金 菲，練 純，吳春秀，陳 勇，劉 爽，葉天申

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院針推理療科·浙江 溫州 325000)

缺血性腦卒中是臨床中常見病癥，誘發(fā)因素較多，發(fā)病急，多發(fā)生于老年人，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率特點(diǎn)，威脅人類健康。據(jù)報(bào)道，約1/3～1/2的腦卒中患者伴偏癱和步態(tài)障礙，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能與生活質(zhì)量[1]。功能性電刺激(functional electrical stimulation，F(xiàn)ES)為缺血性腦卒中的治療方式之一，其有利于缺血性腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)能力改善[2]。隨著電子技術(shù)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，康復(fù)機(jī)器人也憑借其穩(wěn)定性、控制性等優(yōu)勢在康復(fù)訓(xùn)練中逐漸得到應(yīng)用，已有研究提示下肢智能康復(fù)訓(xùn)練效果優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練[3]。中醫(yī)針刺治療缺血性腦卒中，效果肯定，歷史悠久，可有效地改善患者的言語功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量[4]。本研究納入60例缺血性腦卒中偏癱患者，旨在探討中醫(yī)針刺聯(lián)合FES、下肢智能康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)效果，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 前瞻性選取2018年1月—2019年7月本院診治的缺血性腦卒中偏癱患者60例為研究對象，其中男39例，女21例；年齡47～73歲，平均(58.42±8.75)歲；病程9～56 d，平均(16.47±3.16)d；偏癱部位：左側(cè)27例，右側(cè)33例。按隨機(jī)數(shù)表法將60例患者分為觀察組、對照組，各30例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究征得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查有梗死病灶確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)：癥見半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、肢體軟弱、頭暈?zāi)垦?、氣短乏力、面色晦暗；舌質(zhì)紫暗，苔白膩或薄白，脈細(xì)澀。具備主癥3項(xiàng)+舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述腦卒中中西醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)單側(cè)病灶；3)首次發(fā)病，病程<2個(gè)月；47～73歲；4)生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚；5)存在偏癱步態(tài)；6)患者均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)患有精神疾病與或存在認(rèn)知、溝通障礙；2)嚴(yán)重肝腎功能不全；3)心肺功能障礙；4)骨關(guān)節(jié)疾??；5)合并惡性腫瘤；6)其他影響或限制康復(fù)活動(dòng)的并發(fā)癥；7)對本研究康復(fù)訓(xùn)練方式不耐受者；8)依從性差、中途退出者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組：(1)行FES康復(fù)治療：神經(jīng)肌肉刺激器(產(chǎn)品型號(hào): En-Stim 4，產(chǎn)地：荷蘭Enraf)患者取坐位，選擇訓(xùn)練模式，電極分別置于腓總神經(jīng)深層分支點(diǎn)與淺層分支點(diǎn)，交替刺激各運(yùn)動(dòng)點(diǎn)的肌肉(偏癱側(cè)的腘繩肌、腓腸肌、股四頭肌、脛前肌)；刺激參數(shù)：頻率1～100 Hz，刺激時(shí)間10～20 s，間歇時(shí)間3～5 s，正相矩形波，刺激強(qiáng)度0～150 mA(可調(diào)節(jié))，脈寬50～500 μs；在患者可耐受程度下，以肌肉明顯收縮的最小強(qiáng)度為宜；在患者無不適感前提下，可適當(dāng)增加刺激強(qiáng)度。治療40 min/次，1次/ 天，6次/周。(2)下肢智能康復(fù)訓(xùn)練：采用MOTOmed下肢智能康復(fù)訓(xùn)練器(德國RECK公司)，具備減重、智能反饋、虛擬訓(xùn)練模擬系統(tǒng)，均可調(diào)節(jié)。訓(xùn)練前，將機(jī)器人綁于患側(cè)下肢，固定綁帶，打開電源預(yù)熱1 min，進(jìn)入訓(xùn)練狀態(tài)；根據(jù)患者偏癱病情選擇站立角度(單腳踏步模式或雙腳踏步模式)，設(shè)置腿部活動(dòng)范圍(0°～25°)、步頻(1～80 步/min)、訓(xùn)練時(shí)間(1～60 min)。訓(xùn)練40 min/次，1次/天，6次/周。兩組患者均連續(xù)訓(xùn)練4周。上述訓(xùn)練均由專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)完成。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上行針刺治療。①取穴：患側(cè)主穴取百會(huì)、血海、氣海、肩髃、肩貞、手三里、足三里、三陰交、極泉、尺池、曲池、內(nèi)外關(guān)、合谷、陽陵泉、太溪等穴位。②方法：取患側(cè)以上穴位進(jìn)行施針，常規(guī)穴位局部消毒后，采用一次性華佗牌不銹鋼針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠，規(guī)格：0.25 mm×40 mm)進(jìn)行針刺治療，方向斜刺，深度20～30 mm，留針30 min。③療程：1次/天，患者均連續(xù)治療4周。

2.2 觀察指標(biāo) 1)踝關(guān)節(jié)功能：用美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopedic foot ankle society，AOFAS)[7]踝-足關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估支撐情況、異常步態(tài)、疼痛等，共100 分，得分越高示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。2)平衡能力：采用Berg平衡量表(berg balance scale，BBS)[8]評估，14個(gè)項(xiàng)目(獨(dú)立坐位、單腿站立、轉(zhuǎn)圈等)，共56分，得分越高示平衡能力越好。3)下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer量表(fugl meyer assessment，F(xiàn)MA)[9]評估，共34分，得分越高示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。4)步行能力：采用功能性步行分級(jí)(functional ambulation category，F(xiàn)AC)[10]評定，0～5級(jí)，評級(jí)越高示步行能力越強(qiáng)。上述指標(biāo)均于治療前、治療4 周后檢測。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療各時(shí)間段踝關(guān)節(jié)功能比較 見表2。

