田 民，李國(guó)慶

(山東省青州市中醫(yī)院·山東 青州 262500)

腰椎間盤突出癥是誘發(fā)中老年人腰腿痛的常見(jiàn)病因。伴隨我國(guó)城市化的推進(jìn)，人們生活工作方式、節(jié)奏的不斷變化，該病發(fā)病率明顯增高且發(fā)病呈低齡化趨勢(shì)，以腰腿痛為主訴就診患者最終診斷為腰椎間盤突出癥者達(dá)36%[1]。該病中西醫(yī)治療方法豐富多樣，非手術(shù)治療是最常用的方法，其有效率高，但患者生活質(zhì)量差、易復(fù)發(fā)；髓核摘除術(shù)可快速最大程度地改善癥狀，也存在創(chuàng)傷大、不能提高患者重返工作崗位比例的弊端[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy,PELD)具有與開(kāi)放手術(shù)相似的療效，且創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，故迅速在臨床普及[3]。然而，狹小的操作窗易導(dǎo)致脫出物殘留，神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥，并加重椎管內(nèi)炎癥[4]，故PELD術(shù)后患者仍應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的后續(xù)治療。鑒于此，本研究對(duì)PELD術(shù)后患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予中藥桃核承氣湯加減治療，觀察臨床效果及血清炎性因子水平的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2019年2月—2020年11月收治的PELD術(shù)后患者84例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組中男25例，女17例；年齡18～63歲，平均(38.52±4.21)歲；病程12～61個(gè)月，平均(25.68±5.69)月；體質(zhì)指數(shù)(BMI)22.33～27.01 kg/m2，平均(24.12±2.39)kg/m2；以坐姿為主要工作姿勢(shì)者28例；手術(shù)間隙：L4～531例，L5～S19例，L4～5合L5～S12例。觀察組中男22例，女20例；年齡19～65歲，平均(38.28±4.45)歲；病程6～49 個(gè)月，平均(27.12±7.56) 月；BMI 22.12～27.51 kg/m2，平均(23.89±2.42)kg/m2；以坐姿為主要工作姿勢(shì)者29例；手術(shù)間隙：L4～529例，L5～S18例，L4～5合L5～S15例。兩組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)年齡18～65歲；3)PELD術(shù)前未經(jīng)椎管內(nèi)侵襲性檢查，激光消融術(shù)及射頻消融髓核成形術(shù)等微創(chuàng)治療者；4)患者知曉研究?jī)?nèi)容并自愿參加，本項(xiàng)目通過(guò)了醫(yī)院理論委員會(huì)的審核(倫審2019-02-02)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管，以及改開(kāi)放手術(shù)者；2)術(shù)后椎管內(nèi)感染者；3)椎體滑脫≥Ⅱ 度，黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生致髓核摘除后仍椎管、側(cè)隱窩狹窄者；4)對(duì)采用方劑中所含藥物成分過(guò)敏者；5)認(rèn)知障礙不能配合完成整個(gè)治療過(guò)程者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者術(shù)后應(yīng)用脫水劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，術(shù)后第1天即可在腰圍帶保護(hù)下下床行走，并行直腿抬高、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝背伸等訓(xùn)練，術(shù)后第7天開(kāi)始采用瑞士球進(jìn)行腰背肌訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：1)仰臥雙橋式，患者仰臥，雙肩著地，雙腳跟置瑞士球上，身體保持呈一直線，保持30 s；2)仰臥單橋式，患者仰臥，身體呈仰臥雙橋支撐后抬起一側(cè)下肢，與身體呈30 °，保持30 s后另一側(cè)下肢完成相同動(dòng)作；3)俯臥雙橋式，患者俯臥，雙上肢伸直手掌著地，雙腳背置瑞士球上，身體保持呈一直線，保持30 s；4)俯臥單橋式，患者俯臥，身體呈俯臥雙橋支撐后背伸一側(cè)下肢，與身體呈15 °，保持30 s后另一側(cè)下肢完成相同動(dòng)作。以上動(dòng)作10次/組，1組/天。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上自術(shù)后第1天開(kāi)始口服桃核承氣湯加減，藥物組成：桃仁12 g、大黃12 g、桂枝9 g、牛膝15 g、當(dāng)歸15 g、茯苓30 g、甘草6 g，水煎取汁200 mL，分2次早晚餐后溫服，日1劑。兩組皆治療10 d。

