楊 路，曾凡興，汪文林

(浙江康復(fù)醫(yī)院 1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2.中醫(yī)骨科；3.康復(fù)治療科，浙江 杭州 310016)

近年來，隨著我國交通運輸業(yè)的蓬勃發(fā)展以及人口老齡化的日益加深，膝關(guān)節(jié)骨折的患病率呈逐年上升趨勢。膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，極易受到損傷，導(dǎo)致其下肢功能障礙。膝關(guān)節(jié)骨折主要是由于患者膝關(guān)節(jié)骨骼部位受到直接或間接暴力所致，同時可伴有軟組織不同程度損傷，目前臨床治療以手術(shù)為主。膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后需長期進行膝關(guān)節(jié)制動，不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，易引起膝關(guān)節(jié)僵直、下肢深靜脈血栓等。本研究回顧性分析行切開復(fù)位內(nèi)固定治療的膝關(guān)節(jié)骨折患者資料，分析影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素，以期為臨床預(yù)防患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2018年8月—2019年7月浙江康復(fù)醫(yī)院收治的107例膝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料。其中男58例，女49例；年齡20～65歲，平均(43.68±9.15)歲；損傷原因：車禍傷68例，壓砸傷16例，高空墜落傷23例。納入標(biāo)準：經(jīng)臨床檢查及影像學(xué)檢查確診為單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨折(包括脛骨平臺骨折、髕骨骨折、股骨髁骨折)的患者；均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。排除標(biāo)準：合并膝關(guān)節(jié)周圍骨病的患者；嚴重心、肺、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者；骨質(zhì)疏松的患者；臨床資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者知情同意。脛骨平臺骨折采用Schatzker分型，髕骨骨折分A-H型，股骨髁骨折采用Muller分型。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集107例膝關(guān)節(jié)骨折患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病、骨折類型、受傷至手術(shù)時間、復(fù)位質(zhì)量、功能鍛煉開始時間、連續(xù)被動活動(continuous passive motion，CPM)功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥等資料。

1.3 隨訪 術(shù)后隨訪1年，采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)評估患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好，HSS評分≥66分為恢復(fù)理想。

2 結(jié)果

2.1 影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析 術(shù)后1年，HSS評分≥66分的患者87例。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想組與不理想組的性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、骨折類型、骨折部位、受傷至手術(shù)時間、功能鍛煉開始時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，兩組年齡、糖尿病、復(fù)位質(zhì)量、CPM功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素分析 將上述單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量納入Logistic回歸分析模型，以膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(恢復(fù)理想=0，恢復(fù)不理想=1)為因變量，分析結(jié)果表明，年齡大、糖尿病、非解剖復(fù)位和術(shù)后并發(fā)癥是影響膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素(<0.05)，CPM功能鍛煉是患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的保護因素(<0.05)。見表2。

表 1 影響膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析[n(%)]

表2 影響膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素分析

2.3 不同骨折分型對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響 結(jié)果顯示，同一骨折類型不同骨折分型患者之間的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表3。

表3 同一骨折類型不同骨折分型對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響(例)

3 討論

目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)骨折的方法主要為內(nèi)固定手術(shù)治療，并于術(shù)后進行系統(tǒng)性功能康復(fù)鍛煉以增強患者肌力，促進血液循環(huán)和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但是仍有部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)緩慢或效果不佳，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙，而喪失正常運動和勞動能力，嚴重影響患者的日常生活，給患者家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。本研究107例膝關(guān)節(jié)骨折患者中，有20例術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，故探究膝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素具有重要意義。

Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡大、糖尿病、非解剖復(fù)位和術(shù)后并發(fā)癥是影響膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的危險因素，CPM功能鍛煉是患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的保護因素。年齡相對大的膝關(guān)節(jié)骨折患者，機體免疫力和對創(chuàng)傷的抵抗力明顯低于年輕人，且常伴有骨質(zhì)疏松，因此術(shù)后傷口易感染，骨折常延遲愈合，不利于其膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，預(yù)后質(zhì)量往往不如青壯年。糖尿病患者由于體內(nèi)血糖水平較高，可影響或延遲患者骨折愈合；同時糖尿病患者的免疫力低，術(shù)后極易發(fā)生感染，導(dǎo)致預(yù)后不良。膝關(guān)節(jié)骨折后手術(shù)只達到非解剖復(fù)位，不僅會影響骨折愈合及關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，還會使關(guān)節(jié)表面軟骨細胞纖維化，導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或畸形。另外，復(fù)位質(zhì)量不佳還會增加患者膝關(guān)節(jié)疼痛，影響其康復(fù)功能訓(xùn)練。膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常見并發(fā)癥有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、下肢深靜脈血栓，關(guān)節(jié)僵硬等，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅會增加患者的痛苦，還會影響生活質(zhì)量和日常的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良。

Logistic回歸分析結(jié)果還顯示，CPM功能鍛煉是患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的保護因素。膝關(guān)節(jié)骨折患者由于長期膝關(guān)節(jié)制動，易引起肌肉、關(guān)節(jié)囊萎縮以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟組織粘連等問題。術(shù)后早期康復(fù)功能訓(xùn)練及負重訓(xùn)練可有效避免以上問題的出現(xiàn)，還可促進局部血液循環(huán)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)腫脹，加速骨折及周圍軟組織愈合。CPM可為患者提供漸進式無負荷的功能訓(xùn)練模式，增大患者關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)周圍組織微循環(huán)，促進關(guān)節(jié)內(nèi)液吸收，迅速消除關(guān)節(jié)腫脹，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連。但在進行CPM功能訓(xùn)練時，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，制定相應(yīng)訓(xùn)練計劃并有步驟地完成。

本研究中，受傷至手術(shù)的時間對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無顯著影響。多數(shù)學(xué)者認為閉合性骨折需在病情穩(wěn)定后方可實施手術(shù)治療，一般在患者受傷后7～14 d，而部分不穩(wěn)定骨折患者則需在術(shù)前給予牽引治療，以減輕癥狀，糾正畸形。因此受傷至手術(shù)的時間對膝關(guān)節(jié)功能的影響并非越早越好。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)同一骨折類型不同分型患者之間的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況有顯著差異，可見骨折損傷程度越嚴重術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況越差。

綜上所述，年齡、糖尿病、復(fù)位質(zhì)量、CPM功能訓(xùn)練及術(shù)后并發(fā)癥是膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要影響因素。因此，膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，需對患者進行針對干預(yù)以促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。對于年齡大、合并糖尿病的患者除積極治療基礎(chǔ)疾病外，術(shù)后盡早開展CPM功能訓(xùn)練。