李金剛，董建萍，王丹丹，譚佳慧

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·黑龍江 哈爾濱 150036)

李 里

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院·黑龍江 哈爾濱 150081)

目前，全球癌癥每年新發(fā)病例約1 410萬，死亡820萬，我國癌癥發(fā)病和死亡數(shù)均占全球癌癥的25%以上[1]。癌性疼痛是腫瘤患者由于轉(zhuǎn)移、浸潤、壓迫等原因?qū)е碌陌殡S癥狀。WHO提出阿片類藥物對癌痛治療具有顯著性。然而，阿片類藥物相關(guān)便秘(opioid-induced constipation，OIC) 是癌痛治療中最為常見的不良反應(yīng)，可在藥物應(yīng)用后隨時(shí)發(fā)生，且不會(huì)隨劑量增加而耐受。研究顯示，OIC 的發(fā)生率在 41%～81%[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于OIC的治療多以對癥為主，效果欠佳。中醫(yī)治療OIC取得了較好的療效，因中醫(yī)方法多樣化，且中藥具有簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)，大大減輕OIC的發(fā)生，提高了接受阿片類藥物治療癌痛患者的生存質(zhì)量。為探究OIC的中醫(yī)精準(zhǔn)治療方法，本研究運(yùn)用針刺聯(lián)合耳穴壓豆法對口服強(qiáng)阿片類藥物致便秘患者進(jìn)行干預(yù)，探究聯(lián)合療法治療OIC的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科服用阿片類藥物導(dǎo)致便秘的癌癥患者152例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組。將患者性別、年齡、病程、KPS評分進(jìn)行比較，無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

表1 4 組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷OIC標(biāo)準(zhǔn)[3]：阿片類藥物使用1周以上，自主排便次數(shù)每周少于3次，存在排便費(fèi)力，排便不盡感，且便質(zhì)干燥。中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]便秘診斷：以排便量少、便質(zhì)硬、排出艱難為特征；且排出困難伴肛門墜脹、排便不盡感；每周排便次數(shù)少于2～3次。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)病理診斷為惡性腫瘤，年齡及性別不限；2)精神狀態(tài)良好，卡氏評分(Karnofsky評分，KPS評分)≥60分；3)符合OIC中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；4)預(yù)計(jì)生存期半年及以上；5)無精神障礙，可正常表達(dá)，能配合研究者完成本試驗(yàn)；6)患者本人或授權(quán)親屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)對阿片類藥物不耐受者；2)由于腸道腫瘤等因素導(dǎo)致完全或不完全梗阻者；3)身體極度虛弱，無法耐受本試驗(yàn)者；4)入組前有便秘史者；5)參與其他臨床試驗(yàn)，或不能堅(jiān)持本研究結(jié)束者。

2 方法

2.1 治療方法 針刺組選穴：中脘、天樞(雙側(cè))、氣海、上巨虛(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、照海(雙側(cè))；方法：穴位局部皮膚常規(guī)消毒，采用直刺，快速進(jìn)針，每針行針約1 min，留針40 min；每日治療1次，60 d為1 個(gè)療程。耳壓組選穴：大腸、皮質(zhì)下、直腸下段、便秘點(diǎn)、肺、脾；方法：用溫水清洗耳廓后，用75%酒精棉球擦拭皮膚進(jìn)行消毒，醫(yī)師一手固定耳廓，一手用鑷子將中心貼好王不留行籽的透氣方塊膠布，敷貼于所選耳穴并適當(dāng)按揉，以耳穴發(fā)熱、脹痛為宜；留置1 d，期間囑患者每日每穴自行按壓15次，可分為3次按壓，每次5次，每次輕輕揉按1～2 min，以酸脹感或微刺痛感為度，雙耳穴位交替貼壓，每天更換1次，連續(xù)按壓60 d。聯(lián)合組采取針刺和耳穴壓豆聯(lián)合療法。針刺穴位及方法同上，耳穴選穴及方法同上，連續(xù)治療60 d。對照組采用麻仁潤腸丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z11020159，6 g/丸)口服治療；日兩次，每次1～2丸。服藥時(shí)間為60 d。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：大便正?；蚧謴?fù)至病前水平，其他便秘相關(guān)癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常，或大便稍干而排便間隔時(shí)間≤48 h，其他便秘相關(guān)癥狀大部分消失； 有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)情況有所改善，其他便秘相關(guān)癥狀均有好轉(zhuǎn)；無效：便秘及其相關(guān)他癥狀均無明顯改善[5]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果 見表2。

表2 4組患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

目前，在疾病譜中居于全世界死因第二位的癌癥，已嚴(yán)重影響人類的健康與生存質(zhì)量。且從社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展角度來看，癌癥負(fù)擔(dān)呈持續(xù)增長態(tài)勢，是不容忽視的公共衛(wèi)生問題。在“人瘤共存”的新型生存模式下，腫瘤患者的生存期大大延長，同時(shí)，多元化的抗腫瘤治療也有效地改善了腫瘤患者的生存質(zhì)量，使帶瘤生存達(dá)到了前所未有的平衡狀態(tài)。然而，癌痛作為腫瘤患者的伴隨癥狀打破了這種平衡，如何有效控制疼痛，緩解疼痛，是抗腫瘤治療的同時(shí)首要處理的棘手問題。長期慢性的疼痛可以導(dǎo)致神經(jīng)敏化，痛閾下降，外界小的刺激就會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重疼痛的表現(xiàn)，加重患者心理負(fù)擔(dān)，對抗腫瘤治療產(chǎn)生消極影響，甚至導(dǎo)致患者放棄治療。大量臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，弱化二階梯藥物，提倡阿片類藥物的早期、足量使用，得到廣泛的認(rèn)可，尤其阿片類藥物無“封頂效應(yīng)”，起效快，鎮(zhèn)痛作用明顯等優(yōu)勢發(fā)揮出來后，受到臨床醫(yī)生推崇，且阿片類藥物成為癌性疼痛治療的首選藥物。但隨之而來的OIC，給眾多患者帶來困境，從懼怕上癮到便秘的發(fā)生，在緩解疼痛的同時(shí)，再一次影響腫瘤患者的生存質(zhì)量。

