劉君琴，周錦軍

(杭州臨安骨傷科醫(yī)院·杭州 臨安 311300)

股骨頸骨折指的是由于直接或間接暴力導(dǎo)致股骨頸基底部以上、股骨頭以下部位的骨折，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，常見于中老年人，尤以女性居多。隨著人民生活水平的提高，人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，股骨頸骨折的發(fā)病率逐漸增加。股骨頸骨折表現(xiàn)為髖部疼痛，行走活動不利，患肢腫脹、畸形、功能障礙，后期可合并股骨頭血供不良、缺血壞死，影響骨折愈合。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的有效方法。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常伴隨大量失血，而術(shù)后容易引發(fā)下肢深靜脈血栓形成(DVT)，若不積極進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，不僅影響下肢活動和功能，還有可能造成肺栓塞[1-2]，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。近年來，應(yīng)用中藥預(yù)防DVT取得良好的臨床效果[3-4]。本文采用隨機(jī)對照的方法觀察了復(fù)元活血湯加減在股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年1月于杭州臨安骨傷科醫(yī)院住院治療并確診為股骨頸骨折的患者86例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例。觀察組中男18例、女25例；年齡范圍54～80歲，平均年齡(63.68±5.67)歲；病因：高處墜落6例、交通意外5例、跌倒29例、其他3例。對照組中男19例、女24例；年齡范圍55～79歲，平均年齡(64.13±6.02)歲；病因：高處墜落7例、交通意外6例、跌倒26例、其他4例。2組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥；2)術(shù)前彩色超聲多普勒檢查雙下肢深靜脈血栓陰性；3)年齡18～80 歲；4)對該臨床觀察目的、內(nèi)容患者及家屬知情同意，并自愿加入。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)嚴(yán)重心、腦、肝、腎器質(zhì)性病變及嚴(yán)重功能障礙者；2)凝血功能障礙者；3)伴全身感染者；4)術(shù)前已接受抗凝治療或服用影響凝血功能的藥物如華法令或阿司匹林等患者；5)術(shù)前長期臥床患者；6)有下肢血栓性疾病史者；7)多發(fā)性骨折患者；8)髖關(guān)節(jié)開放性骨折并血管、神經(jīng)損傷者；9)對使用藥物過敏或過敏體質(zhì)者。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，并簽署手術(shù)同意書，2組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。麻醉方式采用硬膜外麻醉，手術(shù)步驟：安置患者健側(cè)臥位為手術(shù)體位，消毒鋪單，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，保護(hù)坐骨神經(jīng)，使關(guān)節(jié)脫位，如脫位困難先行大轉(zhuǎn)子根部與小轉(zhuǎn)子上1.0 cm處截骨，取出股骨頭，清理髖臼周圍的骨贅、關(guān)節(jié)囊。髖臼唇以及髖臼內(nèi)的軟組織，用髖臼銼磨削髖臼軟骨，安裝臼杯。髓腔銼擴(kuò)髓，試放并安裝股骨假體，同時關(guān)節(jié)復(fù)位，沖洗切口，在切口下段低位放入引流管、固定，縫合切口。術(shù)后2組患者均給予常規(guī)補(bǔ)液、止痛、抗感染等治療。同時，對照組術(shù)后行常規(guī)抗血栓治療，包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等物理方法以促進(jìn)靜脈回流，直到患者可自行下床活動，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉。于術(shù)后4～6 h給予皮下注射依諾肝素鈉注射液(法國安萬特制藥公司，注冊證號：H20100486，規(guī)格：4000 AxaIU/0.4 mL)常規(guī)劑量(0.4 mL)半量，次日增加至常規(guī)劑量，連續(xù)治療10 d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用復(fù)元活血湯治療，藥物組成：黃芪、澤蘭各20 g，丹參、牛膝、熟地黃、續(xù)斷、瓜蔞根、薏苡仁各15 g，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、延胡索各12 g，土鱉蟲、甘草各9 g，日1劑，由本院中藥房統(tǒng)一代煎、加工，制成200 mL/袋的中藥制劑，早、晚各1次溫服，術(shù)后當(dāng)天開始服用至術(shù)后第10 天。

2.2 觀察指標(biāo) 1)2組患者術(shù)中顯性失血量、輸血量及術(shù)后48 h引流量。2)術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后2組患者切口出血、切口感染、假體脫位及松動情況及深靜脈栓塞(DVT)發(fā)生情況。DVT的診斷儀器首選彩色多普勒超聲儀，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：探頭加壓管腔不被壓癟，深靜脈管腔內(nèi)見實性回聲。完全栓塞則無血流信號，部分栓塞血流充盈缺損，慢性血栓時管腔顯示不清，可見側(cè)支形成。3)凝血相關(guān)指標(biāo)：分別手術(shù)后第1 天和第10 天空腹靜脈采血，充分混勻，以3 000 r/min離心10 min，分離血小板血漿，采用CA1500全自動血凝儀(日本sysmex公司)檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及血漿D-二聚體(D-D)水平。

3 結(jié)果

3.1 2組患者術(shù)中顯性失血量、輸血量及術(shù)后48 h引流量比較 2組患者術(shù)中顯性失血量、輸血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后48 h引流量顯著低于對照組差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中顯性失血量、輸血量及術(shù)后48 h引流量比較

