張連芝，周秀娟

(浙江省麗水市第二人民醫(yī)院康復(fù)科·浙江 麗水 323000)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，屬不可逆型風(fēng)濕病[1]。該病起病隱匿，早期臨床癥狀不明顯，隨著病情的加重出現(xiàn)炎性腰痛、外周關(guān)節(jié)炎等，病變部位以脊柱為主，累及骶髂關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)，引起脊柱強(qiáng)直和纖維化，甚至導(dǎo)致心、肺、眼等臟器病變。由于發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，目前臨床治療難度較大[2]。西醫(yī)治療主要以藥物干預(yù)為主，常用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合抗風(fēng)濕類(lèi)藥物控制炎癥，減輕及緩解癥狀，但會(huì)發(fā)生單一或疊加的不良反應(yīng)，如消化道反應(yīng)、肝腎功能損害、骨髓抑制等，影響或加重患者病情[3]。中醫(yī)治療以整體理念為指導(dǎo)，辨證施治，內(nèi)外兼治，方法多樣，今年來(lái)取得了較大進(jìn)展[4]。本研究旨在觀(guān)察中藥內(nèi)服和外敷合治強(qiáng)直性脊柱炎的療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取觀(guān)察對(duì)象80例，均來(lái)源于本院2018年6月—2020年12月收治的強(qiáng)直性脊柱炎患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組患者40例，其中男性24例，女性16例；平均年齡(37.87±2.21)歲；平均病程(2.44±1.98)年。觀(guān)察組患者40例，其中男性22例，女性18例；平均年齡(37.66±2.20)歲；平均病程(2.46±1.96)年。2 組患者基線(xiàn)資料分布均衡(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷分別參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]辨證為腎陽(yáng)虧虛證，西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制訂的《強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述強(qiáng)直性脊柱炎診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡25～50歲；3)患者和家屬知情，并簽署知情同意書(shū)；4)本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述AS診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；2)伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者；3)有肺結(jié)核等傳染病者；4)有嚴(yán)重外傷者；5)伴其他風(fēng)濕性疾病者；6)脊柱關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或合并股骨頭缺血性壞死者；7)有嚴(yán)重精神障礙者； 8)對(duì)所用藥物有過(guò)敏史者；9)妊娠或哺乳期婦女。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)西藥物治療，患者入組第2 天，吲哚美辛(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44020701,規(guī)格：25 mg/片)早晚飯后30 min口服，每次2片；第3 天改為3次/天，1片/次，飯后30 min 服用，維持藥量，并加服白芍總苷膠囊(寧波立華制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055058，規(guī)格：300 mg/粒)，2粒/次，3次/天，服藥期間注意觀(guān)察患者服藥后狀況，若出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)等，可酌情調(diào)整藥量或停藥觀(guān)察。同時(shí)采用本院自制藥餅(羌活、川芎、當(dāng)歸、蘇木各20 g研磨粉，加陳醋攪拌均勻，制成藥餅)，用保鮮膜敷貼于患者命門(mén)、中樞、腰陽(yáng)關(guān)穴上；連續(xù)治療30 d。觀(guān)察組在上述治療基礎(chǔ)上加中藥自擬補(bǔ)腎溫陽(yáng)通督湯內(nèi)服，方藥組成：仙靈脾15 g、鹿角膠10 g、菟絲子15 g、桑寄生15 g、桂枝10 g、葛根30 g、制附子(先煎)10 g、狗脊15 g、續(xù)斷10 g、川牛膝10 g、獨(dú)活10 g、威靈仙15 g、伸筋草15 g、豨薟草15 g、雞血藤20 g、炙甘草5 g，并隨證加減，加水煎2 遍，取汁濃縮至200 mL，分早晚溫服。2 組均連續(xù)治療30 d。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定參照文獻(xiàn)[6]強(qiáng)直性脊柱炎療效標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 觀(guān)察指標(biāo) 1)中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]方法對(duì)主癥(腰痛、脊背疼痛、腰脊活動(dòng)受限、晨僵、局部冷痛、畏寒喜暖、手足不溫)和次癥(面色無(wú)華、腰膝酸軟、男子陽(yáng)痿、遺精)進(jìn)行癥狀分級(jí)量化評(píng)分，主癥分別計(jì)0～6 分，次癥分別計(jì)0～3 分。2)脊柱活動(dòng)度：Schober實(shí)驗(yàn)，囑患者直立，兩腿并攏，測(cè)量?jī)慎暮笊霞闹悬c(diǎn)記為A點(diǎn)，向上10 cm 記為B點(diǎn)，然后患者雙膝伸直，最大程度地向下彎腰，在此體位再次測(cè)量A、B兩點(diǎn)間距離，若增加小于4 cm為異常。3)胸廓活動(dòng)度、指地距：用專(zhuān)業(yè)標(biāo)尺測(cè)量。4)晨僵時(shí)間：早晨醒來(lái)開(kāi)始計(jì)算晨僵持續(xù)時(shí)間。5)疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。6)Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)(BASDAI)：讓患者回答過(guò)去1周內(nèi)的疲乏程度、中軸及外周關(guān)節(jié)疼痛腫脹程度、肌腱端因觸痛或壓迫所致整體不適程度、起床時(shí)腰背僵硬及持續(xù)時(shí)間等A～F6個(gè)問(wèn)題，總分為各項(xiàng)的平均得分，因E和F問(wèn)題均為晨僵，故先將此2題得分之和除2，再與前4題結(jié)合得出平均分，計(jì)算公式為0.2×[A+B+C+D+(E+F)/2]，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明病情越活動(dòng)，一般>4分為病情活動(dòng)[7]。7)強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)：共10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)0～10分，滿(mǎn)分為100分，分值越高功能越差[7-8]。8)紅細(xì)胞沉降率(ESR)：用LBY-XC40B型號(hào)的全自動(dòng)紅細(xì)胞沉降率測(cè)定儀檢測(cè)。9)C反應(yīng)蛋白(CRP)：用IMMAGE 800特定蛋白分析儀檢測(cè)，由美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特提供。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SSPS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中處理，顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組AS患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者療效比較(例)

