毛春麗，鄭其開

(1福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院耳鼻喉科·福建 福州 350003；2福建省康復(fù)技術(shù)重點實驗室·福建 福州 350003)

袁得材

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院耳鼻喉科·福建 福州 350004)

真菌性外耳道炎是外耳道皮膚感染真菌后出現(xiàn)的的亞急性或慢性炎性疾病。主要表現(xiàn)為外耳道瘙癢(奇癢)、耳阻塞感及耳滲液。本病好發(fā)于高溫而潮濕的季節(jié)[1]，因此在氣候濕熱的南方地區(qū)較多見。近年來本病發(fā)病率逐漸增高。由于全身用藥副作用大，效果欠佳，因此多選擇外用藥物局部治療，但目前本病仍缺乏有效的外用藥物，給臨床醫(yī)生及患者帶來很大的困擾[2]。近年來，本科采用自擬黃連湯耳浴耳內(nèi)鏡下治療真菌性外耳道炎60例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年 1 月—2020 年7 月在本科門診診治的真菌性外耳道炎患者共 60 例，單耳48例，雙耳12例；女性 27例，男性 33 例；年齡 19～64 歲，中位年齡41歲；病程最短 1 周，最長3年；其中 36 例有不潔挖耳習(xí)慣，10例有長期游泳史，7 例近3 個月內(nèi)有反復(fù)滴氧氟沙星滴耳液或氯霉素滴耳液史，2例有長期使用糖皮質(zhì)激素史，5例無明顯誘因史。根據(jù)數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。在治療前取患病耳道的分泌物或痂皮進行真菌涂片鏡檢及細菌培養(yǎng)試驗。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合真菌性外耳道炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者主要表現(xiàn)為耳癢、耳阻塞感、耳滲液等，可伴隨耳痛、耳鳴、聽力下降等不適；②耳內(nèi)鏡檢查：外耳道有白色、灰色、灰白色、黑褐色或(和)黃褐色真菌團及孢子，呈顆粒狀、絨毛狀或團塊狀真菌斑；③取患病耳道的分泌物或痂皮進行真菌涂片鏡檢及細菌培養(yǎng)試驗確診為真菌感染；2)在 1 個月內(nèi)均未服用或者局部未使用其他抗真菌藥物；3)能理解配合治療并定期隨訪；4)對本研究所使用的藥物無過敏史和禁忌證者；5)所有患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)椎 1)合并有鼓膜穿孔的慢性中耳炎患者；2)培養(yǎng)結(jié)果顯示合并有細菌感染的患者；3)中途退出研究不能配合隨訪者。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者均需耳內(nèi)鏡下取分泌物培養(yǎng)確診，先在耳內(nèi)鏡下用耵聹鉤或負壓吸引清除外耳道或鼓膜表面真菌斑，頭偏向健側(cè)，3%雙氧水浸泡外耳道，10 min 后負壓吸引吸出雙氧水及溶解物，以耳科棉簽擦拭干外耳道。對照組第一次耳內(nèi)鏡下將硝酸咪康唑乳膏(達克寧乳膏；西安楊森)以耳科棉簽均勻涂于外耳道及鼓膜表面，后期治療患者自行涂藥，1天1次。觀察組用明膠海綿(桂林福康森醫(yī)療器械有限公司，60 mm×30 mm)浸泡中藥液內(nèi)(黃連15 g、黃柏15 g、蒼術(shù)12 g、苦參15 g、白鮮皮15 g、苦豆子15 g、百部30 g、蛇床子 15 g、地膚子10 g，1 劑，加水濃煎至50 mL，靜置棄渣取上清液)，在耳內(nèi)鏡下將明膠海綿均勻置入外耳道，并貼敷鼓膜表面，每日1次。所有患者療程 1周，用藥期間均囑患者禁止耳內(nèi)進水，療程結(jié)束后隨訪3個月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀消失，外耳道及鼓膜清潔，色澤正常，無充血糜爛；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征較前改善，但仍未恢復(fù)至正常；無效：癥狀未改善，外耳道及鼓膜仍有痂皮或分泌物，或仍充血糜爛[4]。有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果 見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