在病因?qū)W中，西醫(yī)認(rèn)為OIC發(fā)生的原因，是阿片類藥物與阿片受體結(jié)合途徑發(fā)揮其藥理活性，抑制胃腸功能，從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生[6]。眾多的研究表明阿片類藥物導(dǎo)致便秘的機(jī)制非常復(fù)雜，發(fā)生過程包括多種途徑，有學(xué)者認(rèn)為阿片類藥物可以抑制腸道系統(tǒng)肌肉收縮的途徑，改變神經(jīng)元的興奮性，抑制乙酰膽堿、P物質(zhì)、一氧化氮等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[7]；也有學(xué)者提出腸道產(chǎn)生MMC(消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng))Ⅲ相樣運(yùn)動(dòng)，從而引起腸道功能紊亂、菌群失調(diào)出現(xiàn)便秘[8]；還有學(xué)者認(rèn)為作用于胃腸道黏膜下神經(jīng)叢內(nèi)的促分泌神經(jīng)細(xì)胞，減緩小腸內(nèi)容物的流動(dòng)性，導(dǎo)致大腸內(nèi)形成干燥、硬結(jié)的糞塊[7]?？偠灾?，OIC的發(fā)生是復(fù)雜的，亦或者是多重途徑導(dǎo)致的。所以，在治療OIC的西醫(yī)方法中，針對單一病因，或是單一途徑的治療，效果都不明顯。

中醫(yī)在病因?qū)W中則認(rèn)為OIC屬內(nèi)責(zé)之正氣虧虛，氣血津液乏源；外責(zé)之熱毒傷津耗液，使腸失濡潤；內(nèi)外合因，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，故而發(fā)為便秘[9]。換而言之，腫瘤患者因腫瘤的生長會(huì)吸收身體的血液及營養(yǎng)，且腫瘤生長速度之快，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過身體能夠補(bǔ)充的速度，進(jìn)而導(dǎo)致血液損失過多，營養(yǎng)極度缺乏，而導(dǎo)致氣血津液乏源，而此時(shí)，加之阿片類藥物治療的實(shí)施，雖有效鎮(zhèn)痛，但加重不良反應(yīng)的發(fā)生。故在中醫(yī)方法中多治以補(bǔ)益氣血、潤腸通便、泄熱通腑之法。

國內(nèi)外對便秘進(jìn)行了大量研究，治療便秘方面尤以中醫(yī)方法較為全面，且收效良好。孫瑞瑞等[10]運(yùn)用針刺雙側(cè)天樞、大腸俞、上巨虛、支溝、照海等穴位治療 OIC 取得了良好的療效，進(jìn)一步驗(yàn)證中醫(yī)針刺治療可以有效改善OIC患者便秘癥狀，提高生活質(zhì)量。耳穴作為中醫(yī)外治法，安全方便，治療范圍較廣，患者主動(dòng)參與性較高，可通過較好的依從性提高治療效果。不受住院的束縛，可以根據(jù)自身情況，患者自己掌握持續(xù)刺激穴位的程度，簡單可行；同時(shí)，避免口服藥物不良反應(yīng)對身體的影響。楊羅娜[11]通過研究60例耳穴壓豆 (皮質(zhì)下、腦干、大腸、脾等相應(yīng)耳穴)配合穴位按摩(中脘、關(guān)元、天樞、大橫)可顯著改善OIC 患者便秘癥狀。

本研究選取天樞為大腸募穴，上巨虛為大腸下合穴，足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、胃之下合穴，三穴共用可通調(diào)胃腸，宣通腑氣；中脘為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，氣海為任脈保健要穴，照海為足少陰腎經(jīng)八脈交會(huì)穴，三穴共用可通暢腸腑。耳穴選取大腸、直腸下段、便秘點(diǎn)、脾等穴皆為主治便秘、腹瀉等胃腸疾病要穴，選取皮質(zhì)下、肺等穴為調(diào)節(jié)胃腸植物神經(jīng)功能，更為有效改善癥狀。本研究結(jié)果顯示對照組口服通便藥物治療便秘的有效率僅為34.2%，進(jìn)一步說明藥物的作用并不明顯，且增加機(jī)體負(fù)擔(dān)；單獨(dú)運(yùn)用針刺療法的有效率為66.7%，說明針刺治療可以緩解患者癥狀，且針刺治療無不良反應(yīng)，安全。針刺聯(lián)合耳穴壓豆組與對照組比較，具有顯著性差異，有效率高達(dá)85.0%，進(jìn)一步驗(yàn)證針刺與耳穴雙重治療下對便秘的改善是有明顯效果的。