趙勝男

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)·浙江 杭州 310053;2諸暨市中心醫(yī)院·浙江 諸暨 311800)

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)·浙江 杭州 310053;2諸暨市中心醫(yī)院·浙江 諸暨 311800)

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是以滑膜炎、血管炎以及對(duì)稱(chēng)性的骨、軟骨破壞為病理特征的累及全身多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病[1]，患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、疼痛以及活動(dòng)功能障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，若不及時(shí)給予針對(duì)性治療，隨著病情加重，可導(dǎo)致患者殘疾，給患者自身、家庭及社會(huì)造成較大的壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，RA全球發(fā)病率為0.5%～1%，我國(guó)發(fā)病率為0.32%～0.36%[2]。目前此病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與感染、免疫、遺傳、環(huán)境等因素相關(guān)[3]。西藥治療以非甾體類(lèi)抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等為主，長(zhǎng)期使用可能引起胃腸道反應(yīng)、肝腎損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)[4-5]。經(jīng)長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐，中醫(yī)藥在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療上顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，可發(fā)調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等多重作用[6-7]。筆者采用隨機(jī)對(duì)照的方法觀(guān)察了自擬黃芪桂枝活絡(luò)湯在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療上的作用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年8月在諸暨市中心醫(yī)院就診的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(風(fēng)寒濕阻型)患者100例作為觀(guān)察對(duì)象，按1∶1比例采用隨機(jī)數(shù)表法分兩組，每組50例。觀(guān)察組男性27例、女性23例；年齡46～66歲，平均(55.19±3.29)歲；病程1～15年，平均(7.56±2.31)年。對(duì)照組男性29例、女性21例；年齡45～67歲，平均年齡(54.98±4.11)歲；病程1～15年，平均(7.49±2.29)年。組間差異性不明顯(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)修訂的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，依據(jù)臨床癥狀(關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、晨僵)并通過(guò)關(guān)節(jié)滑液、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查等確診，且為活動(dòng)期患者，同時(shí)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)寒濕阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)[9]；2)年齡>18歲；3)患者對(duì)該臨床觀(guān)察內(nèi)容知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)妊娠期、哺乳期婦女；2)過(guò)敏體質(zhì)者；3)有精神疾病或溝通障礙者；4)伴有其他風(fēng)濕免疫性疾病者；5)有嚴(yán)重心、肺、腦、腎、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；6)合并惡性腫瘤者；7)RA緩解期患者；8)RA晚期、關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、關(guān)節(jié)功能IV級(jí)患者；9)治療前1個(gè)月接受抗風(fēng)濕慢作用藥或其他改善病情藥物治療者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組：給予塞來(lái)昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，200 mg/粒)200 mg/次，2次/d，口服；雷公藤多苷片(浙江得恩德制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020422，10 mg/片)1.0 mg/kg，3 次/d，飯后口服；同時(shí)適當(dāng)給予胃黏膜保護(hù)劑。連續(xù)治療2個(gè)月。觀(guān)察組：在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上，另給予患者自擬黃芪桂枝活絡(luò)湯治療。藥物組成：黃芪30 g，桂枝、白芍、當(dāng)歸、雞血藤、威靈仙各15 g，木瓜、葛根、伸筋草、牛膝、丹參、白術(shù)各12 g，青風(fēng)藤、甘草各10 g，日1劑，水煎兩遍，共取汁200 mL，早晚分服。連續(xù)治療2個(gè)月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，分為顯效、進(jìn)步、有效、無(wú)效。

2.3 觀(guān)察指標(biāo) 1)治療前、后觀(guān)察組與對(duì)照組患者的晨僵時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)；2)治療前、后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)觀(guān)察組與對(duì)照組患者關(guān)節(jié)疼痛程度自我評(píng)價(jià)，以0～10分對(duì)應(yīng)無(wú)痛到無(wú)法忍受的劇痛；3)治療前、后觀(guān)察組與對(duì)照組患者疾病活動(dòng)度(Disease Activity Score，DAS)28評(píng)分[11]；4)治療前、后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定觀(guān)察組與對(duì)照組患者血清中C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)水平，具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選擇SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 觀(guān)察組與對(duì)照組患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組與對(duì)照組患者療效比較[例(%)]