3.2 2 組AS患者治療前后證候積分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后證候積分比較分)

3.3 2 組AS患者治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表3～表4。

表3 2 組患者治療前后Schober實(shí)驗(yàn)、指地距胸廓活動(dòng)度比較

表4 2 組患者治療前后晨僵時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分和BASDAIBASFI評(píng)分比較

3.4 2 組AS患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表5。

表5 2 組患者治療前后ESR、CRP比較

4 討論

S強(qiáng)直性脊柱炎主要是由遺傳、感染和自身免疫因素相互作用引起的一種自身免疫性疾病，臨床主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)、早治療[9]。西醫(yī)臨床主要采用對(duì)癥治療，常用非甾體抗炎藥聯(lián)合抗風(fēng)濕類(lèi)藥治療，但綜合效果欠佳，且長(zhǎng)期用藥會(huì)副作用明顯，患者依從性降低；而聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥治病求本的優(yōu)勢(shì)，延緩或阻止病情發(fā)展，改善預(yù)后，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎可歸屬“痹證”“腰痛”“大僂”等范疇。腎虛陽(yáng)衰，肝腎不足，督脈失于溫養(yǎng)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，凝滯骨節(jié)，骨損筋攣，致腰脊僵痛變形，乃生大僂，腎虛督寒為主要病機(jī)，治療宜補(bǔ)腎強(qiáng)督、強(qiáng)壯筋骨、舒筋通絡(luò)、除痹止痛。本研究采用內(nèi)外兼治的方法治之。內(nèi)服方補(bǔ)腎溫陽(yáng)通督湯中仙靈脾補(bǔ)腎壯陽(yáng)，強(qiáng)健筋骨，祛風(fēng)除濕，用于風(fēng)濕痹痛、拘攣、筋骨痿軟；鹿角膠補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，強(qiáng)筋骨；菟絲子補(bǔ)腎益精，祛腰膝冷痛；桑寄生補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血脈，祛風(fēng)濕，止痹痛；桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)，溫通經(jīng)脈；附子溫腎助陽(yáng)益火，祛寒止痛；葛根鼓舞陽(yáng)氣，開(kāi)腠解肌，治項(xiàng)背強(qiáng)痛；狗脊、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯腰膝，通利血脈；川牛膝活血化瘀，補(bǔ)腎強(qiáng)筋，通利關(guān)節(jié)，治腰膝骨節(jié)疼痛、拘攣屈伸不利、寒濕痿痹；獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)濕，蠲痹痛，通絡(luò)利節(jié)；伸筋草、豨薟草除濕祛風(fēng)，舒筋活絡(luò)，主治筋急拘攣、骨節(jié)疼痛、風(fēng)寒濕痹；雞血藤補(bǔ)血活血，柔筋活絡(luò)；炙甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥相合腎虛得補(bǔ)，督脈充盈，溫通暢達(dá)，筋骨得以榮養(yǎng)，絡(luò)活筋舒，痹痛自除。并聯(lián)合中藥局部外敷治療，強(qiáng)化效果。外敷藥餅中羌活散寒祛風(fēng)、除濕止痛，是治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的常用藥；川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛，用于風(fēng)濕、寒凝、氣滯、血瘀所致的各種痛證；蘇木祛瘀活血，消腫止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，通經(jīng)活絡(luò)。所敷穴位命門(mén)、中樞、腰陽(yáng)關(guān)均為督脈穴位，可溫通督陽(yáng)，強(qiáng)督壯脊，主治腰脊強(qiáng)痛、下肢痿痹。本法謹(jǐn)守病機(jī)，將內(nèi)治與外治、整體與局部、藥物與穴位治療有機(jī)結(jié)合，共收補(bǔ)腎溫督，強(qiáng)筋壯骨，通痹止痛之功。

本文結(jié)果顯示，2 組患者治療后與治療前比較，中醫(yī)腎陽(yáng)虧虛證候積分、強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)和功能指數(shù)評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，觀(guān)察組較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)；治療后2 組患者Schober實(shí)驗(yàn)、胸廓活動(dòng)度度、指地距、晨僵時(shí)間等臨床指標(biāo)與治療前相比均有明顯改善(P<0.05)，觀(guān)察組較對(duì)照組顯著改善(P<0.05)；2 組患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ESR、CRP水平均較治療前降低(P<0.05)，觀(guān)察組比對(duì)照組降低幅度更大(P<0.05)；觀(guān)察組較對(duì)照組總有效率明顯提高，療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示中醫(yī)藥內(nèi)外合治強(qiáng)直性脊柱炎可有效改善患者晨僵、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，穩(wěn)定病情，提高脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，抑制炎癥反應(yīng)，療效顯著，可行性強(qiáng)。值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。