education and Counseling，2017，100（7）：1410-1414.

[14]王連生.冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，41（5）：340-348.

[15]韓偉.冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者危險(xiǎn)因素與心臟不良事件的相關(guān)性研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（8）：716-719.

（收稿日期：2021-12-04）