表2 兩組患者治療各時(shí)間段踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評分比較分)

3.2 兩組患者治療各時(shí)間段平衡能力比較 見表3。

表3 兩組患者治療各時(shí)間段BBS評分比較分)

3.3 兩組患者治療各時(shí)間段FMA評分比較 見表4。

表4 兩組患者治療各時(shí)間段FMA評分比較分)

3.4 兩組患者治療各時(shí)間段步行能力比較 見表5。

表5 兩組患者治療各時(shí)間段FAC功能性步行能力分級(jí)比較[例(%)]

4 討論

FES及下肢智能康復(fù)訓(xùn)練均為缺血性腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練方式，其中FES屬神經(jīng)肌肉電刺激范疇，其通過一定強(qiáng)度的低頻電流，根據(jù)預(yù)編程序刺激喪失功能的肢體或器官；并通過模擬正常運(yùn)動(dòng)、誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)等產(chǎn)生的即時(shí)效應(yīng)糾正/代替肢體或器官的功能，并同時(shí)調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)元興奮性，提高可塑性，從而達(dá)到康復(fù)治療的目的。目前認(rèn)為，F(xiàn)ES應(yīng)用于缺血性卒中偏癱患者可提高肌肉耐力、收縮力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Eraifej等[11]系統(tǒng)評價(jià)FES效果表示，F(xiàn)ES能夠改善缺血性卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活活動(dòng)能力。另有研究表明，F(xiàn)ES康復(fù)治療后患者下肢功能、10 m最大步行速度、起立-行走測試均優(yōu)于對照組[12]。由于FES可輔助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，刺激神經(jīng)肌肉活動(dòng)，將正確的肌肉收縮與運(yùn)動(dòng)感覺傳至大腦，故有利于激活神經(jīng)通路，促進(jìn)大腦對接近正常步行模式的接收，該機(jī)制與電刺激經(jīng)外周神經(jīng)通路傳至中樞進(jìn)而改變突觸可塑性有關(guān)。另一方面，F(xiàn)ES可針對性刺激關(guān)鍵肌，增強(qiáng)肌力，優(yōu)化拮抗肌與主動(dòng)肌的平衡性，維持多關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)活動(dòng)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)模式正確化，并通過反復(fù)運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)神經(jīng)反射活動(dòng)，增強(qiáng)大腦可塑性，進(jìn)而利于偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的改善。且資料顯示，F(xiàn)ES可上調(diào)缺血性腦卒中患者微管相關(guān)蛋白-2的表達(dá)，促神經(jīng)原分化、樹突重建，提高腦功能可塑性，最終促使運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[13]。下肢智能康復(fù)訓(xùn)練為臨床新興的訓(xùn)練系統(tǒng)，其在減重狀態(tài)可減輕下肢肌群收縮負(fù)荷，刺激肌肉肌腱本體感覺恢復(fù)，有效改善步行能力，進(jìn)而優(yōu)化主動(dòng)肌-拮抗肌收縮的協(xié)同效應(yīng)，提升下肢運(yùn)動(dòng)能力。多功能腳踏板可調(diào)整踝關(guān)節(jié)角度，糾正步態(tài)，改善生物負(fù)載，恢復(fù)足部本體感覺，利于踝功能及平衡能力改善[14-16]。

在中醫(yī)學(xué)中，缺血性腦卒中歸屬于“中風(fēng)”“偏枯”范疇，其病因主要與氣血內(nèi)虛、瘀血內(nèi)阻致臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆行、直沖犯腦等有關(guān)。且卒中發(fā)生后，氣虛血瘀加重，易致筋骨失養(yǎng)，則引發(fā)肢體偏麻、疼痛等癥狀。故對于缺血性腦卒中的治療應(yīng)以活血化瘀、行氣疏絡(luò)等為主。針刺有助于改善局部血液循環(huán)，疏經(jīng)通絡(luò)，使肢體經(jīng)脈通暢，緩解痙攣及臨床癥狀。選穴足三里、三陰交可起到益氣血、健脾胃、補(bǔ)益肝腎功效；肩貞、曲池、肩髃、手三里起到疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)的作用；極泉、尺池、外關(guān)、肩頸、合谷諸穴可祛瘀止痛、舒筋活絡(luò)的作用，對于偏癱，手臂麻痛者有效；針刺百會(huì)、血海和氣海，可對大腦血液循環(huán)、認(rèn)知功能起到很好的療效，針刺以上穴位可以改善動(dòng)脈血管的彈性和血液黏稠、凝聚的狀態(tài)，使機(jī)體動(dòng)脈的緊張程度得到松弛，已達(dá)到改善四肢、腦部血液循環(huán)的目的，增強(qiáng)卒中周圍腦組織的營養(yǎng)，促進(jìn)腦功能的重建[17]。

本文結(jié)果顯示：針刺聯(lián)合FES及下肢智能康復(fù)訓(xùn)練可明顯提高缺血性腦卒中偏癱患者的踝關(guān)節(jié)功能、平衡能力，提高步行能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。本研究不足為樣本量受限，可能影響結(jié)果普遍性，故還有待進(jìn)一步實(shí)施大樣本研究驗(yàn)證。