4 討論

近年來，真菌性外耳道炎發(fā)病率逐漸增高，其發(fā)病原因比較復(fù)雜，多認為與廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素的長期使用，患者抵抗力下降，不潔挖耳史以及高濕熱氣候等有關(guān)[5]。在社區(qū)醫(yī)院及診所，本病易誤診為細菌性外耳道炎，常給予氧氟沙星滴耳液滴耳，以及患者自行藥店買藥時，導(dǎo)醫(yī)常推薦購買氧氟沙星滴耳液，導(dǎo)致治療不僅無效，反而延誤并加重病情。真菌性外耳道炎全身用藥副作用大，效果不明顯，因此在治療上多采用局部用藥[2]。目前主要以耳內(nèi)滴藥或涂藥為主[6-8]，滴耳液主要是3%水楊酸滴耳液和4%硼酸滴耳液，水楊酸有抑制真菌繁殖，止癢防腐的作用，對溶解皮膚角質(zhì)有一定的作用，主要用于外耳道真菌的角質(zhì)增生。4%硼酸滴耳液有消毒和殺菌作用，能夠抑制霉菌，但抗真菌能力弱，兩者都含有酒精成分，對皮膚有一定的刺激，且水楊酸容易灼傷皮膚，引起皮膚的破損，使患者使用時疼痛感加重。涂抹藥膏主要有達克寧霜、酮康唑乳膏等，藥膏均較黏稠，對于耳道深，彎曲度明顯患者，涂藥不易均勻，容易留下死角，導(dǎo)致治療不徹底，易復(fù)發(fā)，且藥物黏附在鼓膜表面，患者有聽力下降、阻塞感等不適反應(yīng)。本研究中，對照組患者治愈率低于觀察組患者，與患者依從性差有關(guān)，部分患者因耳阻塞感不適明顯，有減少用藥次數(shù)或中途中斷治療，雖然涂藥引起的阻塞感在涂藥前均會向患者講明，囑患者不用擔(dān)心，但仍有部分患者無法堅持；雖中藥液也會引起阻塞感，但液體容易清理，如患者確實阻塞感明顯，可囑患者自行棉簽清除藥液。

本病在中醫(yī)中沒有單獨的病名，屬于“耳瘡”的范疇[9]，多因外耳道皮膚受損，或污水入耳，或因膿耳之膿液浸漬，濕郁化熱，風(fēng)熱濕邪犯耳；或肝膽濕熱循經(jīng)上犯耳竅，蒸灼耳道，逆于皮膚而生耳瘡。治療原則是清熱燥濕、瀉火解毒、止癢、通耳竅。滴耳法是將藥液直接滴入外耳道發(fā)揮治療作用，是耳科最常見的一種外治法，因直接接觸病灶，故起效快、效果佳[9]。筆者用中藥濃煎耳浴治療真菌性外耳道炎，臨床效果好。中藥耳浴對耳道無刺激，減少因刺激引起的耳道滲出，保持耳道干燥，皮膚完整，抑制真菌繁殖。方中黃連、黃柏、蒼術(shù)、苦參、白鮮皮、苦豆子、地膚子聯(lián)合應(yīng)用具有清熱燥濕，瀉火解毒、祛風(fēng)止癢、殺蟲作用[10]?，F(xiàn)代藥理研究表明黃連的抗菌譜較廣，對真菌均具有顯著的抑制作用；發(fā)現(xiàn)蒼術(shù)對 15 種真菌有不同程度的抑制, 尤其對淺部真菌有明顯的抑制作用[11]；白鮮皮、苦參、苦豆子、地膚子不僅對真菌有抑制作用，也具有抗過敏作用，起到較好的止癢效果[10]。用明膠海綿浸泡中藥液耳浴操作簡單，容易放置于外耳道及鼓膜表面，明膠海綿軟化后柔軟，對外耳道無摩擦，且延長了藥物在耳道內(nèi)的作用時間，且中藥溫和、無刺激，耳浴時不會引起耳道的刺痛感。治療后患者未復(fù)查真菌檢查，考慮到費用問題，真菌性外耳道炎在患者看來是“小毛病”，如果診治費用高，治療流程復(fù)雜，大部分患者難以接受，依從性差。

綜上所述，明膠海綿浸泡中藥液耳浴治療真菌性外耳道炎，可明顯提高治愈率，無毒副作用，操作簡單，費用低，患者依從性高，值得在臨床推廣。