3.2 觀(guān)察組與對(duì)照組患者治療前后晨僵時(shí)間、腫脹和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后晨僵時(shí)間、腫脹和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)比較

3.3 觀(guān)察組與對(duì)照組治療前后疼痛VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者療前、療后疼痛VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分比較分)

3.4 觀(guān)察組與對(duì)照組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者療前、療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

4 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”“尪痹”“歷節(jié)”等范疇，該病為正虛邪實(shí)之證，正如《靈樞·百病始生篇》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，又如《圣濟(jì)總錄》曰：“歷節(jié)者，因血?dú)獠蛔?，易為風(fēng)寒外邪之所侵”。本文討論的為風(fēng)寒濕阻型，《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《類(lèi)證治裁》言：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。該型患者常為平素體虛之人，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕邪乘虛侵入機(jī)體，風(fēng)、寒、濕邪留滯肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，濕阻致氣機(jī)阻滯，寒凝則血行不暢，氣血痹阻，經(jīng)脈不暢，不通則痛；氣血運(yùn)行不暢，氣滯濕阻，關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限；氣血運(yùn)行不暢，肌膚、筋脈失養(yǎng)，肌膚麻木、關(guān)節(jié)畸變；久病入絡(luò)，病纏綿難愈?；谝陨戏治?，治療上筆者以益氣溫經(jīng)、散寒除濕、活血通痹為主要治法，自擬黃芪桂枝活絡(luò)湯配合西藥治療該病。黃芪桂枝活絡(luò)湯方中黃芪甘溫，益氣固表，補(bǔ)在表之衛(wèi)氣，桂枝辛溫，疏風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)止痹痛，黃芪與桂枝相配，固表而不留邪，桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)；白芍性微寒，味苦、酸,有養(yǎng)血和營(yíng)、養(yǎng)血柔筋緩急之功效，與桂枝相配合調(diào)營(yíng)衛(wèi)；白芍總苷具有免疫調(diào)節(jié)作用，在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療上具有較好療效[12]；葛根味甘、辛，性平，有升陽(yáng)、解肌發(fā)表之功效；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，有養(yǎng)血活血之功；雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)，《飲片新參》言其：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、活血祛瘀，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈”；丹參活血祛瘀止痛，丹參多酚可改變血管通透性，抑制炎性反應(yīng)[13]；青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，擅長(zhǎng)通筋骨之絡(luò)，青風(fēng)藤堿及防己堿有祛風(fēng)濕、消腫止痛的作用[14]；威靈仙味辛、咸，性溫，有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的功效，為治療風(fēng)濕痹證之要藥，威靈仙總皂苷有調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示威靈仙總皂苷可減輕關(guān)節(jié)炎大鼠的炎癥反應(yīng)[15]；伸筋草味微苦、性辛溫，有祛風(fēng)散寒、除濕消腫、舒筋活絡(luò)之功效，《本草拾遺》言其：“主久患風(fēng)痹，腳膝疼冷，皮膚不仁”；木瓜有去濕舒筋之功效；白術(shù)性溫，味甘、苦，歸脾經(jīng)、胃經(jīng)，有益氣健脾利濕之功效。

本觀(guān)察結(jié)果顯示，與采用西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組相比，加用自擬黃芪桂枝活絡(luò)湯觀(guān)察組患者臨床顯效率、總有效率均明顯提升；治療后，觀(guān)察組患者晨僵時(shí)間、疼痛關(guān)節(jié)數(shù)及腫脹關(guān)節(jié)數(shù)不僅較療前明顯減少，且明顯少于對(duì)照組療后；治療后，觀(guān)察組患者疼痛VAS評(píng)分、DAS28評(píng)分較治療前均明顯減低，且顯著低于對(duì)照組療后；治療后，觀(guān)察組患者血清CRP、ESR、RF水平均較治療前均明顯減低，且顯著低于對(duì)照組療后。結(jié)果提示，自擬黃芪桂枝活絡(luò)湯能夠顯著改善類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(風(fēng)寒濕阻型)患者的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙等癥狀，有效降低患者血清CRP、ESR、RF水平，從而有利于更好控制病情，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，黃芪桂枝活絡(luò)湯治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎證屬風(fēng)寒濕阻型療效確切，值得臨床推廣借鑒。