3.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患者傷口出血、傷口感染及假體松動、脫位等并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；觀察組患者DVT發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3.3 2組患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較 2組患者治療前PT、APTT、FIB及D-D各項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后2組患者PT、APTT水平較治療前均明顯延長，F(xiàn)IB及D-D較治療前均明顯減低(P<0.05)，且治療后觀察組患者D-D水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者圍手術(shù)期凝血相關(guān)指標(biāo)的比較

4 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用人工材料將人體的股骨頭和髖臼置換，具有解除關(guān)節(jié)疼痛，保持關(guān)節(jié)活動度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且不影響修復(fù)肢體長度等優(yōu)點，尤其適用于老年GardenⅢ型及Ⅳ型骨折、無法堅持長時間臥床休息、不耐受再次手術(shù)或80歲以上的極高齡患者[7]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液處于高凝狀態(tài)，血液容易在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔導(dǎo)致靜脈血流變緩、靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成(DVT)[8]。如何更有效地降低DVT的發(fā)生率，減少出血并發(fā)癥，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，減輕患者痛苦，降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是每一個骨科醫(yī)生需面臨的挑戰(zhàn)。依諾肝素鈉作為低分子肝素的一種，是臨床常用抗血栓藥物，其特點為：1)較少與血漿蛋白結(jié)合，半衰期和生物利用度高[9]；2)嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；3)與普通肝素相比無須常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間以調(diào)整劑量，無須監(jiān)測血小板計數(shù)以預(yù)防血小板減少癥(HIT)，但不建議長期應(yīng)用，可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等物理療法均能夠有效促進(jìn)下肢靜脈回流，改善血液循環(huán)，緩解靜脈淤滯。

下肢深靜脈血栓形成屬中醫(yī)學(xué)“脈痹”“瘀血流注”“股腫”等范疇，病位在下肢脈絡(luò)，患者因骨折及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷，傷及脈絡(luò)，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，氣滯血瘀影響局部水液代謝，造成水濕內(nèi)停，形成局部腫痛；加之此類患者多年老體虛，氣血不足，運血無力，血行遲滯，血瘀日久化熱；患者年邁久病，耗傷氣血，氣血瘀滯，患肢腫脹遲遲不消，青筋顯露；氣血瘀滯，肌膚失養(yǎng)，則患肢麻木。因此治療以益氣活血祛瘀、消腫通脈止痛為主要治法，筆者以《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中的復(fù)元活血湯去穿山甲、柴胡、大黃，加土鱉蟲、川芎、延胡素、牛膝、續(xù)斷、熟地黃、澤蘭、薏苡仁、黃芪用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后。方中桃仁、紅花活血祛瘀、消腫止痛，紅花有擴(kuò)張血管、促進(jìn)微循環(huán)、改善凝血功能的作用[10-11]；土鱉蟲逐瘀通絡(luò)、續(xù)筋接骨；瓜蔞根既能入血分助諸藥而消瘀散結(jié)，又可清熱消腫，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“續(xù)絕傷”，《日華子本草》言其：“消仆損瘀血”；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，當(dāng)歸有抑制血小板聚集，抗血栓的作用，其水煎劑對急、慢性炎癥均有直接抗炎作用，與乙酰水楊酸鈉相比，當(dāng)歸水提取物的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)1.7倍[12]；加赤芍活血化瘀、清熱涼血；延胡索、川芎活血祛瘀、理氣止痛，川芎嗪具有較強(qiáng)的抗血小板聚集活性[13]；丹參通行血脈、祛瘀止痛；有研究表明丹參川芎嗪注射液可有效改善骨折患者術(shù)后血液流變學(xué)，降低下肢血栓的發(fā)生[14]；澤蘭活血祛瘀、利水消腫；加薏苡仁健脾利水消腫、解毒散結(jié)；牛膝有活血通絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨、引血下行之功，其能降低全血黏度以及紅細(xì)胞聚集指數(shù)，改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管[15]；川斷續(xù)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨；熟地黃《本草綱目》言其“填骨髓，長肌肉，生精血，補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足，通血脈”；黃芪為補(bǔ)氣之要藥，用之以補(bǔ)氣行血；甘草調(diào)和諸藥。

本觀察結(jié)果顯示，加服復(fù)元活血湯加減的觀察組患者術(shù)中失血量、輸血量指標(biāo)與對照組患者無明顯差別，但觀察組患者術(shù)后48 h引流量顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者治療前PT、APTT、FIB及D-D各項指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后2組患者PT、APTT水平較治療前均明顯延長，F(xiàn)IB及D-D較治療前均明顯減低(P<0.05)，且治療后觀察組患者D-D水平明顯低于對照組(P<0.05)；同時觀察組患者DVT發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。該結(jié)果提示應(yīng)用復(fù)元活血湯加減可明顯促進(jìn)纖維蛋白溶解，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，與陳黎明等[16]的研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用復(fù)元活血湯加減治療能夠促使術(shù)后恢復(fù)，改善血液凝滯狀態(tài)，降低DVT發(fā)生率，值得臨床借鑒。