2.2 觀察指標(biāo) 1)疼痛程度評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，具體選用中華醫(yī)學(xué)會(huì)定制的VAS尺，尺上標(biāo)有0～10的刻度，表示無(wú)痛～無(wú)法忍受的劇痛，尺上配有游標(biāo)，患者根據(jù)自身感受將游標(biāo)移至對(duì)應(yīng)位置并計(jì)分[6]。2)腰椎功能評(píng)估：采用腰椎疾患評(píng)分表(JOA)[7]，分值0～29 分，涵蓋癥狀、體征、生活能力及膀胱功能等維度，分值越高表示腰椎功能恢復(fù)越好。3)血清炎性因子檢測(cè)：采用武漢博士德生物有限公司試劑盒以ELISA法檢測(cè)患者血清CRP、IL-1β、IL-6水平。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者術(shù)后1、10 d疼痛VAS評(píng)分和腰椎JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后1、10 d疼痛VAS評(píng)分和腰椎JOA評(píng)分比較分)

3.2 兩組患者術(shù)后1、10 d血清CRP、IL-1β、IL-6水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、10 d血清CRP、IL-1βIL-6水平比較

4 討論

脫出髓核對(duì)神經(jīng)根的卡壓以及由此引起的化學(xué)、免疫反應(yīng)和微循環(huán)障礙是腰椎間盤突出癥的主要病理機(jī)制[5]。PELD手術(shù)經(jīng)Kambin安全三角進(jìn)入椎管，采用特制微創(chuàng)手術(shù)器械解除脫出髓核對(duì)神經(jīng)根的卡壓。在具有相對(duì)安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，非直視下操作也增大了損傷神經(jīng)根、硬膜囊、血管以及手術(shù)摘除物殘留等弊端，短期內(nèi)必然加重神經(jīng)根無(wú)菌炎癥等機(jī)體反應(yīng)，影響患者術(shù)后功能的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致二次手術(shù)[8]。血清炎性因子水平的變化是人體炎癥應(yīng)激的表現(xiàn)，也是腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期療效的重要參考指標(biāo)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，血清炎性因子與腰椎間盤突出癥疼痛、功能障礙程度相關(guān)，并且與手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性[10-11]。因此，PELD術(shù)后應(yīng)積極采取措施抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)、降低血清炎性因子水平，從而減輕患者疼痛，降低病殘程度。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，督脈“貫脊屬腎，夾腎抵腰中”，為“陽(yáng)脈之督綱”。腰椎間盤突出癥病位在督脈，PELD術(shù)前患者就存在督脈損傷，陽(yáng)氣不振的病理變化[12-13]。PELD手術(shù)解除邪(脫出髓核)阻督脈的同時(shí)，也導(dǎo)致脈絡(luò)受損，血溢脈外，郁久則化熱。急則治其標(biāo)，治宜逐瘀瀉熱。本研究PELD術(shù)后患者采用桃核承氣湯加減口服，方中桃仁破瘀散血，大黃逐瘀瀉熱，二者瘀熱并消，合為君藥；桂枝振奮陽(yáng)氣，通利血脈，既助桃仁破瘀散血，又防大黃寒涼凝血，為臣藥；牛膝、當(dāng)歸活血養(yǎng)血，化瘀而不傷正，茯苓滲濕利水消腫，甘草緩諸藥之峻烈，合為佐使藥。諸藥合用，下瘀瀉熱，逐邪而不傷正。研究證實(shí)，桃核承氣湯具有降低血清炎性因子水平，清除氧自由基、抗脂質(zhì)過(guò)氧化，改善血液循環(huán)等多重作用[14-16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者疼痛VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分均較治療前改善(P<0.01)，觀察組改善程度大于對(duì)照組(P<0.01)；兩組患者血清CRP、IL-1β、IL-6水平均較治療前降低(P<0.01)，觀察組降低程度明顯于對(duì)照組(P<0.01)。提示，PELD術(shù)后患者口服桃核承氣湯加減不僅能減輕疼痛，改善腰椎功能，還可降低血清炎性因子水平。

綜上所述，PELD術(shù)后患者口服桃核承氣湯加減可進(jìn)一步完善腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療體系，能減輕疼痛，改善腰椎功能，并降低血清炎性因子水平，為術(shù)后通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練等降低病殘率創(chuàng)造條件。